“D-二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí).docVIP

“D-二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)原作者： “D-二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組 文章來(lái)源： 中華急診醫(yī)學(xué)雜志編輯部 發(fā)布日期：2013-06-24 “D-二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)“D-二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組成員：封啟明、王立祥、陳曉輝、林珮儀、宋振舉、張國(guó)強(qiáng)、李春盛、陸一鳴、黃曼、蔡文偉、蔡洪流、孫明莉、陳玉國(guó)、王勇強(qiáng)，謝苗榮、曾紅、趙曉東、聶時(shí)南、王仲、曹鈺、李文放、黎檀實(shí)、丁寧、于東明、蔣國(guó)平、趙麗、盧中秋、余濤、童朝陽(yáng)、廖曉星、林建東、付研、魏捷、石松菁、 裴紅紅、白祥軍、張彧、劉勵(lì)軍、黃亮、張茂、錢克儉、何新華、宋維目錄前言 41. D-二聚體簡(jiǎn)介 41.1 D-二聚體形成機(jī)制及臨床意義 41.2 D-二聚體檢測(cè)方法 41.3各種常見(jiàn)D-二聚體檢測(cè)方法的濃度參考值和單位換算 52. D-二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用 52.1靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism, VTE)的臨床應(yīng)用 52.1.1肺栓塞 52.1.2 深靜脈血栓形成 82.1.3復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞癥(Recurrent VTE) 92.1.4住院患者預(yù)測(cè)靜脈血栓栓塞癥 102.1.5 腦靜脈竇血栓癥(Cerebral venous sinus thrombosis, CVST) 102.2D-二聚體的檢查在其他非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用 112.2.1急性主動(dòng)脈夾層(Acute aortic dissection, AAD) 112.2.2腦卒中(Cerebral vascular accident, CVA) 122.2.3彌漫性血管內(nèi)凝血（Disseminated intravascular coagulation, DIC） 132.2.4膿毒癥（Sepsis） 132.2.5急性冠脈綜合征 (Acute Coronary Syndrome, ACS) 142.2.7慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 15參考文獻(xiàn) 17附表目錄表1 引起D-二聚體濃度升高的常見(jiàn)疾病 21表1 引起D-二聚體濃度升高的常見(jiàn)疾病 22表2 各種D-二聚體檢測(cè)方法對(duì)肺栓塞與深靜脈栓塞診斷準(zhǔn)確性的比較 22表3 常見(jiàn)D-二聚體檢測(cè)方法的參考值 23表4 Wells score的靜脈血栓栓塞癥臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則評(píng)分表 23表5 三種彌漫性血管內(nèi)凝血評(píng)分系統(tǒng)的比較 24附圖目錄圖1 利用ROC曲線比較各種D-二聚體檢測(cè)方法的敏感度與特異度 25圖2 2011年美國(guó)胸腔學(xué)會(huì)/胸部放射學(xué)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南推薦的妊娠婦女懷疑肺栓塞診斷流程表 25圖3 靜脈血栓栓塞癥綜合診斷的建議流程表 26圖4 Rosenberg VA所提出妊娠婦女懷疑深靜脈栓塞的臨床診斷思路流程 26標(biāo)準(zhǔn)與指南“D-二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)“D-二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組前言D-二聚體(D-dimer)檢測(cè)的急診臨床應(yīng)用可分成兩大部分: 1. 與靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism, VTE)相關(guān)的疾病如急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism, APE)、深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis, DVT)及腦靜脈(竇)血栓癥(Cerebral venous sinus thrombosis, CVST)等；2. 非靜脈血栓栓塞癥如急性主動(dòng)脈夾層 (Acute aortic dissection, AAD)、腦卒中(Cerebral vascular accident, CVA)、彌散漫性血管內(nèi)凝血(Disseminated intravascular coagulation, DIC）、膿毒癥(Sepsis)、急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome, ACS)以及慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)等。近年來(lái)越來(lái)越多的臨床研究顯示，高敏感的D-二聚體檢測(cè)方法是排除靜脈血栓栓塞癥的重要工具。D-二聚體的動(dòng)態(tài)檢測(cè)也是靜脈血栓性疾病治療療效評(píng)估和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的重要工具。急性肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、深靜脈血栓形成、腦卒中、膿毒癥和急性冠脈綜合征等疾病大多起病突然、病情兇險(xiǎn)，需要急診科醫(yī)生快速診斷，并及時(shí)治療。新一代高敏的D-二聚體檢測(cè)方法具備高敏感度和高陰性預(yù)測(cè)值，在急診科多種疾病的鑒別診斷中扮演著日益重要的角色。因此，全面了解D-二聚體形成機(jī)制、檢測(cè)方法及臨床應(yīng)用，可幫助急診科醫(yī)生對(duì)疾病做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷、鑒別診斷并提供最佳的治療策略1,2。