第二單元 病毒性肝炎.doc

www.TopS大家網(wǎng)5 / 5第二單元 病毒性肝炎考情分析中醫(yī)執(zhí)業(yè)A1A2B1中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理A1A2B1考查要點病原學000病原學000流行病學002流行病學000發(fā)病機制及病理000000臨床表現(xiàn)200臨床表現(xiàn)100實驗室檢查及其他檢查000實驗室檢查002診斷與鑒別診斷000診斷000治療000治療000預防000預防000知識要點病原學1甲型肝炎病毒（HAV）屬小RNA病毒科嗜肝病毒屬。HAV對外環(huán)境抵抗力較強，含有HAV的糞便室溫下放置1個月后仍有傳染性。60加熱1h不能完全滅活，100 1 min可完全滅活，故常用煮沸法消毒。對紫外線照射、過氧乙酸、甲醛及氯類等消毒劑敏感。2乙型肝炎病毒（HBV）屬嗜肝DNA病毒（助理2006） 。 HBV對外環(huán)境抵抗力很強，100 15分鐘、121 10分鐘可被滅活，對次氯酸、甲醛及過氧乙酸等消毒劑敏感，對乙醇不敏感。3丙型肝炎病毒（HV）屬黃病毒屬，為單鏈RNA病毒。本病毒經(jīng)加熱100 10 min或60 10 h或3796 h或1：1 000甲醛可滅活。4丁型肝炎病毒（HDV）是一種缺陷的單鏈RNA病毒，需要HBV的輔助才能進行復制，因此HDV與HBV同時或重疊感染。5戊型肝炎病毒（HEV）屬杯狀病毒，為小RNA病毒，HEV對氯仿敏感，在堿性環(huán)境中穩(wěn)定，1005 min可滅活，對常用消毒劑敏感。流行病學見表11-1。表11-1病毒性肝炎的流行病學特點甲乙丙丁戊傳染源急性期病人和亞臨床感染者急、慢性病人及病毒攜帶者急、慢性病人及病毒攜帶者急、慢性病人及病毒攜帶者急性期病人和亞臨床感染者傳播途徑糞-口途徑傳播。病毒隨糞便排出，通過污染的手、水、食物等經(jīng)口感染輸血及血制品；母嬰傳播；日常生活密切接觸傳播；性接觸傳播輸血及血制品；母嬰傳播；日常生活密切接觸傳播；性接觸傳播輸血及血制品；母嬰傳播；日常生活密切接觸傳播；性接觸傳播糞-口途徑傳播。病毒隨糞便排出，通過污染的手、水、食物等經(jīng)口感染（續(xù)表）人群易患性人群對各型肝炎普遍易感流行特征世界各地均有發(fā)生，不發(fā)達國家為高發(fā)區(qū)，常呈周期性暴發(fā)流行，新感染和發(fā)病以兒童為主見于世界各地，人群中HBsAg攜帶率以西歐、北美及大洋洲最低，而以亞洲與非洲最高，乙型肝炎的發(fā)病無明顯季節(jié)性見于世界各地，主要為散發(fā)，多見于成人，尤以輸血與血制品者、靜脈藥物依賴者、血液透析者、腎移植者、同性戀者等多見。發(fā)病無明顯季節(jié)性，易轉(zhuǎn)為慢性在世界各地均有發(fā)現(xiàn)，但主要聚集于意大利南部、南美北部、非洲部分地區(qū)、中東阿拉伯國家等，我國為低發(fā)區(qū)與飲水習慣及糞便管理有關(guān)。常以水媒流行形式出現(xiàn)；發(fā)病者以青壯年為多，兒童多為亞臨床型臨床表現(xiàn)1急性肝炎（1）急性黃疸型肝炎：見表11-2。表11-2急性黃疸型肝炎的臨床表現(xiàn)及體征分型臨床表現(xiàn)體征持續(xù)時間黃疸前期多以發(fā)熱起病，可有惡寒。本期突出的癥狀是全身乏力，食欲不振、厭油等消化道癥狀。本期末尿色逐漸加深似濃茶色體征可有右上腹叩擊痛本期持續(xù)數(shù)日至2周，平均1周黃疸期鞏膜首先出現(xiàn)黃染，繼及皮膚，多于數(shù)日至2周達高峰，然后逐漸下降。黃疸多為肝細胞性，有的可短時表現(xiàn)為梗阻性黃疸體征除黃疸外主要表現(xiàn)為肝大、壓痛及叩擊痛，脾也可輕度腫大本期持續(xù)26周恢復期黃疸消退，癥狀消失，肝功能正常，腫大的肝臟、脾臟逐漸恢復正常本期需數(shù)周至4個月，平均1個月（2）急性無黃疸型肝炎：此型較多見。起病緩慢，臨床癥狀較輕，主要癥狀為乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)疼痛，有的病人可有惡心、嘔吐、便溏或低熱。