消化道內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用.ppt

消化道內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用 內(nèi)鏡是指利用先進(jìn)的光學(xué)設(shè)備對體腔內(nèi)器官進(jìn)行檢查和疾病診斷治療的一種方法 消化道內(nèi)鏡分為 上消化道內(nèi)鏡 胃鏡 十二指腸鏡下消化道內(nèi)鏡 小腸鏡 結(jié)腸鏡 內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡的發(fā)展 內(nèi)鏡的發(fā)展經(jīng)歷了四個階段 硬式內(nèi)鏡 1795年 1932年半屈式內(nèi)鏡 1932年 1957年光纖維問世纖維內(nèi)鏡 1957年 1983年電子內(nèi)鏡 1983年 至今 常用消化內(nèi)鏡 電子胃鏡 腸鏡膠囊胃鏡超聲電子胃鏡十二指腸鏡雙氣囊小腸鏡 電子內(nèi)鏡的特點(diǎn) 電子內(nèi)鏡的特點(diǎn) 與纖維內(nèi)鏡比較 圖像逼真 清晰度高 可同時多人觀看 有利于教學(xué) 在治療時 有利于術(shù)者的助手的緊密配合 電子內(nèi)鏡的特點(diǎn) 電子內(nèi)鏡的特點(diǎn) 與纖維內(nèi)鏡比較 分辨率高 有利于對細(xì)小病變的診斷 有更強(qiáng)的放大功能 80 100倍 電子內(nèi)鏡的特點(diǎn) 電子內(nèi)鏡的特點(diǎn) 與纖維內(nèi)鏡比較 色彩強(qiáng)調(diào) 構(gòu)造強(qiáng)調(diào) 色素內(nèi)鏡 碘 美藍(lán)等 圖像保存 光盤 錄像等 更有利于進(jìn)行治療 電子胃鏡的原理 用電荷耦合器件 CCD 代替纖維鏡的導(dǎo)象束 將光信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘柌⒂帽O(jiān)視器進(jìn)行觀察 電子胃鏡的組成 內(nèi)鏡視頻處理器電視監(jiān)視器 電子胃鏡的性能 獲得高清晰度的圖像 圖像的可再加工性強(qiáng) 通過計算機(jī)可以進(jìn)行各種圖像處理 進(jìn)行三維顯像 測定粘膜血流 粘膜局部血色素含量及局部溫度等 電子胃鏡的臨床應(yīng)用 診斷對胃腸生理功能進(jìn)行檢測內(nèi)鏡治療 電子胃鏡的臨床應(yīng)用診斷 活組織檢查細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查粘膜染色攝影與錄像 電子胃鏡的臨床應(yīng)用內(nèi)鏡治療 電凝電切技術(shù)微波治療激光治療藥物注射取異物經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)食管 幽門狹窄擴(kuò)張治療 一 上消化道內(nèi)鏡檢查 上消化道內(nèi)鏡系指食管 胃 十二指腸鏡檢查 適應(yīng)癥 適應(yīng)癥廣泛 凡疑為食管 胃 十二指腸疾病而診斷不清者 均可進(jìn)行檢查 具體適應(yīng)征有 咽下困難 胸骨后疼痛 燒灼 上腹部疼痛 不適 飽脹 食欲下降而原因不明 上消化道出血 X線鋇餐檢查不能確診 疑有粘膜病變或腫瘤者 需隨訪觀察的病變 藥物治療前后的觀察或手術(shù)后隨訪 需作內(nèi)鏡治療的患者 異物 出血 狹窄擴(kuò)張 息肉摘除等 禁忌癥 嚴(yán)重的心肺疾病 心律失常 心衰 心梗 呼吸功能不全 哮喘發(fā)作 休克 昏迷等危重狀態(tài) 神志不清 精神失常 上消化道急性穿孔期 嚴(yán)重咽喉疾病 腐蝕性食管炎 胃炎 主動脈瘤 嚴(yán)重的頸胸 脊柱畸形 急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病暫緩檢查 