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不良事件跌倒事件的原因分析圖 跌倒事件 病人因素家屬?zèng)]有看好患兒，在走廊玩耍、不慎跌倒環(huán)境因素護(hù)士的因素管理因素護(hù)士對(duì)病人重視不夠風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)落實(shí)不到位預(yù)防措施不完善安全知識(shí)欠缺預(yù)防措施落實(shí)不到位跌倒宣教未落實(shí)患兒年幼、走路不穩(wěn)、督導(dǎo)檢查不到位對(duì)病人掌握不到位、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差安全意識(shí)差、對(duì)患兒宣教不到位病房走廊地板不防滑 跌倒事件PDCA循環(huán)分析目標(biāo)P:計(jì)劃D:實(shí)施C:檢查A:處理給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為01.落實(shí)患者跌倒防范與報(bào)告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案的演練。2.加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心和提高護(hù)士安全防范意識(shí)。3.病人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估率100%。4.病人陪護(hù)跌倒預(yù)防知識(shí)知曉率100%。5、完善跌倒防范設(shè)施。1.護(hù)士長(zhǎng)利用常態(tài)化組織學(xué)習(xí)患者跌倒防范與報(bào)告制度、防范措施、意外跌倒應(yīng)急預(yù)案等。2、加強(qiáng)對(duì)科室護(hù)士的管理、監(jiān)督護(hù)士對(duì)病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確評(píng)分。3.入院時(shí)做好跌倒健康宣教。4.每天加強(qiáng)對(duì)患兒陪護(hù)跌倒的宣教。5.病房走廊應(yīng)用干拖把拖、年幼患兒應(yīng)穿合適的防滑鞋。1.每班護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控小組成員按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查科室護(hù)士對(duì)患者跌倒防范措施的落實(shí)情況。2.10月26日檢查1、3床病人跌倒的評(píng)分正確。3.10月27日提問(wèn)黃杉杉對(duì)病人跌倒防范措施掌握。4.10月26日查看走廊地板用干拖把拖。 科室組織跌倒事件的分析討論會(huì)，組織學(xué)習(xí)

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