體征可有肝臟腫大、壓痛，脾也可輕度腫大。2慢性肝炎 急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或慢性肝炎病毒攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎，見表11-3。為反映肝功能損害程度，慢性肝炎臨床上可分為：輕度：臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅1或2項輕度異常。中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，并排除其他原因，且無門脈高壓癥者。實驗室檢查血清ALT和（或）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）反復或持續(xù)升高，清蛋白降低或AG比值異常、丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡清蛋白32 gL，膽紅素大于5倍正常值上限，凝血酶原活動度在4060，膽堿酯酶4 500 UL，四項檢測中有一項達上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。表11-3慢性肝炎實驗室檢查異常程度參考指標項目輕中重ALT和（或）AST（lUL）正常3倍310倍10倍膽紅素（Bil）（molL）正常2倍正常25倍正常5倍白蛋白（gL）3535經(jīng)32 432AG14101440.9電泳球蛋白（EP）（） 21212626凝血酶原活動度（PTA） （）70 61704060膽堿酯酶（CHE）（UL）5 4005 4004 5004 500用電泳法測定血清球蛋白；有條件開展CHE檢測的單位，可參考本項指標。3重型肝炎 見表11-4表11-4重型肝炎的表現(xiàn)及理化檢查分型特點表現(xiàn)理化檢查備注急性重型肝炎亦稱暴發(fā)型肝炎，以急性黃疸型肝炎起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯（無食欲、惡心、頻繁嘔吐、膨脹等），常有高熱，迅速出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀（如性格改變、行為反常、嗜睡、煩躁不安，甚至昏迷等），肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深血白細胞計數(shù)及中性粒細胞增高，血小板減少；凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度低于40亞急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，出血傾向明顯，常有神經(jīng)、精神癥狀，晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征，死前多發(fā)生消化道出血、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度低于40，黃疸迅速加深，每天上升17 1 molL或血清膽紅素大于正常值上限的10倍首先出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀等肝性腦病表現(xiàn)者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型慢性重型肝炎在慢性肝病的基礎(chǔ)上發(fā)病4淤膽型肝炎 起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以結(jié)合膽紅素為主。5肝炎肝硬化 早期肝硬化臨床上常無特異性表現(xiàn)，很難確診，須依靠病理診斷，B型超聲波、CT及腹腔鏡等檢查有輔助診斷意義。凡慢性肝炎病人具有肯定的門脈高壓證據(jù)（如腹壁及食管靜脈曲張、腹水），影像學診斷肝臟縮小、脾臟增大、門靜脈增寬，且除外其他引起門靜脈高壓原因者均可診為肝硬化。