D-二聚體簡(jiǎn)介1.1 D-二聚體形成機(jī)制及臨床意義血液中纖維蛋白單體（Fibrinmonomer）經(jīng)活化因子III交聯(lián)后，再經(jīng)活化的纖溶酶水解產(chǎn)生特異的降解產(chǎn)物稱為”纖維蛋白降解產(chǎn)物（Fibrin degradation products, FDP）”。D-二聚體是最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，其濃度的增加反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。因此，D-二聚體濃度對(duì)血栓性疾病的診斷、療效評(píng)估和預(yù)后判斷具有重要的意義1。臨床上多種疾病都會(huì)引起D-二聚體濃度增高(表1)。長(zhǎng)途旅行或久坐等非疾病狀態(tài)也會(huì)引起體內(nèi)D-二聚體濃度的升高3,4。1.2 D-二聚體檢測(cè)方法目前有多種D-二聚體的檢測(cè)方法, 如:定量乳膠凝集法(Quantitative latex-derived assay)、酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)和酶聯(lián)熒光分析法(Enzyme linked fluorescent immunoassay, ELFA)、乳膠增強(qiáng)免疫測(cè)定法(Latex-enhanced immunoassay)、微粒子酶免疫分析法(Microparticule enzyme immunoassay, MEIA）、免疫比濁法(Immunoturbidimetric assay)以及全血凝集法(Whole-blood agglutination assay)等5-10；其中，乳膠凝集法和全血凝集法由于敏感度低，2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)(European Society of Cardiology, ESC)制定的急性肺栓塞指南指出這兩種方法僅適用于排除低度可能性的患者，而不適合用于排除中度可能的患者。酶聯(lián)熒光分析法如VIDAS D-二聚體檢測(cè)法具有較高的敏感性和較好的陰性預(yù)測(cè)值，經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)該方法用于排除和診斷靜脈血栓栓塞癥。目前用于該方法檢測(cè)的產(chǎn)品已經(jīng)進(jìn)展到第二代。第二代的產(chǎn)品可以在20分鐘內(nèi)快速完成檢測(cè)，而其準(zhǔn)確度與第一代相同。因此，VIDAS D-二聚體檢測(cè)法是現(xiàn)階段臨床上用于排除肺栓塞和深靜脈栓塞等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)方法；其適用于排除低度和中度疑似罹患靜脈血栓栓塞癥和急性肺栓塞等疾病的患者，可以減少其他昂貴檢查，從而提高醫(yī)療資源的有效利用11。就安全性而言，2008年ESC急性肺栓塞指南指出，與其它D-二聚體檢測(cè)方法相比，VIDASD-二聚體檢測(cè)方法用于排除血栓栓塞病的概率更高、更安全12-14(表2)。2006年國(guó)際血栓與凝血學(xué)會(huì)對(duì)肺栓塞與深靜脈血栓，對(duì)各種D-二聚體檢測(cè)方法進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧和薈萃分析，結(jié)果顯示VIDAS D-二聚體檢測(cè)方法敏感度優(yōu)于其他方法(表2)，各種D-二聚體檢測(cè)方法的敏感性和特異性見(jiàn)(圖1)。目前有許多D-二聚體床旁診斷（Point-of-care testing, POCT）方法用于靜脈血栓栓塞癥等疾病的快速診斷。2009年Geersing等對(duì)D-二聚體床旁診斷方法排除靜脈血栓栓塞癥進(jìn)行了薈萃分析，其研究結(jié)果顯示床旁診斷方法的敏感度波動(dòng)范圍為0.850.96，而特異性波動(dòng)在0.480.74范圍，研究結(jié)果提示定性或定量的床旁診斷方法只適合排除低危險(xiǎn)度的靜脈血栓栓塞癥人群15。目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局尚未認(rèn)可利用POCT方法排除靜脈血栓栓塞癥等疾病。1.3各種常見(jiàn)D-二聚體檢測(cè)方法的濃度參考值和單位換算檢測(cè)方法不同D-二聚體濃度參考值也不盡相同(表3)。D-二聚體濃度有兩種不同的單位：D-二聚體單位(D-dimer unit, DDU)和纖維蛋白原等價(jià)單位(Fibrinogen equivalent unit, FEU）。纖維蛋白原等價(jià)單位等于D-二聚體和纖維蛋白原結(jié)合后的分子量，纖維蛋白原等價(jià)單位的分子量為340kDa，D-二聚體單位的分子量是195kDa，2 ng/mL 纖維蛋白原等價(jià)單位等同于1ng/mL D-二聚體單位。目前檢驗(yàn)科出示的報(bào)告中缺乏統(tǒng)一的檢測(cè)單位，臨床上也缺乏對(duì)不同單位的認(rèn)識(shí)，因而出現(xiàn)了D-二聚體閾值認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(Clinical and laboratory standards institute, CLSI)指南指出，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該報(bào)告所用D-二聚體的單位和參考值。小結(jié)：D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其濃度的增加可作為體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，對(duì)急診科常見(jiàn)的血栓性疾?。毙苑嗡ㄈ⑸铎o脈血栓形成）、血管性疾病（急性主動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈瘤破裂）、膿毒癥、急性冠脈綜合征等疾病的篩查、診斷和治療效果的評(píng)估具有重要的作用。D-二聚體的檢測(cè)方法有多種，酶聯(lián)熒光分析法如VIDAS D-二聚體檢測(cè)法具有較高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值, 但床旁快速診斷方法目前還不成熟。D-二聚體的檢測(cè)方法不同，其濃度單位和參考值也不同。