方法 檢查前準(zhǔn)備 禁食8小時 向患者做好解釋工作 消除患者恐懼心理 麻醉 咽部局麻 2 利多卡因等 鎮(zhèn)靜劑 口服去泡劑 二甲基硅油 檢查胃鏡及配件 方法 檢查方法 循腔進(jìn)鏡動作輕柔避免暴力仔細(xì)觀察不留盲區(qū)必要時活檢 病人體位 左側(cè)臥位頭略低向左側(cè)下肢彎曲以松弛腹肌于口側(cè)墊上消毒巾 上置彎盤囑患者輕輕咬住口墊 病人體位 上消化道正常胃鏡表現(xiàn) 咽喉部 咽喉部 食道 正常食管粘膜 食管胃交界處 鱗狀柱狀上皮結(jié)合部 胃入口部 正常胃粘膜皺襞 賁門部 正常賁門 胃角部 正常胃角 幽門部 正常幽門 正常胃角和幽門交界 胃竇部取活檢 十二指腸球部 十二指腸球部 十二指腸降段 十二指腸降段 食管疾病 食管炎 Barrett食管 食管癌 食管潰瘍 食管霉菌 食管憩室 賁門失弛緩 賁門粘膜撕裂 胃部疾病 膽汁返流 胃大彎息肉 西瓜胃 胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張 門脈高壓性胃病 胃粘膜多發(fā)糜爛出血 胃角巨大潰瘍 胃潰瘍 H期 胃潰瘍 S期 幽門口巨大潰瘍 萎縮性胃炎 惡性潰瘍 良性腫瘤 早期胃癌 局限于粘膜或粘膜下層形態(tài)上分為 隆起型 高出粘膜5mm 表淺型 表淺隆起 a 表淺平坦 b 表淺凹陷 c 凹陷型 進(jìn)展期胃癌 胃潰瘍惡變 潰瘍型胃癌 十二指腸病變 十二指腸潰瘍 放大內(nèi)鏡 色素內(nèi)鏡 正常由胃體到胃竇觀察可見胃小凹由點(diǎn)狀經(jīng)短線狀向連續(xù)線狀過度 A B C型 胃體粘膜萎縮時可呈AB B型 胃竇部萎縮呈BC CD D等多種類型 診斷慢性萎縮性胃炎與病理符合率達(dá)96 7 中 重度腸化生診斷符合率均75 夏玉亭 于中麟胃炎臨床研究進(jìn)展2003年第一版周麗雅 中華內(nèi)鏡雜志 2002 18 84 86 點(diǎn)狀 短線狀 皺綢狀 網(wǎng)狀 放大胃鏡 靛胭脂染色 對比法 染色內(nèi)鏡 美藍(lán)吸收法 腸化識別 小點(diǎn)狀直線狀型伴有輕度彎曲長橢圓型分枝管狀型絨毛狀型 放大色素內(nèi)鏡 Narrow bandimaging系統(tǒng) 改變傳統(tǒng)視覺成分 紅 綠 藍(lán) 為特定窄波長成分 Broadbandfilters 微血管結(jié)構(gòu) 非腫瘤粘膜 皮下網(wǎng)狀血管規(guī)則排列腫瘤粘膜 曲線 血管不規(guī)則擴(kuò)張 分支狀 環(huán)狀 戒指狀 癌與非癌交界處粘膜 YaoKetal GIE2002 上消化道內(nèi)鏡治療 經(jīng)內(nèi)鏡上消化道息肉摘除術(shù) 息肉指附著于消化道粘膜上的隆起性病變 它只是一種形態(tài)上的概念 其性質(zhì)有賴于病理診斷 上消化道息肉以胃息肉較為多見 在病理上可分為增生型 腺瘤型和錯構(gòu)瘤型 高頻電息肉摘除法 高頻電息肉摘除法系通過高頻電流在局部組織產(chǎn)生熱能 以達(dá)到凝固和切割組織的效果將息肉摘除 高頻電發(fā)生器可產(chǎn)生電凝 電切和凝切混合電流 電凝時產(chǎn)生的熱量少 僅使組織變性和凝固 有利于止血 電切時產(chǎn)生的熱量大 可使組織的水分蒸發(fā) 壞死而將組織切開 但電切的凝血作用較弱 較易出血 常用方法有 1 電圈套器摘除法 2 熱活檢鉗摘除法 3 電灼摘除法 內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張 食管靜脈曲張破裂出血為肝硬化 門靜脈高壓癥常見的主要并發(fā)癥 起病急 出血量大 病死率高 占上消化道出血的第2位 伴有肝功能損害者首次出血的死亡率高達(dá)50 以上 復(fù)發(fā)出血發(fā)生率約為80 過去采用的藥物止血和三腔管壓迫治療方法 病死率仍高達(dá)35 左右 