根據(jù)肝臟炎癥活動情況，還可將肝硬化區(qū)分為活動性肝硬化和靜止性肝硬化。6慢性乙肝病毒攜帶者 無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽性6個月以上者可診斷為慢性乙肝病毒攜帶者。實驗室及其他檢查1血常規(guī)檢查 急性肝炎早期血白細胞正?；蚵愿?。急性重型肝炎血白細胞和多個核細胞均可增加。慢性重型肝炎、肝炎肝硬化時血小板常減少。2肝功能檢查（1）血清轉(zhuǎn)氨酶：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALTGPT）及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶，ASTGOT）均存在于體內(nèi)多種組織細胞中，但肝細胞中含量最多，尤以ALT為甚。（2）轉(zhuǎn)肽酶（-GT， GGT）：此酶靈敏度高，但特異性差，肝炎時常增高。如急性肝炎病人持續(xù)增高常提示可能遷延不愈；在慢性肝炎中-GT上升幅度與病情嚴重程度有一定關(guān)系；淤膽型肝炎時常明顯升高；肝癌、阻塞性黃疸、心梗、胰腺炎、酗酒者也可增高。（3）堿性磷酸酶（ALPAKP）：骨骼疾患、肝膽疾患如淤膽型肝炎、肝內(nèi)外阻塞性黃疸者可明顯升高。肝細胞性黃疸僅輕度增高。3病原學檢查（1） HAV：見表11-5 。表11-5 HAV的病原學檢查抗-HAVIgM抗體出現(xiàn)較早，一般在病后1周黃疸出現(xiàn)時即可測出，2周時達高峰，12個月滴度開始下降，34個月大部分消失，為HAV診斷最常用的重要指標抗-HAVIgG在急性肝炎后期和恢復期早期出現(xiàn)（IgM開始下降時），可在體內(nèi)持續(xù)存在甚至終生。恢復期比急性期增長4倍時有診斷意義。目前主要用此法測定人群免疫水平其他檢測潛伏期末及急性期初病人糞便標本中的HAV-RNA、 HAVAg、 HAV顆粒等。陽性可診為HAV感染（2） HBV：見表11-6。表11-6 HBV的病原學檢查HBsAg是感染HBV后最早出現(xiàn)的血清學標志，可見于各種HBV現(xiàn)癥感染者，包括潛伏期病人、急慢性乙肝病人、部分肝硬化及肝癌病人和HBsAg攜帶者抗-HBs（執(zhí)業(yè)2006，助理2006）此為HBsAg刺激機體產(chǎn)生的特異性抗體，是感染HBV后產(chǎn)生的惟一保護性抗體，對HBV具有中和作用。一般在HBsAg消失后隔一段時間才出現(xiàn)。見于乙肝恢復期、HBV既往感染者和乙肝疫苗接種后HBcAg（執(zhí)業(yè)2006）為核心蛋白的組成部分，血液中一般不能查到游離的HBcAg。用去垢劑處理Dane顆粒后，可釋放出HBcAg，如血清HBcAg陽性表示血液內(nèi)含有HBV，傳染性強，HBV復制活躍抗-HBc此為感染HBV后最早出現(xiàn)的抗體。高滴度的抗-HBcIgM為HBV急性或近期感染的標志。在一些慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌、慢性HBV攜帶者中抗HBcIgM也可低滴度陽性，表示體內(nèi)病毒復制，傳染性強HBeAg（助理2006） 和抗-HBe在感染HBV后，H BeAg可與HBsAg同時或稍后出現(xiàn)于血中，其消失則稍早于HBsAg。 HBeAg僅存在于HBsAg陽性者的血液中，是病毒活動性復制的重要指標，傳染性強HBV-DNA和HBV-DNA-P是HBV存在和復制最可靠的直接證據(jù)。目前常用HBV-DNA來反映病毒復制程度及傳染性強弱，也常用來鑒定抗病毒藥物的療效HBV現(xiàn)癥感染的診斷具備下述任何一項即可診為HBV現(xiàn)癥感染：血清HBsAg陽性；血清H BV-DNA陽性或HBV-DNA-P陽性；血清抗-HBcIgM陽性；肝內(nèi)HBcAg和（或）HBsAg陽性或HBV-DNA陽性急性乙型肝炎與慢性乙型肝炎急性發(fā)作的鑒別HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs陽轉(zhuǎn)；急性期抗-HBcIgM高滴度，抗HBcIgG陰性或低滴度（3） HCV：見表11-7。