D-二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用2.1靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism, VTE)的臨床應(yīng)用2.1.1肺栓塞名詞解釋肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床綜合征，其病因包括:肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism，PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞常常指PTE。流行病學(xué)調(diào)查全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓患者約數(shù)百萬(wàn)人。美國(guó)每年每10萬(wàn)人中就有117人罹患第一次的靜脈血栓栓塞癥，其中肺栓塞69人、深靜脈栓塞48人，每年因靜脈血栓栓塞癥住院人數(shù)占總住院人數(shù)的0.3%0.4%左右16。近年來(lái)，PTE發(fā)病率逐年上升，2006年住院總?cè)藬?shù)已達(dá)247,000例，死亡患者占住院總死亡患者的5%10%；且大部分死亡病例都發(fā)生在診斷確定后2.5小時(shí)內(nèi)，在心血管急癥中列第3位17。肺栓塞在危重病患者中具有較高的發(fā)病率，2012年法國(guó)學(xué)者對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)176位發(fā)生呼吸衰竭需要?dú)夤懿骞艿幕颊哌M(jìn)行了CT檢查，發(fā)現(xiàn)其中18.7%患者罹患肺栓塞，而其中60%并沒(méi)有任何肺栓塞的癥狀，因此急診科及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師要重視危重病患者發(fā)生肺栓塞的可能性18。中國(guó)靜脈血栓栓塞防治協(xié)作組(National Cooperative Project for the Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism, NCPPT )對(duì)我國(guó)1997年2008年肺栓塞的流行病學(xué)進(jìn)行了調(diào)查。在對(duì)著12年間全國(guó)60家三級(jí)醫(yī)院16,972,182名住院患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中18,206人診斷為肺栓塞。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者占住院病人的0.1%，男性明顯高于女性，隨著年齡的增長(zhǎng)其肺栓塞發(fā)生率也呈倍數(shù)上升。肺栓塞發(fā)生率和死亡率與地域分布有關(guān)，北方發(fā)病率高于南方，但死亡率低于南方19。研究結(jié)果也顯示西方高加索人群比亞洲人發(fā)生率高35倍，其原因可能與遺傳結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣有關(guān)。這種易栓塞體質(zhì)分可分為先天遺傳性和后天獲得性兩大類。遺傳性易栓體質(zhì)與基因變異有關(guān)，在亞洲常見(jiàn)的有Protein S、Protein C和抗血栓-III缺乏癥，這類人群在歐美國(guó)家約占10%，但亞洲國(guó)家占50%左右。歐美國(guó)家的易栓體質(zhì)常見(jiàn)為的Factor V Leiden和Prothrombin 20210G/A突變，這很少見(jiàn)于東方人20。后天獲得性易栓癥體質(zhì)大多與抗磷脂抗體綜合征和惡性腫瘤有關(guān)。臨床表現(xiàn)急性肺栓塞缺少特異性的臨床表現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。急性呼吸困難、胸痛、咯血和昏厥是急性肺栓塞常見(jiàn)的臨床癥狀。有學(xué)者取前三個(gè)常出現(xiàn)的臨床癥狀稱為“肺栓塞三聯(lián)征”。另外由于低氧血癥及右心功能不全而出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶以及心悸癥狀也會(huì)出現(xiàn)在較嚴(yán)重的患者。臨床診斷急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣且特異性不高。當(dāng)務(wù)之急是選擇一套發(fā)展成熟且有循證依據(jù)的臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則(Clinical precision rule)。常用的臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則由三部分組成，即:臨床預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)(Clinical probability score)、疾病危險(xiǎn)度分級(jí)(Risk category)和高敏感度的D-二聚體檢測(cè)。1998年Wells PS等人結(jié)合病史、癥狀和體格檢查發(fā)展出第一套臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則即Wells score，然后又結(jié)合疾病危險(xiǎn)度分級(jí)的概念和使用高敏感度的D-二聚體檢測(cè)方法發(fā)展了臨床診斷研究21,22。此后，其他學(xué)者也提出了不同的臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則如Geneva score、Revised Geneva score、Simplied revised Geneva score、Miniati score、Charlotte rule以及Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria (PEROC)等23。2009年有學(xué)者對(duì)臨床上懷疑肺栓塞的患者利用Wells score、Revised Geneva score和Geneva score等臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則并結(jié)合D-二聚體檢測(cè)來(lái)進(jìn)行肺栓塞診斷的前瞻性研究作了薈萃分析，研究發(fā)現(xiàn)這幾種預(yù)測(cè)方法其敏感度和陰性預(yù)測(cè)值無(wú)顯著性差異；然而，在特異性方面，Wells score二分法明顯優(yōu)于其他兩種方法，即可排除更多的疑似肺栓塞患者,提升整體醫(yī)療資源的效率5(表4)。