廣東省放射診療許可現場審核表.doc

附件2廣東省放射診療許可現場審核表單位名稱 負責人 聯系人 電話 手機 一、機構基本條件審核項目審核要求審核記錄審核結論合格不合格1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（或設置醫(yī)療機構批準書）無執(zhí)業(yè)許可證，或未經核準登記的醫(yī)學影像科診療科目，則審核結論為不合格。許可證： 有 無登記科目：有 無2、質量控制與安全防護專（兼）職人員和制度各放射診療科室應建立以下基本制度：1、質量控制制度；2、崗位責任制3、操作規(guī)程4、安全防護管理制度。第3、4項缺1項則審核結論為不合格。專（兼）職人員：有 無制 度： 有 無缺 項：3、放射事件應急處理預案預案基本要素：1、定期自查和監(jiān)測制度；2、事件報告制度；3、應急組織及職責；4、應急控制措施；5、保障措施。第2、3、4項缺1項則審核結論為不合格。預 案： 有 無缺 項：4放射診療工作人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案檔案應包括：1、職業(yè)史、既往史和職業(yè)病危害接觸史；2、相應作業(yè)場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測結果；3、職業(yè)健康檢查結果及處理情況；4、職業(yè)病診療等健康資料。第2、3項缺1項則審核結論為不合格。檔 案： 有 無缺 項：5、放射診療工作人員個人劑量檔案縣級以上醫(yī)療機構未建立個人劑量檔案則審核結論為不合格?？h級以下醫(yī)療機構暫不作為一票否決項。檔 案： 有 無審核綜合結論一票否決項中有一項不合格，則綜合結論不合格。注：1、審核結論欄內填寫“合格”或“不合格”。 2、未作說明的，均為一票否決項。陪同檢查人： 審核人員： 檢查日期： 年 月 日二、放射治療專有條件審核項目審核要求審核記錄審核結論合格不合格 設備治療設備至少有1臺遠距離放射治療裝置，無相應設備則審核結論為不合格。名稱及型號：模擬定位機無模擬定位機或閑置則審核結論為不合格。有 在用 閑置 無治療計劃系統無治療計劃系統或閑置則審核結論為不合格。有 在用 閑置 無治療設備性能檢測報告無驗收或定期（申請前半年內）狀態(tài)檢測報告，或檢測不合格則審核結論為不合格。國家無標準的暫不作為一票否決項。合格 不合格 無檢測機構：報告編號：安全防護多重安全聯鎖系統無或無效則審核結論為不合格。有 有效 無效 無劑量監(jiān)測系統無或無效則審核結論為不合格。有 有效 無效 無影像監(jiān)控裝置無或無效則審核結論為不合格。有 有效 無效 無對講裝置無則審核結論為不合格。有 有效 無效 無固定式劑量監(jiān)測報警裝置無或無效則審核結論為不合格。有 有效 無效 無放療劑量儀無則審核結論為不合格，未按規(guī)定周期檢定時應要求限期檢定。有 檢定 未檢 無劑量掃描裝置無或無效則審核結論為不合格。有 有效 無效 無個人劑量報警儀無則審核結論為不合格。有 檢定 未檢 無場所放射診療場所的入口未設置電離輻射警告標志則審核結論為不合格。有 無控制區(qū)的進出口未設置電離輻射警告標志和工作指示燈則審核結論為不合格。有 無場所防護檢測無驗收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測報告，或檢測不合格則審核結論為不合格。合格 不合格 無檢測機構：報告編號：人員人員資格（1）中級以上專業(yè)技術職務任職資格的放射腫瘤醫(yī)師；（2）病理學、醫(yī)學影像學專業(yè)技術人員；（3）大學本科以上學歷或中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)學物理人員；（4）放射治療技師和維修人員。缺其中任何一項則審核結論為不合格。（1）放射腫瘤醫(yī)師：有無（2）專業(yè)技術人員：有無（3）醫(yī)學物理人員：有無（4）技師和維修人員：有無個人劑量計2人以上未佩戴個人劑量計，則審核結論為不合格。應佩戴人數： 未佩戴人數：培訓證明查2年內放射防護知識及法規(guī)培訓證明文件， 2人以上未參加培訓則審核結論為不合格。應參加培訓人數： 未參加培訓人數：建設項目放射診療管理規(guī)定實施（2006年3月1日）后的新建、改建、擴建項目，無建設項目竣工驗收認可書則審核結論為不合格。