表11-7 HCV的病原學檢查抗-HCV抗-HCV陽性可診斷為HCV感染?？?HCV在感染后46周或更長的時間（平均18周）出現(xiàn)HCV-RNAHCV-RNA的出現(xiàn)較抗-HCV早，陽性表示體內(nèi)有HCV復制，有傳染性，可用于HCV的早期診斷及療效觀察（4） HDV： HDV感染發(fā)生于HBV感染的基礎(chǔ)上，包括同時感染和重疊感染。HBV及HDV均為急性感染，屬同時感染；在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上發(fā)生了HDV感染，屬重疊感染。感染HDV后，血液中可出現(xiàn)抗-HDV。急性病人中抗-HDVIgM一過性升高，而在慢性病人中抗-HDIgM升高多為持續(xù)性，并有高滴度的抗-HDVIgG。急性病人若抗-HDVIgM持續(xù)存在預示丁型肝炎的慢性化。（5） HEV：見表11-8。表11-8 REV的病原學檢查抗-HEV急性戊型病人抗-HEV陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高或抗-HEV滴度1：20即有診斷意義。抗-HEVIgM單次陽性亦具診斷意義HEVAg、 HEV-RNA和HEV顆粒血清和或糞便HEVAg或HEV-RNA陽性或糞便標本中找到HEV顆粒，也可診為HEV感染診斷與鑒別診斷1診斷 病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)復雜，在診斷時切忌主觀片面地依靠某一點或某一次異常，應根據(jù)流行病學、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，結(jié)合病人具體情況及動態(tài)變化進行綜合分析，并根據(jù)特異性檢查結(jié)果作出病原學診斷。2鑒別診斷 見表11-9。表11-9病毒性肝炎的鑒別診斷傳染性單核細胞增多癥本病系EB病毒感染，可有肝脾腫大、黃疸、肝功能異常。但消化道癥狀輕，常有咽炎，淋巴結(jié)腫大，血白細胞增多，異型淋巴細胞10以上，嗜異凝集反應陽性，抗EB病毒抗體IgM早期陽性（48周）等中毒性肝炎有服用損害肝臟藥物或接觸有毒物質(zhì)史，病毒性肝炎病原學檢查常陰性肝外阻塞性黃疸以膽道結(jié)石或伴感染及腫瘤最為常見。其ALT上升幅度低，黃疸多為阻塞性，B超檢查可確診其他敗血癥、大葉性肺炎、傷寒、感染中毒性休克等均可出現(xiàn)黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶增高，但它們各有特點治療1急性肝炎的治療休息：這是病毒性肝炎尤其是急性病毒性肝炎的重要治療措施。飲食：進易消化、維生素含量豐富的清淡飲食。藥物治療：惡心、嘔吐者可予以胃動力藥；食欲不振者可加用多酶片、酵母片等；黃疸持續(xù)不退者可考慮中醫(yī)中藥治療，或用門冬氨酸鉀鎂注射液治療。酌情選用12種保肝藥物保肝治療。2慢性肝炎的治療休息：應適當休息，病情穩(wěn)定時應注意鍛煉身體，增強體質(zhì)；病情活動時的休息同急性肝炎。飲食：宜進蛋白質(zhì)及維生素含量豐富的飲食，忌酒?？共《局委煟菏锹愿窝椎闹饕委熓侄?。治療目標是長期抑制病毒復制，阻止疾病進展，終止或減少肝臟的炎癥、壞死，預防肝臟纖維化和（或）肝臟失代償?shù)陌l(fā)生。遠期臨床治療目標是避免ALT的活動及導致的肝臟失代償，以及預防肝硬化和（或）肝細胞癌（HCC）的發(fā)生，最終延長生存期。常用的抗病毒藥物有：干擾素（IFN）、核苷類似物、病毒唑（利巴韋林）。免疫調(diào)節(jié)療法：胸腺素、特異性免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑等均有調(diào)節(jié)免疫作用，可試用治療慢性乙型肝炎。3重型肝炎的治療重型肝炎為病毒性肝炎的主要死因，我國以HBV或HBV合并HDV感染引起的最多見。目前尚無理想的特效療法