在危險(xiǎn)度分級(jí)方面Wells score有兩個(gè)分類方法, 類如:三階段分層(低、中、高)或兩階段分層(不大可能肺栓塞和可能肺栓塞)24-26。考慮到臨床醫(yī)師使用的方便性，目前臨床上常用兩階段的危險(xiǎn)分層法，這種兩階段的分層法可以快速排除很多疑似肺栓塞患者(Wells score4分歸入“不太可能”肺栓塞危險(xiǎn)分組)，減少了使用昂貴的檢查來(lái)排除肺栓塞，而另一方面也可以立即將“可能”疑似急性肺栓塞患者(4分歸入“可能”肺栓塞人群)直接進(jìn)行螺旋CT或血管造影檢查來(lái)明確診斷，爭(zhēng)取治療的黃金時(shí)間5。被排除肺栓塞的患者的安全性也需要長(zhǎng)期追蹤并觀察后續(xù)的并發(fā)癥。2009年P(guān)asha SM薈萃分析了1660例被歸類為Wells score 4分且D-二聚體濃度500 ng/ml的患者，隨訪3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)其罹患靜脈血栓栓塞癥與死亡發(fā)生率進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示被排除肺栓塞診斷的病人3個(gè)月內(nèi)靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率為0.34%，陰性預(yù)測(cè)值為99.7%。而使用VIDAS D-二聚體檢驗(yàn)方法來(lái)進(jìn)一步排除肺栓塞的患者中并沒(méi)有致死性肺栓塞的發(fā)生27。D-二聚體用于特殊人群肺栓塞的篩查和診斷老年人群急性肺栓塞的發(fā)病率與年齡相關(guān)，年齡越大發(fā)病率越高。有研究結(jié)果提示7089歲之間的老年人急性肺栓塞的發(fā)生率比5059歲的中年人群增加了3.7倍，其發(fā)生率比70歲以下的發(fā)生率總和還高16,28,29。老年人發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素主要為臥床和深靜脈血栓形成30,31。目前研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體濃度隨著年齡的增加而上升，當(dāng)年齡超過(guò)80歲時(shí)體內(nèi)D-二聚體濃度小于500ng/ml的比率只有5%，由于生理現(xiàn)象造成了D-二聚體臨界濃度的增加。因此，D-二聚體濃度臨界值需要做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整才能適合于老年人群的篩查。最近有研究提出依年齡調(diào)整D-二聚體濃度臨界值的方法。Douma RA 等對(duì)年齡大于50歲臨床懷疑肺栓塞的患者進(jìn)行依年齡調(diào)整D-二聚體臨界值濃度的研究。研究共分三階段來(lái)驗(yàn)證依年齡來(lái)調(diào)整D-二聚體臨界值的證據(jù)力，并選用VIDAS D-二聚體檢測(cè)方法進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)選用VIDAS D-二聚體檢測(cè)方法，利用年齡乘以10作為D-二聚體臨界濃度，可以大幅改善臨床成本效率和特異度32。孕婦美國(guó)孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率為1.72，而每10萬(wàn)人有1.1人死于靜脈血栓栓塞癥。在英國(guó)，急性肺栓塞是孕婦急癥死亡的首要原因。孕婦D-二聚體濃度隨著妊娠期增加而增加，生產(chǎn)后迅速下降，到產(chǎn)后46周恢復(fù)至正常，因此用成年人的D-二聚體臨界濃度來(lái)排除孕婦疑似肺栓塞是困難的。全面了解妊娠期D-二聚體濃度的變化才能制定安全可靠的臨界濃度用于排除孕婦的肺栓塞33-35。許多學(xué)者提出隨著孕期進(jìn)展，應(yīng)當(dāng)適時(shí)改變D-二聚體濃度的臨界值來(lái)排除PE。Kline JA分析了50位懷孕婦女D-二聚體濃度(D-二聚體檢測(cè)臨界值500ng/mL)，提出580、830和1160 ng/mL 3個(gè)數(shù)值分別代表正常懷孕婦女三階段產(chǎn)程D-二聚體濃度的臨界值34。2010年Kovac M等人統(tǒng)計(jì)了101位孕婦其中12位懷疑靜脈血栓栓塞，分析3個(gè)孕期D-二聚體濃度的變化，提出286、457和 644 ng/mL( D-二聚體檢測(cè)臨界值230ng/mL)分別為3個(gè)孕期懷疑靜脈血栓栓塞的臨界值，其敏感度與陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到100%36。2008年歐洲急性肺栓塞診斷和管理指南指出雖然孕婦隨著孕期進(jìn)展體內(nèi)D-二聚體濃度增加，超過(guò)50%孕娠20周時(shí)體內(nèi)D-二聚體濃度大于500ng/mL，然而，綜合各種因素后認(rèn)為D-二聚體濃度臨界值500ng/mL依然具有排除肺栓塞的臨床診斷價(jià)值。因此，指南建議D-二聚體檢測(cè)仍可作為排除妊娠婦女疑似肺栓塞的工具37；但是2011年美國(guó)胸腔學(xué)會(huì)/胸部放射學(xué)學(xué)會(huì)官方臨床實(shí)踐指南并沒(méi)有推薦D-二聚體檢驗(yàn)做為孕婦排除肺栓塞診斷工具，最重要的原因是孕婦本身隨著孕期進(jìn)展體內(nèi)D-二聚體濃度增加，按以前所訂的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法有效的排除肺栓塞。截至目前，并沒(méi)有很多隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)制定孕婦隨著孕期進(jìn)展D-二聚體濃度的臨界值，因此指南認(rèn)為目前證據(jù)力仍不足以將檢測(cè)D-二聚體放入臨床預(yù)測(cè)診斷38。圖2詳細(xì)列出了2011年美國(guó)胸腔學(xué)會(huì)/胸部放射學(xué)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南所推薦的妊娠期疑似肺栓塞的臨床診斷流程?？傊?，孕婦D-二聚體濃度會(huì)隨著產(chǎn)程進(jìn)展而增加，仍沒(méi)有足夠的證據(jù)力可以利用目前制定的D-二聚體濃度臨界值來(lái)排除孕婦肺栓塞。小結(jié):肺栓塞具有較高的發(fā)病率和病死率。