批準機關及文號：審核綜合結論一票否決項中有一項不合格，則綜合結論不合格。注：1、審核結論欄內填寫“合格”或“不合格”。 2、未作說明的，均為一票否決項。3、對多臺設備多個場所進行審核時，可將本表制作多份，“人員”、“模擬定位機”、“治療計劃系統”、“放療劑量儀”、“劑量掃描裝置”、“個人劑量報警儀”可共用。有1臺及以上設備合格，可對合格設備發(fā)放放射診療許可證。陪同檢查人： 審核人員： 檢查日期： 年 月 日三、核醫(yī)學專有條件審核項目審核要求審核記錄審核結論合格不合格設備具有與工作內容相適應的設備工作內容是指：PET影像診斷；SPECT影像診斷；相機影像診斷；骨密度測量；籽粒插植治療；放射性藥物治療和其它核醫(yī)學診療。工作內容及設備型號：設備性能檢測報告無驗收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測報告，或檢測不合格則審核結論為不合格。國家無標準的暫不作為一票否決項。合格 不合格 無檢測機構：報告編號：安全防護專門的同位素分裝場所開放型同位素工作無專門場所或未設置通風櫥則審核結論為不合格。專門場所： 有 無通 風 櫥： 有 無專門的同位素注射場所須進行同位素注射工作而無專門場所或無收集放射性廢物的容器則審核結論為不合格。專門場所： 有 無容 器： 有 無專門的同位素貯存場所無專門場所或無專門的貯存容器或無登記記錄則審核結論為不合格。專門場所： 有 無容 器： 有 無登記記錄： 有 無放射性廢物屏蔽設備和存放場所產生放射性廢物而無專門場所或無收集放射性廢物的容器或無屏蔽設備則審核結論為不合格；乙級場所和有放射性藥物治療任務的單位未設置污水池則審核結論為不合格。專門場所： 有 無容 器： 有 無屏蔽設備： 有 無污 水 池： 有 無安全防護活度計開放型同位素工作無活度計則審核結論為不合格，未按規(guī)定周期檢定時應要求限期檢定。有 檢定 未檢 無放射性表面污染監(jiān)測儀開放型同位素工作無監(jiān)測儀則審核結論為不合格，未按規(guī)定周期檢定時應要求限期檢定。有 檢定 未檢 無場所裝有同位素和放射性廢物的設備、容器未設置電離輻射警告標志則審核結論為不合格。有 無同位素和放射性廢物貯存場所未設置電離輻射警告標志和無必要的文字說明則審核結論為不合格。警告標志： 有 無文字說明： 有 無放射診療場所的入口未設置電離輻射警告標志則審核結論為不合格。有 無控制區(qū)的進出口未設置電離輻射警告標志和工作指示燈則審核結論為不合格。警告標志： 有 無工作指示燈：有 無防護檢測無驗收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測報告，或檢測不合格則審核結論為不合格。合格 不合格 無檢測機構：報告編號：人員人員人員資格（1）中級以上專業(yè)技術職務任職資格的核醫(yī)學醫(yī)師；（2）病理學、醫(yī)學影像學專業(yè)技術人員；（3）大學本科以上學歷或中級以上專業(yè)技術職務任職資格的技術人員或核醫(yī)學技師。缺其中任何一項則審核結論為不合格。（1）核醫(yī)學醫(yī)師：有無（2）專業(yè)技術人員：有無（3）技術人員或核醫(yī)學技師：有無個人劑量計2人以上未佩戴個人劑量計，則審核結論為不合格。應佩戴人數： 未佩戴人數：培訓證明查2年內放射防護知識及法規(guī)培訓證明文件， 2人以上未參加培訓則審核結論為不合格。應參加培訓人數： 未參加培訓人數：建設項目放射診療管理規(guī)定實施（2006年3月1日）后的新建、改建、擴建項目，無建設項目竣工驗收認可書則審核結論為不合格。批準機關及文號：審核綜合結論一票否決項中有一項不合格，則綜合結論不合格。注：1、審核結論欄內填寫“合格”或“不合格”。2、未作說明的，均為一票否決項。3、對多臺設備多個場所進行審核時，可將本表制作多份，“人員”、“活度計”、“放射性表面污染監(jiān)測儀”、“放射性廢物屏蔽設備和存放場所”可共用。有1臺及以上設備或場所合格，可對合格設備或場所發(fā)放放射診療許可證。陪同檢查人： 審核人員： 檢查日期： 年 月 日四、介入放射學專有條件審核項目審核要求審核記錄審核結論合格不合格設備帶影像增強器的醫(yī)用診斷X線機或數字減影裝置必須具備至少1臺帶影像增強器的醫(yī)用診斷X線機或數學減影裝置等設備，無相應設備則審核結論為不合格。