護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn).ppt

護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn) 目錄 一 護(hù)理文書書寫的重要性二 護(hù)理文書書寫的基本原則三 護(hù)理文書書寫的基本要求 一 體溫單 二 醫(yī)囑單 三 護(hù)理記錄單 四 護(hù)理交班報告四 臨床常用各種記錄表 一 護(hù)理文書書寫的重要性 二 基本原則 客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時 完整 規(guī)范 三 護(hù)理文書書寫的基本要求 1 符合衛(wèi)生部新頒布的 病歷書寫基本規(guī)范 要求2 使用國家統(tǒng)一的計量單位及24小時時間制3 記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)尊重事實(shí) 客觀詳實(shí) 及時準(zhǔn)確 納入病案資料統(tǒng)一管理 4 版面應(yīng)整潔 字跡工整 語句通順 用詞準(zhǔn)確 內(nèi)容簡明扼要 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 不得使用省略語或習(xí)慣語 5 書寫過程中發(fā)現(xiàn)錯誤 應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上后繼續(xù)書寫 一頁不得多于三處 不得刮 粘 涂掩蓋原來的字跡 6 實(shí)習(xí)進(jìn)修護(hù)士書寫護(hù)理記錄 應(yīng)有上級執(zhí)業(yè)護(hù)士的審核并簽名 不得代簽名 民族護(hù)士可以不簽父姓 漢語譯名應(yīng)固定 常用名與身份證名相同 7 記錄內(nèi)容不能超越職權(quán)范圍 中間應(yīng)該銜接緊密 不留空格 空行 8 應(yīng)使用藍(lán)黑墨水書寫 不得遺失 涂改 偽造 隨病歷保存 9 護(hù)理程序應(yīng)貫穿于護(hù)理記錄中 應(yīng)搶救危重病人沒能及時記錄 應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 并注明搶救時間和補(bǔ)記時間 10 上級護(hù)士有審核修改下級護(hù)士書寫護(hù)理文書的責(zé)任 注明修改日期 修改人員用藍(lán)黑筆修改并簽全名 關(guān)鍵詞語不得該 一 體溫單 體溫單的書寫要求 1 眉欄 日期 入院 轉(zhuǎn)入 手術(shù) 分娩 外出 手術(shù)日 死亡等填寫清楚 無漏項(xiàng)2 體溫 脈搏 呼吸 大小便 出入量 血壓 體重 引流量等填寫清楚無漏項(xiàng) 護(hù)理數(shù)據(jù)真實(shí)無涂改3 高熱患者有降溫標(biāo)識或記錄 體溫不升有標(biāo)識 脈搏短絀按要求記錄 二 醫(yī)囑單 醫(yī)囑單的書寫要求 1 醫(yī)囑執(zhí)行時間符合要求 簽字規(guī)范 無執(zhí)證護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑有帶教老師簽名2 皮試結(jié)果填寫正確 要有雙時間 雙簽名3 臨時醫(yī)囑有效時間為24小時 臨時備用醫(yī)囑有效時間為12小時 三 護(hù)理記錄單 書寫要求 1 眉欄時間簽字符合要求 體溫 脈搏 呼吸 血壓等監(jiān)測指標(biāo)記錄及時 準(zhǔn)確 無修改 出入量遵醫(yī)囑記錄符合要求 班班有小結(jié) 24小時有總結(jié)2 手術(shù)后患者有交接 手術(shù)及麻復(fù)護(hù)理單有記錄3 護(hù)士應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成護(hù)理記錄 危重記錄的書寫要求 1 醫(yī)囑開出30分鐘內(nèi)建立危重記錄2 危重記錄格式正確 眉欄填寫完整 清楚3 危重病情記錄內(nèi)容客觀 按醫(yī)囑要求記錄 護(hù)理記錄體現(xiàn)專科特點(diǎn) 搶救記錄在6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 病情變化隨時記錄4 患者病情變化通知醫(yī)生有全名 時間記錄 進(jìn)修或?qū)嵙?xí)生記錄后 帶教老師簽全名 特殊用藥 特殊檢查 特殊操作有告知記錄 四 護(hù)理交班報告 書寫要求 1 日間 夜間報告均用藍(lán)黑水筆書寫2 填全眉欄各項(xiàng) 原有患者數(shù) 入院 轉(zhuǎn)院 出院 死亡 手術(shù) 分娩 重癥 現(xiàn)有數(shù) 報告人要簽全名3 順序?yàn)樗劳?出院 轉(zhuǎn)出 入院 轉(zhuǎn)入 本班重點(diǎn)護(hù)理患者 即手術(shù) 分娩 重癥 特殊檢查及需下一班完成的工作 四 臨床各種記錄報告表 1 住院患者入院須知10 跌倒墜床風(fēng)險評估表2 入院評估及護(hù)理記錄單11 患者跌倒墜床報告表3 住院患者健康教育記錄表12 護(hù)理安全 不良 事件報告單4 輸血安全護(hù)理記錄單13 護(hù)理投訴糾紛登記表5 手術(shù)病人交接記錄單14 護(hù)理投訴糾紛匯總記錄表6 預(yù)測壓瘡危險評估表15 患者管路滑脫報告表7 患者壓瘡報告表16 出院患者電話回訪記錄單8 患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出交接記錄單17 醫(yī)護(hù)溝通記錄表9 患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出交接記錄匯總表18 翻身記錄單 一級指控考核