急性肺栓塞是急診科常見(jiàn)的高危胸痛疾病之一，但因缺乏特異性的癥狀和體征，難以在短時(shí)間內(nèi)做出正確的診斷。Wells score兩階段分層的臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則和高敏感度的D-二聚體檢測(cè)方法的聯(lián)合運(yùn)用，能夠幫助急診科醫(yī)師及時(shí)篩查急性肺栓塞和提高診斷的準(zhǔn)確率。年齡和妊娠狀態(tài)影響D-二聚體的濃度，依年齡調(diào)整D-二聚體濃度臨界值的方法適合于老年人群急性肺栓塞的篩查；但對(duì)于孕婦排除急性肺栓塞的D-二聚體濃度臨界值仍存在爭(zhēng)議。2.1.2 深靜脈血栓形成名詞解釋深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis, DVT)是由于發(fā)生在小腿及大腿的深層靜脈血栓，引起血管內(nèi)的血流部分或完全阻塞。流行病學(xué)調(diào)查全球每年每10萬(wàn)人有70113人患深靜脈血栓癥，美國(guó)每年約有20萬(wàn)人罹患此病。深靜脈血栓的癥狀通常難以察覺(jué)，往往等到急性肺栓塞發(fā)生時(shí)才發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴隨著深靜脈血栓。主要原因是突發(fā)的肺栓塞常常造成生命的威脅，促使臨床醫(yī)師找尋引發(fā)肺栓塞血栓的拴子來(lái)源39。臨床表現(xiàn)深靜脈血栓的臨床癥狀主要包括腫脹、疼痛及皮膚變色等。體格會(huì)發(fā)現(xiàn)小腿有壓痛、單側(cè)水腫、發(fā)熱、皮膚變色及表層靜脈擴(kuò)張的表現(xiàn)。臨床診斷深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致深靜脈血栓的診斷率往往偏低。許多學(xué)者如Yamaki T和Subramaniam RM等提出利用臨床預(yù)測(cè)法則聯(lián)合D-二聚體檢驗(yàn)可以排查DVT40-43。DVT臨床預(yù)測(cè)法則與肺栓塞臨床預(yù)測(cè)法思路基本相同，但兩者之間存在差異：臨床預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)容不同；疾病危險(xiǎn)度分級(jí)不同，疑似患者選擇的輔助檢查是下肢靜脈超聲而不是CT；判斷下肢近端深靜脈血栓和遠(yuǎn)端深靜脈血栓的臨床準(zhǔn)則也需詳加考慮(表4)。至2012年所有的研究均證實(shí)深靜脈血栓改良式Wells score(Modified Wells score)小于2分且D-二聚體檢測(cè)陰性者，可排除下肢近端深靜脈血栓41,44。對(duì)于低預(yù)測(cè)概率的人群結(jié)合D-二聚體檢測(cè)陰性，可排除下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓診斷，其陰性預(yù)測(cè)值達(dá)99%7。2012年Lancet雜志針對(duì)靜脈血栓栓塞癥（深靜脈血栓和肺栓塞）提出了臨床診斷思路流程供醫(yī)師參考17 (詳見(jiàn)圖三)。另外也推薦Wells score用于深靜脈血栓和肺栓塞的臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則評(píng)分細(xì)項(xiàng)與計(jì)分和分類方法。深靜脈血栓(2003年修正版)原始危險(xiǎn)分級(jí)三分法：低危險(xiǎn)度為0分、中危險(xiǎn)度為 12分、高危險(xiǎn)度3分；而兩分法為“不大可能人群”( 4分)17(表4)。特殊人群深靜脈血栓的診斷老年人群多項(xiàng)臨床研究證實(shí)依據(jù)年齡調(diào)整D-二聚體臨界值的方法能可靠地排除肺栓塞，以及深靜脈血栓。2012年荷蘭學(xué)者發(fā)表的文章中共收錄1374例疑似深靜脈血栓的患者，其中936例年齡大于50歲。分析后共有647例歸類為Wells score “不太可能”( Wells score 2分)的人群，再利用兩種D-二聚體檢測(cè)(VIDAS和Tinaquant )方法來(lái)進(jìn)行深靜脈血栓診斷的循證醫(yī)學(xué)的研究。研究者將依據(jù)年齡調(diào)整D-二聚體的臨界值方法分成兩種方式。第一種方式:年齡大于50歲時(shí)，D-二聚體臨界值為年齡乘以10；第二種方式:年齡大于60歲時(shí)，D-二聚體臨界值固定為750ng/mL。分別計(jì)算兩種方式的排除率和陰性率并與傳統(tǒng)方法（臨界值500ng/mL）比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種依年齡調(diào)整方式其排除率相當(dāng)，分別為47.8%和47.4%，高于傳統(tǒng)方法(42%)，尤其是年齡大于80歲的患者排除率多出14.5%。另外，針對(duì)假陰性率分析，兩種方法分別為0.5%和0.3%相對(duì)于傳統(tǒng)方法為0.3%結(jié)果相差不大。結(jié)論是依據(jù)年齡來(lái)調(diào)整D-二聚體臨界值水平的方法應(yīng)用于老年人群診斷深靜脈血栓是可行的45。孕婦2011年Chan WS分析了227位妊娠婦女，其中15位合并深靜脈血栓。在陰性預(yù)測(cè)值98%和特異性達(dá)60%的條件下，分析ROC曲線下最大面積定出最佳D-二聚體濃度為1890g/ml (VIDAS)。以VIDAS為例，利用這個(gè)最佳濃度來(lái)分析孕婦合并深靜脈血栓的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值與陰性似然比分別為93.3%、78.8%、99.4%和0.0933。2007年Rosenberg VA也提出，利用具有極高陰性預(yù)測(cè)值特性的高敏感度D-二聚體檢測(cè)方法配合臨床低可能性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)則和超聲波檢查，可以安全用于孕婦排除深靜脈血栓癥，避免放射性的檢查46(圖4)。小結(jié)：深靜脈血栓形成發(fā)病率高，是急性肺栓塞的常見(jiàn)病因，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性。借助改良式Wells score的臨床預(yù)測(cè)法則和高敏感的D-二聚體檢測(cè)，可以進(jìn)行深靜脈栓塞的篩選和排除。年齡和妊娠狀態(tài)影響D-二聚體的濃度，依年齡調(diào)整D-二聚體濃度臨界值的方法適合于老年人群深靜脈血栓的篩查；但對(duì)于孕婦排除深靜脈血栓的D-二聚體濃度臨界值仍存在爭(zhēng)議。