多年來許多學(xué)者為治療該病做了大量的基礎(chǔ)及臨床研究 其中包括門靜脈分流術(shù) 脾切除加分流或斷流術(shù) 口服 受體阻滯劑降低門脈壓力等 但療效均不理想 傳統(tǒng)應(yīng)用三腔管壓迫止血效果可達(dá)60 然而半數(shù)以上的病例在拔管72h內(nèi)再出血 且可引起較多并發(fā)癥 自從采用內(nèi)鏡下治療食管靜脈曲張破裂出血這一新技術(shù)后 病死率下降至10 左右 目前 國際上被推薦的內(nèi)鏡治療食管靜脈曲張破裂出血有兩種主要方法 經(jīng)胃鏡食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù) EVL 經(jīng)胃鏡食管靜脈曲張硬化劑治療 EVS 它適用于食管靜脈曲張破裂出血經(jīng)藥物和三腔管壓迫后近期內(nèi)仍再次出血者 食管靜脈曲張非出血期有嚴(yán)重肝功能障礙伴腹水 黃疸者 有反復(fù)出血不宜作分流 斷流手術(shù)或手術(shù)后再次出血者 經(jīng)胃鏡食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù) 方法有1 單次結(jié)扎法 圖略 2 連續(xù)結(jié)扎法 圖略 經(jīng)胃鏡食管靜脈曲張硬化劑治療 硬化劑有 1 1 乙氧硬化醇2 5 魚肝油酸鈉3 純乙醇4 其他 十四烷基磺酸鈉 乙醇胺油酸鹽等 靜脈曲張出血時立即止血 在出血間歇期消除可見的曲張經(jīng)脈 牢固地纖維化食管壁黏膜下層組織 胃底靜脈曲張組織粘合劑治療 組織粘合劑注射已成功地應(yīng)用于胃底曲張靜脈破裂出血 1985年SOEHENDRA報道使用粘合劑HISTOACRYL治療胃底靜脈曲張 止血效果達(dá)100 組織粘合劑HISTOACRYL是一種快速固化的水樣物質(zhì) 與血液接觸后幾乎立即產(chǎn)生聚合和硬化 能有效地閉塞血管和控制曲張靜脈出血 Endoscopicvaricealligationtechnique A ligatingdevicecontactwithvarixB SuctionisappliedC releasingthebandD Completedligation BandLigation EVL 目的 食管靜脈曲張破裂出血的止血適應(yīng)癥 未經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑治療的食道靜脈曲張 第三節(jié)食管狹窄的治療 食管狹窄擴(kuò)張術(shù)適應(yīng)癥1 炎性狹窄 2 食管靜脈曲張經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑治療后引起狹窄 3 食管損傷 包括化學(xué)性 物理性等 4 食管吻合口狹窄 5 賁門失馳緩癥和食管痙攣 擴(kuò)張方法 1 探條擴(kuò)張法2 水囊擴(kuò)張法 二 食管內(nèi)支架置放 食管狹窄內(nèi)支架治療主要用于解除晚期食管癌癥進(jìn)食困難和食管呼吸道瘺引起的感染 可分為兩大類 一類為傳統(tǒng)的食管假體支架 另一類為20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床的自展型金屬內(nèi)支架 Stentforesophagealcarcinoma Self expandingmetallicstents SEMS Anti fluxstents 內(nèi)鏡下治療上消化道出血 上消化道出血指屈氏韌帶以上部位的消化道出血 是急診常見的病種之一 上消化道出血的病因甚多 常見的病因有 消化性潰瘍 食管靜脈曲張破裂 胃癌 急性出血糜爛性胃炎 食管癌 食管賁門粘膜撕裂癥等 隨著內(nèi)鏡治療的普及和治療方法的多元化 目前絕大多數(shù)上消化道出血可在內(nèi)鏡下成功止血 僅少數(shù)出血量大者需手術(shù)治療 