數量及設備型號：設備性能檢測報告無驗收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測報告，或檢測不合格則審核結論為不合格。國家無標準的暫不作為一票否決項。合格 不合格 無檢測機構：報告編號：安全防護工作人員防護用品主要包括鉛圍裙、鉛衣、鉛眼鏡、鉛帽、鉛圍脖、活動鉛玻璃或鉛掛簾等。根據實際需要審核，無防護用品則審核結論為不合格。有 無用品清單：受檢者防護用品主要包括鉛帽、鉛圍脖、鉛圍裙或鉛床單等。根據實際需要審核，無防護用品則審核結論為不合格。有 無用品清單：場所放射診療場所的入口未設置電離輻射警告標志則審核結論為不合格。有 無控制區(qū)的進出口未設置電離輻射警告標志和工作指示燈則審核結論為不合格。有 無防護檢測無驗收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測報告，或檢測不合格則審核結論為不合格。合格 不合格 無檢測機構：報告編號：人員人員資格（1）大學本科以上學歷或中級以上專業(yè)技術職務任職資格的放射影像醫(yī)師；（2）放射影像技師；（3）相關內、外科的專業(yè)技術人員。缺其中任何一項則審核結論為不合格。（1）放射影像醫(yī)師：有無（2）放射影像技師：有無（3）專業(yè)技術人員：有無個人劑量計2人以上未佩戴個人劑量計，則審核結論為不合格。應佩戴人數： 未佩戴人數：培訓證明查2年內放射防護知識及法規(guī)培訓證明文件， 2人以上未參加培訓則審核結論為不合格。應參加培訓人數： 未參加培訓人數：建設項目放射診療管理規(guī)定實施（2006年3月1日）后的新建、改建、擴建項目，無建設項目竣工驗收認可書則審核結論為不合格。批準機關及文號：審核綜合結論一票否決項中有一項不合格，則綜合結論不合格。注：1、審核結論欄內填寫“合格”或“不合格”。2、未作說明的，均為一票否決項。3、對多臺設備多個場所進行審核時，可將本表制作多份，“人員”、“工作人員防護用品”、“受檢者防護用品”可共用。有1臺及以上設備合格，可對合格設備發(fā)放放射診療許可證。陪同檢查人： 審核人員： 檢查日期： 年 月 日五、X射線影像診斷專有條件審核項目審核要求審核記錄審核結論合格不合格設備醫(yī)用診斷X線機或CT機必須具備至少1臺醫(yī)用診斷X線機或CT機，無相應設備則審核結論為不合格。數量及設備型號：設備性能檢測報告無驗收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測報告，或檢測不合格則審核結論為不合格。國家無標準的暫不作為一票否決項。合格 不合格 無檢測機構：報告編號： 安全防護工作人員防護用品主要包括鉛圍裙、鉛手套、鉛眼鏡、鉛帽、鉛圍脖、鉛椅等。根據實際需要審核，無防護用品則審核結論為不合格。有 無用品清單：受檢者防護用品主要包括性腺鉛圍裙、鉛帽、鉛圍脖、鉛床單等。根據實際需要審核，無防護用品則審核結論為不合格。有 無用品清單：場所放射診療場所的入口未設置電離輻射警告標志則審核結論為不合格。有 無控制區(qū)的進出口未置電離輻射警告標志和工作指示燈則審核結論為不合格。有 無防護檢測無驗收或定期（本年度或上一年度）狀態(tài)檢測報告，或檢測不合格則審核結論為不合格。合格 不合格 無檢測機構：報告編號：人員從業(yè)資格查醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可查助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。無放射影像醫(yī)師則審核結論為不合格。放射影像醫(yī)師：有 無放射影像醫(yī)師人數：個人劑量計2人以上未佩戴個人劑量計，則審核結論為不合格。應佩戴人數： 未佩戴人數：培訓證明查2年內放射防護知識及法規(guī)培訓證明文件， 2人以上未參加培訓則審核結論為不合格。應參加培訓人數： 未參加培訓人數：建設項目放射診療管理規(guī)定實施（2006年3月1日）后的新建、改建、擴建項目，無建設項目竣工驗收認可書則審核結論為不合格。批準機關及文號：審核綜合結論一票否決項中有一項不合格，則綜合結論不合格。注：1、審核結論欄內填寫“合格”或“不合格”。2、未作說明的，均為一票否決項。3、對多臺設備多個場所進行審核時，可將本表制作多份，“人員”、“工作人員防護用品”、“受檢者防護用品”可共用。有1臺及以上