2.1.3復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞癥(Recurrent VTE)高復(fù)發(fā)率是靜脈血栓栓塞癥的特性之一。 Prandoni P等長(zhǎng)期隨訪1626例VTE患者10年，發(fā)現(xiàn)VTE年累積復(fù)發(fā)率分別為1年11%、3年19.6%、5年29.1%，而10年后有39.9%的患者復(fù)發(fā)47。目前VTE抗凝劑的使用時(shí)間也尚無(wú)最佳定論。2012年Ageno W等前瞻性研究發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)D-二聚體濃度正常時(shí)具有較低的復(fù)發(fā)率48。中國(guó)學(xué)者Wang Y 從2005到2010年分析204例急性肺栓塞患者經(jīng)完整治療后長(zhǎng)期體內(nèi) D-二聚體濃度來(lái)預(yù)測(cè)VTE的復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)D-二聚體濃度較高的人群比濃度正常的人群其VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比高達(dá)4.1倍49。2010年Annals of Internal Medicine也發(fā)表一篇薈萃分析研究報(bào)告，共納入了7篇前瞻性研究共收集1818例復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞癥患者，發(fā)現(xiàn)D-二聚體濃度升高是評(píng)估靜脈血栓栓塞癥患者經(jīng)完整治療后發(fā)生復(fù)發(fā)的最重要的危險(xiǎn)指標(biāo)之一，其風(fēng)險(xiǎn)比高達(dá)2.59 倍50。總之，D-二聚體檢測(cè)是VTE患者抗凝治療目標(biāo)和定期追蹤復(fù)發(fā)的臨床工具。2.1.4住院患者預(yù)測(cè)靜脈血栓栓塞癥我國(guó)學(xué)者Fan J最近開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性、多中心的臨床研究。連續(xù)收集了458例因急性病住院的患者，分析了患者入院時(shí)的D-二聚體濃度，其中49.1%患者D-二聚體濃度大于500ng/ml，追蹤90天統(tǒng)計(jì)罹患靜脈血栓栓塞癥比率為14.2%。正常D-二聚體濃度(正常值500ng/ml, 占50.9%)的患者罹患VTE的比率只有5.6%。進(jìn)一步分析其風(fēng)險(xiǎn)比高達(dá)3.2倍。生存分析也發(fā)現(xiàn)，不同D-二聚體濃度的兩組患者其90天存活率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異51。2.1.5 腦靜脈竇血栓癥(Cerebral venous sinus thrombosis, CVST)名詞解釋腦靜脈竇血栓癥腦內(nèi)靜脈(竇)血管系統(tǒng)是腦內(nèi)許多大小靜脈匯流之處，它接受了腦內(nèi)回流的靜脈血，同時(shí)靜脈竇也是腦脊髓液循環(huán)的必經(jīng)孔道。若靜脈竇發(fā)生栓塞后，阻礙了靜脈血的回流和腦脊髓液的循環(huán)，因此出現(xiàn)腦內(nèi)靜脈擴(kuò)張和顱內(nèi)壓升高。在過(guò)去抗生素尚未普及的年代，靜脈竇栓塞多半是局部感染造成的，最常見(jiàn)的是中耳炎和鼻竇炎。而近年來(lái)感染的并發(fā)癥已經(jīng)少見(jiàn)。與易栓癥不同，CVST的主要原因是抗磷脂綜合征。血液凝固功能異常、紅細(xì)胞增多癥、脫水、溶血性貧血和服用避孕藥等也是CVST的常見(jiàn)病因之一。流行病學(xué)調(diào)查腦靜脈竇血栓癥是一種罕見(jiàn)的腦卒中類型，年發(fā)病率約為5/100萬(wàn)人，占所有腦卒中的0.5%-1%，好發(fā)于年輕人，常被誤診。其病因和臨床表現(xiàn)形式具有多樣性，不僅是神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科醫(yī)生，也是急診科、內(nèi)科、腫瘤科、血液科、婦產(chǎn)科和兒科醫(yī)生會(huì)遇到的臨床挑戰(zhàn)52。臨床表現(xiàn)頭痛是腦靜脈竇血栓癥最常見(jiàn)的癥狀(90%)、其次為癲癇發(fā)作(40%)、輕偏癱(40%)、意識(shí)改變(15%-20%) 和視乳頭水腫(20%-30%)。腦靜脈血栓所致頭痛常為彌漫性且常呈數(shù)天至數(shù)周的進(jìn)行性加重。少數(shù)病人可表現(xiàn)為霹靂樣頭痛或偏頭痛型頭痛52。臨床診斷腦靜脈竇血栓癥的確診基于臨床表現(xiàn)、核磁共振靜脈造影或CT靜脈血管造影檢查。D-二聚體檢測(cè)用于腦靜脈竇血栓癥的篩查2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/中風(fēng)協(xié)會(huì)聲明指出利用免疫測(cè)定方法或快速酶聯(lián)免疫吸附法的D-二聚體濃度正常的情況下(1900 ng/mL可以做為出血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后不良的指標(biāo)67。小結(jié)：腦卒中是急診科常見(jiàn)病，如何快速區(qū)分腦卒中的臨床分型是治療的關(guān)鍵，目前有研究認(rèn)為D-二聚體檢測(cè)不僅可以區(qū)分缺血性腦卒中的類型，對(duì)于腦卒中住院患者死亡率的預(yù)測(cè)能力和出血性腦卒中早期神經(jīng)損傷嚴(yán)重度的評(píng)估都有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但需要進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本的研究探討其在急性腦卒中臨床應(yīng)用中的價(jià)值。2.2.3彌漫性血管內(nèi)凝血（Disseminated intravascular coagulation, DIC）名詞解釋當(dāng)人體受到感染、炎癥、外傷和惡性腫瘤等疾病的影響后，引起凝血系統(tǒng)的活化，導(dǎo)致血管內(nèi)血栓的形成，影響各個(gè)器官的血流供應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)造成多器官功能衰竭。臨床診斷關(guān)于DIC的診斷，目前仍未有單一的實(shí)驗(yàn)室檢查可以確診。