內(nèi)鏡檢查 專家共識意見 準(zhǔn)確診斷出血原因 有助于治療治療性內(nèi)鏡檢查 改善重癥患者的預(yù)后推薦早期內(nèi)鏡檢查 最理想時機(jī)入院后次晨有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師操作伴有大量出血及休克者 要求在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持下行急診內(nèi)鏡診療 內(nèi)鏡檢查 時機(jī) 出血量相對較少者 半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者 緊急內(nèi)鏡檢查條件 血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管 以防誤吸目的 查找病因 識別有無靜脈曲張 癌癥及潰瘍判斷預(yù)后 評估出血 死亡的危險性 識別出血部位施行治療 出血嚴(yán)重程度的評估 Rocket危險因素評估年齡增加 死亡率與年齡密切相關(guān) 40歲罕見死亡 90歲死亡危險增加30 伴發(fā)病 死亡率與伴隨全身疾病密切相關(guān)休克 P 100次 min 收縮壓 90mmHg內(nèi)鏡所見 內(nèi)鏡檢查正常 Mallory Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍 極少再出血及死亡 適應(yīng)癥 有75 85 的非食管靜脈曲張所致的上消化道出血經(jīng)內(nèi)科治療能自行止血 如果內(nèi)鏡檢查時已無活動性出血則無需內(nèi)鏡下治療 出血量大 經(jīng)過補(bǔ)液和輸血后仍不能穩(wěn)定血壓者亦不宜內(nèi)鏡下止血 應(yīng)盡早外科手術(shù) 內(nèi)鏡下止血的適應(yīng)證是在內(nèi)鏡檢查時病灶部位仍有滲血或少量噴血 部分患者噴血量大 在內(nèi)鏡下止血無效時 應(yīng)行外科手術(shù)止血 治療方法 1 高頻電凝止血高頻電凝止血操作簡便 在臨床上應(yīng)用較為廣泛 有單極和多極電凝探頭 單極電凝探頭止血系利用電極抵觸于出血部位的組織上 與連接在肢體上的電極板通電 在出血處產(chǎn)生電凝而達(dá)到止血的目的 其缺點(diǎn)為 如電凝過度可導(dǎo)致穿孔 探頭易與凝固的組織粘連 在拔除電凝探頭時 易造成組織撕裂 導(dǎo)致再出血 現(xiàn)有一種將單極電凝探頭改良的液體單極電凝探頭 可用鹽水濕潤其探頭而減少探頭與組織的粘連 多極電凝探頭由并排的三對電極組成 在探頭接觸組織的兩個電極之間通電 電流僅通過淺表的局部組織 因而電凝損傷小 并發(fā)癥少 多極探頭的另一優(yōu)點(diǎn)是只要探頭接觸到組織 不論正面 斜面 側(cè)面均能止血 單極電凝探頭的高頻電源可選用周期性同步放電系列 多極探頭則選用多極凝固儀 熱探頭止血法 熱探頭是由特氟隆包繞的電熱線圈組成 電熱線圈由主機(jī)控制其能量 可加熱至250度 將熱探頭觸碰至出血灶表面 使局部組織凝固而止血 熱探頭的止血效果確切 操作簡便 并發(fā)癥少 機(jī)械止血法 在內(nèi)鏡下通過各種機(jī)械作用 擠壓出血部位 使出血處的血管封閉而達(dá)到止血 常用的方法有氣囊壓迫止血 止血夾止血 止血夾止血法 止血夾止血法是利用止血夾的機(jī)械壓迫作用將出血處的血管夾住而達(dá)到止血目的 本方法只適用于能看到出血處血管的某些出血灶 藥物注射止血法 在內(nèi)鏡下將某些止血藥或硬化劑注射于出血灶內(nèi)而止血 常用的注射藥物有 高滲鈉 腎上腺素液 HS E 凝血酶 巴曲停 立止血 無水乙醇 硬化劑有 1 乙氧硬化醇 5 魚肝油酸鈉 注射針可采用23號或25號 注射止血法 注射止血治療 接觸性加熱止血法 血管畸形 毛細(xì)血管擴(kuò)張 胃竇部血管擴(kuò)張 APC及熱探頭 非接觸性加熱止血法 APC APC止血 機(jī)械性止血法 Spurtingbleeding ApplicationofaclipinupperGIbleeding 止血夾 活動性血管性出血尤其有效 止血夾止血 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃及小腸造瘺術(shù) 胃造瘺術(shù) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù) PEG 是借助于內(nèi)鏡經(jīng)皮置入人造瘺管作為胃腸減壓的一種新方法 又可以作為腸內(nèi)營養(yǎng) TEN 或替代鼻飼的一種治療方法 避免了剖腹手術(shù) 這項技術(shù)由Ponsky等于1979年首先開展 在國外已廣泛應(yīng)用 近幾年 我國亦有許多醫(yī)院開展此項技術(shù) 由于PEG技術(shù)不斷改進(jìn) 成熟 而且所需材料已商品化 使操作更加方便 簡單 是內(nèi)鏡治療技術(shù)的經(jīng)典之作 小腸造瘺術(shù) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下小腸造瘺術(shù) PEJ 是目前解決胃腸外營養(yǎng)最好的方法 可以避免剖腹手術(shù) 患者可以自己控制食入量 粗一點(diǎn)導(dǎo)管還可以進(jìn)入稀糊狀飲食 長期使用接近正常的食物消化吸收和體內(nèi)代謝 患者不會發(fā)生育養(yǎng)不良及水電解質(zhì)失衡 PEJ自1980年開始用于臨床以來 目前已被廣泛接受使用 從方法上看 與傳統(tǒng)的外科小腸造瘺相比 內(nèi)鏡放置小腸造瘺管具有操作簡便 快捷 20一25min 而安全等特點(diǎn) 從用于營養(yǎng)供給上看 與全靜脈營養(yǎng)供給相比 營養(yǎng)物價格低廉 易于廣泛使用 因此 PEJ已成為長期非經(jīng)口營養(yǎng)供給患者的首選方法 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) percustanousendoscopicgastrostomy PEG 就是這么容易 十二指腸鏡逆行膽胰管造影 應(yīng)用范圍 1 不明原因的梗阻性黃疸 2 疑有膽道結(jié)石或膽道腫瘤者 3 先天性膽囊 膽管 肝內(nèi)膽管異常者 4 膽囊切除術(shù)后或膽道術(shù)后再次出現(xiàn)黃疸者 5 慢性胰腺炎 胰腺囊腫 胰腺管腫瘤 6 急性化膿性膽管炎 7 急性膽源性胰腺炎 8 原因不明的上腹部絞痛9 疑有膽道蛔蟲癥 胰管結(jié)石者 10 其他 如疑有乳頭括約肌功能障礙等 二 禁忌癥 嚴(yán)重心肺功能不全 有腦部病變 如腦卒中 昏迷等 有碘造影劑過敏者 急性胰腺炎4周內(nèi) 應(yīng)暫緩作ERCP 胰腺管阻塞梗阻者 有食管 賁門幽門梗阻者 有膽道梗阻和狹窄 又不具備膽道引流技術(shù)者 十二指腸乳頭括約肌切開及取石術(shù) 十二指腸乳頭括約肌切開 EST 及取石術(shù)是治療膽道結(jié)石的非手術(shù)方法 是內(nèi)鏡治療學(xué)上的后重大進(jìn)展 目前 絕大部分膽管結(jié)石均可采用此方法得到治愈 采用EST方法治療膽管結(jié)石具有安全 有效 患者痛苦少 住院時間短 費(fèi)用少以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn) 許多膽總管殘留或復(fù)發(fā)性結(jié)石患者 尤其是年老體弱不能耐受手術(shù)或反復(fù)手術(shù)后腹腔廣泛粘連者更為適用 一 膽道疾病 1 膽總管結(jié)石2 急性梗阻性化膿性膽管炎3 膽道蛔蟲癥4 乳頭或膽總管下端炎性狹窄5 乳頭或壺腹部腫瘤6 膽囊結(jié)石7 乳頭括約肌功能異常8 