建議的診斷方法為利用評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，利用一些簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血小板的數(shù)量、FDP或D-二聚體、凝血酶時(shí)間及血液中纖維蛋白原的濃度來(lái)做評(píng)估和診斷。研究表明，此種診斷方法特異性和敏感度均可達(dá)95%68,69。目前臨床上常用的三大評(píng)分系統(tǒng)為:日本衛(wèi)生福利部評(píng)價(jià)系統(tǒng)：1987年首先提出綜合基礎(chǔ)疾病、出血、器官衰竭及各項(xiàng)凝血指標(biāo)按權(quán)重不同賦值，最后根據(jù)總得分值判斷DIC的存在與否70,71；國(guó)際血栓與止血委員會(huì)評(píng)分：由Taylor FB Jr在2001年提出，評(píng)分方法主要根據(jù)止血功能障礙代償與否分為顯性(Overt)與非顯性(Non-overt)。此評(píng)分系統(tǒng)認(rèn)為基礎(chǔ)疾病是誘發(fā)DIC的前提，在基礎(chǔ)疾病存在的前提下, 再根據(jù)DIC進(jìn)展的不同階段與凝血功能紊亂變化，將各項(xiàng)凝血指標(biāo)根據(jù)權(quán)重加值，計(jì)算結(jié)果的總分值判斷DIC的動(dòng)態(tài)變化與進(jìn)展72；日本危重病協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)及其校正評(píng)分系統(tǒng)：2005年JAAM采用全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)其進(jìn)行賦值來(lái)取代前兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的基礎(chǔ)疾病及臨床癥狀體征。實(shí)驗(yàn)室檢查主要選擇常規(guī)凝血試驗(yàn)，并根據(jù)凝血紊亂的嚴(yán)重程度對(duì)其進(jìn)行權(quán)值，以血小板減少率(24小時(shí)內(nèi)血小板降低50%得3分，降低30%得1分)代替血小板計(jì)數(shù)，進(jìn)一步反應(yīng)DIC動(dòng)態(tài)的病理生理變化73,74 (表5)。D-二聚體檢測(cè)應(yīng)用在DIC的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)診斷DIC目前仍依賴血小板數(shù)目、纖維蛋白原、D-二聚體及凝血酶原時(shí)間等與凝血相關(guān)的因素共同判斷，尚仍沒(méi)有單一檢測(cè)指標(biāo)可以取而代之。而高敏感度(VIDAS)及快速的D-二聚體檢測(cè)的發(fā)展, 相信在DIC的臨床診斷上將會(huì)發(fā)揮重要價(jià)值。小結(jié)：DIC是多種原因引起的以凝血功能紊亂為表現(xiàn)的臨床綜合征，其死亡率高。D-二聚體是DIC診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)之一。2.2.4膿毒癥（Sepsis）名詞解釋膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，證實(shí)有致病病原微生物存在或有高度可疑的感染灶。其病原體主要包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)和病毒等，隨著疾病進(jìn)展可導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克和多器官功能障礙。膿毒癥可以不依賴細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展，細(xì)菌和毒素僅起到觸發(fā)膿毒癥的作用，其進(jìn)展與否、病情的嚴(yán)重程度則完全取決于機(jī)體的反應(yīng)性。流行病學(xué)膿毒癥是感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克和外科術(shù)后患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其病情兇險(xiǎn)、病死率高，是導(dǎo)致非心臟ICU患者死亡的首要原因。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率已經(jīng)超過(guò)急性心肌梗塞，死亡率高達(dá)30-50%。每年歐洲和美國(guó)死于膿毒癥的人數(shù)已經(jīng)超過(guò)35萬(wàn)人，治療費(fèi)用高達(dá)250億美元，其中美國(guó)每年有75萬(wàn)例膿毒癥患者，約21.5萬(wàn)人死亡。全球每年有超過(guò)1800萬(wàn)嚴(yán)重膿毒癥病例，且每年以1.5的速度遞增75。我國(guó)目前尚缺乏詳細(xì)的流行病學(xué)資料，據(jù)推測(cè)每年至少有300萬(wàn)例患者發(fā)生膿毒癥，死于膿毒癥的患者達(dá)100萬(wàn)人以上76。D-二聚體檢測(cè)應(yīng)用在膿毒癥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)盡管膿毒癥的發(fā)病機(jī)制不明，目前研究證實(shí)失控的炎癥反應(yīng)和凝血功能紊亂在膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中具有重要的作用77。失控的炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)的激活相互促進(jìn)、相互影響，形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，共同導(dǎo)致了膿毒癥的病理生理過(guò)程。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體濃度的升高與膿毒癥的病情程度和預(yù)后有顯著的相關(guān)性。2002年Shorr AF等發(fā)現(xiàn)危重病患者血漿中D-二聚體的濃度與炎癥因子的表達(dá)水平和患者的預(yù)后顯著相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)D-二聚體較FDP更能準(zhǔn)確的反應(yīng)膿毒癥患者的病情程度78。2005年Dhainaut JF等通過(guò)多中心、大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，99.7%的膿毒癥患者血漿中D-二聚體的濃度明顯升高，嚴(yán)重膿毒癥患者D-二聚體的陽(yáng)性率高達(dá)100%。