膽道手術(shù)后膽漏9 需放置內(nèi)支架者 適應(yīng)癥 二 胰腺疾病 1 膽源性胰腺炎2 慢性胰腺炎 胰管狹窄3 胰管結(jié)石 內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù) 適應(yīng)癥 1 膽總管結(jié)石直徑小于8 10MM 2 有十二指腸憩室 3 扁平樣乳頭采用EST容易引起穿孔者4 肝硬化門靜脈高壓等有凝血功能障礙 5 采用EST易引起出血者 禁忌證同EST手術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù) 鼻膽管引流的指征很寬 各種良 惡性原因所致的膽道梗阻一般都可施行 尤其適合伴化膿性膽管炎的患者 隨著有效膽管引流途徑的建立 可有效控制膽道感染 必要時還可進(jìn)行膽道灌洗 除逆行胰膽管造影術(shù)的禁忌證之外 經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)并無絕對的禁忌證 但對有食道靜脈重度曲張的患者則應(yīng)慎重采用 以防術(shù)后引起靜脈破裂出血 內(nèi)鏡下膽道內(nèi)置管引流術(shù) 適應(yīng)證與禁忌證 與鼻膽管引流術(shù)相似 ERBD同樣具有很寬的適應(yīng)證 同時由于其極具內(nèi)引流的優(yōu)點(diǎn) 因而可作為相對永久性的引流措施 常用于無法手術(shù)或暫時不宜手術(shù)的膽道疾病的姑息性治療 ERBD的適應(yīng)癥有 1 惡性膽道梗阻2 肝膽管結(jié)石3 良性膽道狹窄4 硬化性膽管炎5 膽瘺除ERCP禁忌證之外 ERBD并無絕對的禁忌 1 0cm結(jié)石氣囊擴(kuò)張后取石 ERCP 乳頭氣囊擴(kuò)張 取石 不破壞乳頭 膽管嵌頓結(jié)石取出 超聲內(nèi)鏡 EUS Basicallyandupperendoscopewithanultrasoundtransducer Intimateimages oftheupperGItractinparticular rectumtoo Locoregionalcancerstagingandtissuesamplingusingfineneedleaspirate FNA Therapeuticsincludeimprovedpancreaticobiliaryaccess cystablationwithethanol directchemotherapyintotumorsA Gatekeeper forotherproceduressuchasEMR ESD Massaendofiticasottomucosadelcorpogastrico all EUSmassatondeggiantelievementedisomogenea Tumoresolidoipoecogenoall EUS EUS診斷胰腺癌 EMR和ESD 外科手術(shù) EMR ESD 微創(chuàng)住院時間短費(fèi)用低效果確切 創(chuàng)傷大住院時間長費(fèi)用高 有成為早期消化道早癌一線治療方法的趨勢 食管中段早癌常規(guī)內(nèi)鏡圖像 食管中段早癌超聲內(nèi)鏡圖像 食管下段早癌常規(guī)內(nèi)鏡 色素內(nèi)鏡圖像 食管下段早癌放大內(nèi)鏡 NBI色素內(nèi)鏡圖像 食管下段早癌EMR圖像 EndoscopicSubmucosalDissection SmallBowelImaging Thelastunmappedterritory TraditionallyPUSHenteroscopyToday CapsuleEndoscopy 2types SingleBalloonEnteroscopyDoubleBalloonEnteroscopyEndoscopyallowstherapeuticperforma