D-二聚體濃度的變化與患者28天的死亡率呈顯著正相關(guān)79。近期Rodelo JR等對(duì)急診科684例感染或膿毒癥病人第1天D-二聚體的濃度與預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行了前瞻性研究，也發(fā)現(xiàn)D-二聚體的濃度與患者28天的死亡率顯著相關(guān)，濃度越高死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大80。國(guó)內(nèi)李春盛等發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血漿中D-二聚體的濃度與APACHE II評(píng)分和SAPS評(píng)分呈顯著正相關(guān)，隨著D-二聚體濃度的升高，APACHE II評(píng)分和SAPS評(píng)分也顯著增加，28天的病死率也呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)81。小結(jié)：膿毒癥尤其是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是急診科常見(jiàn)的急危重癥，病死率高，病情兇險(xiǎn)，需要積極的給予監(jiān)護(hù)和治療。高敏感的D-二聚體檢測(cè)有助于膿毒癥的診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)和預(yù)后評(píng)估。2.2.5急性冠脈綜合征 (Acute Coronary Syndrome, ACS)名詞解釋急性冠脈綜合征(ACS)是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上斑塊破裂，其表面出現(xiàn)破損或裂紋，繼而血管痙攣、血小板黏附聚集、局部血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流顯著減少或完全中斷而引起的一組急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。主要包括不穩(wěn)定性心絞痛(Unstable angina, UA)、非ST段抬高心肌梗死(Non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)。流行病學(xué)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人類疾病譜的演變，冠心病已成為21世紀(jì)危害人類健康的主要疾病之一，ACS占冠心病患者的30%-40%。許多資料表明，ACS是發(fā)達(dá)國(guó)家居民發(fā)病和致死的主要原因，美國(guó)每年有250萬(wàn)人因ACS住院治療。隨著我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的改變，ACS亦成為危害我國(guó)人民健康的主要?dú)⑹种弧?jù)衛(wèi)生部公布的1988年-1996年我國(guó)城市和農(nóng)村冠心病病死率的資料，9年間城市冠心病增加53.4%，農(nóng)村冠心病增加40.4%。第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究的數(shù)據(jù)顯示，2003年中國(guó)人群冠心病的患病率為4.6，其中城市人群為12.4，農(nóng)村為2.082。D-二聚體檢測(cè)應(yīng)用在ACS的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACS患者的血栓多形成于中小動(dòng)脈末端，而中小動(dòng)脈口徑較靜脈細(xì)，血栓體積較小，繼發(fā)性纖溶后血清中D-二聚體含量相對(duì)較低。因此，與PTE、DVT和AAD患者相比，ACS患者血漿中D-二聚體濃度的變化不明顯。2009年Tokita Y等對(duì)279例急性心血管疾病(Acute cardiovascular diseases, ACVD)的患者進(jìn)行了D-二聚體濃度的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)ACVD患者血漿中D-二聚體濃度明顯高于非ACVD患者(1.10 g/ml vs. 0.69 g/ml)；進(jìn)一步亞組分層后發(fā)現(xiàn)，大血管病亞組(AAD, PTE 和主動(dòng)脈瘤破裂)的患者血漿中D-二聚體的濃度明顯高于ACS亞組(6.99 g/ml vs. 0.89 g/ml) 83。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體濃度的升高對(duì)于ACS的診斷、病情和預(yù)后評(píng)估具有一定的價(jià)值，但研究結(jié)果存在差異。Orak M 等對(duì)241例突發(fā)胸痛急診就診的患者進(jìn)行了D-二聚體的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)D-二聚體用于診斷ACS的敏感性和特異性分別為83.7%和95.4% 84。國(guó)內(nèi)李春盛等回顧性分析了2009年1月至2010年12月北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診入院的3134例患者病歷資料，研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體與心?；颊叩脑缙陬A(yù)后相關(guān)，與發(fā)病至死亡時(shí)間不存在線性關(guān)系，早期D-二聚體濃度的升高對(duì)提示心?；颊卟∏槲Ｖ爻潭扔袔椭?5。但2007年Tello-Montoliu A等研究報(bào)道D-二聚體的變化不能預(yù)測(cè)ACS患者短期的預(yù)后、血管再狹窄和心衰的發(fā)生86。小結(jié)：ACS是急診科常見(jiàn)的高危胸痛，及時(shí)診斷和治療能夠顯著的改善患者的預(yù)后。盡管有研究發(fā)現(xiàn)ACS患者血漿中D-二聚體濃度的升高對(duì)于疾病的診斷、病情分級(jí)和預(yù)后評(píng)估具有一定的參考價(jià)值，但與DVT、AAD和DVT患者相比，D-二聚體濃度的變化不是很明顯，其用于ACS的臨床意義尚需要進(jìn)一步的深入研究。2.2.7慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)名詞解釋慢性阻塞性肺病是一種慢性且很難逆轉(zhuǎn)的呼吸道氣流阻塞，導(dǎo)致氣體無(wú)法通暢地進(jìn)出呼道，此疾病并不