脊柱結核手術治療.doc

脊柱結核手術治療 -劉振祥 1手術適應證： 經(jīng)過正規(guī)的抗結核藥物治療及支具制動，脊柱結核都能得到有效的治療。脊柱結核的手術適應證是：（1）閉合穿刺活檢陰性而需要明確病理診斷者；（2）脊髓受壓引起神經(jīng)體征；（3）明顯畸形或椎體嚴重破壞；（4）保守治療效果不佳的混合性感染；（5）持續(xù)疼痛或血沉持續(xù)在高位；（6）竇道形成且合并感染者。2手術時機： 脊柱結核手術時機選擇應注意：（1）抗結核藥物規(guī)范治療必須4周以上；（2）肺結核和其他肺外結核處于靜止或相對穩(wěn)定；（3）骨病灶基本穩(wěn)定，膿腫不再增大，普通細菌培養(yǎng)無細菌生長，混合感染得到控制；（4）患者一般狀況好轉(zhuǎn)，食欲好，體溫正?；騼H有低熱，血沉出現(xiàn)明顯下降趨勢或接近正常；（5）糖尿病、高血壓經(jīng)治療，血糖、血壓控制在基本正常范圍內(nèi)，無其他系統(tǒng)嚴重合并癥；（6）近期心臟、肺、肝、腎功能以及電解質(zhì)等均無異常。2.3手術方式：手術方式有多種選擇，從最早期50年代的單純病灶清除術，已經(jīng)發(fā)展到目前包括微創(chuàng)手術在內(nèi)的多種手術方式。3 手術方法3.1病灶清除術：20世紀50年代天津醫(yī)院骨科方先之教授首創(chuàng)該術式。主要步驟是通過手術直接進入病變部位，將膿液、死骨、結核性肉芽組織和干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除，并在局部放置抗結核藥物?？偨Y該術式的論文發(fā)表在Clinial Orthopaedics上，90年代中期，Clinial Orthopaedics重新全文刊登了該文，由此可見該術式是脊柱結核手術治療的里程碑，此后的各種術式均是在此基礎上發(fā)展起來的。到目前為止，仍然是各種手術方式的首要目的和重要步驟。3.2香港術式（前路病灶清除、自體骨植骨融合術）：70年代的“香港術式”是在經(jīng)前路病灶清除的基礎上，使用自體骨進行椎間植骨融合，結合術后使用外固定，以期減少脊柱后凸畸形的發(fā)生率。在應用初期，獲得了良好的早期效果，然而隨著觀察時間的延長，學者們發(fā)現(xiàn)該術式有種種弊端，包括植骨塊吸收、塌陷、折斷、假關節(jié)形成、矯正角度丟失、后凸畸形加重，甚至發(fā)生植骨塊突入椎管壓迫脊髓的嚴重并發(fā)癥。Rajasekaran等采取此術式治療81例患者，8年隨訪結果：僅41植骨保持穩(wěn)定，24骨塊移動，20植骨有吸收；22例患者后凸角增加達20。以上，植骨長度超過兩個椎間隙骨塊易折斷。3.3病灶清除、植骨融合、內(nèi)固定術：近年來，脊柱結核外科治療的一大進展體現(xiàn)在內(nèi)固定技術的應用。使用內(nèi)固定的主要目的在于使病變節(jié)段在術后即刻獲得足夠的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結核病灶的靜止提供一個良好的力學環(huán)境，維持矯正后凸畸形的效果、減少結核的復發(fā)率以及提高病變節(jié)段的融合率。內(nèi)固定在脊柱結核手術中應用的安全性一直存在爭議。目前國內(nèi)外學者從實驗研究角度證實，在術前充分準備、術中徹底清除病灶、術后正規(guī)抗癆治療的基礎上應用內(nèi)固定是安全、有效的。大量的臨床應用也證明了內(nèi)固定的安全性和有效性。但目前手術策略和方式的選擇存在一定爭議。Lee等發(fā)現(xiàn)有些早期胸腰椎結核患者盡管骨破壞輕、無神經(jīng)功能損害，但存在嚴重脊柱不穩(wěn)而導致腰部活動時劇烈“折斷樣”疼痛。他們在抗癆治療基礎上，采用椎弓根釘固定、后外側(cè)脊柱融合術可有效治療。其合理性在于通過化療可治愈椎體病灶，而后路固定則可迅速消除癥狀、防止遲發(fā)后凸畸形，因而對病史短、骨破壞輕，但存在嚴重脊柱不穩(wěn)的患者行后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定是有益的。但應指出的是，大多數(shù)早期脊柱結核單用化療療效是滿意的，輔以后路內(nèi)固定只是針對確有穩(wěn)定脊柱必要的患者；另外，若椎體有明顯破壞，僅行后路內(nèi)固定而不行前路病灶清除、植骨重建，固定往往失敗。在內(nèi)固定方式的選擇上多數(shù)學者主張后路固定，認為前路固定內(nèi)植物直接位于病灶局部，有引起結核持續(xù)不愈、感染擴散等危險。但大量臨床資料表明，在充分準備下，行前路固定同樣是安全的，在畸形的矯正、脊柱穩(wěn)定性的維護方面療效比后路固定更佳。筆者采用一期前路病灶清除、椎體間自體植骨并Z-plate內(nèi)固定術治療11例嚴重胸腰椎結核患者，16個月隨訪結核均治愈無復發(fā)，植骨融合時間平均為3.8個月。Yilmaz等對38例伴中、重度后凸畸形或受累椎體多于2個的脊柱結核患者采用前路器械固定，22例伴嚴重后凸畸形者術后后凸角矯正達64 ，16例多椎體受累者矯正度達81；長期隨訪21例矯正角度無丟失，16例最大丟失角度僅為3；所有病灶均痊愈無復發(fā)。因此，前路固定是安全的，與后路固定相比，前路固定可縮短手術時間、減少失血量、降低術后并發(fā)癥，對畸形的矯正及脊柱穩(wěn)定性的維護更為有效。根據(jù)筆者的臨床觀察及總結，我們認為實際上使用哪一種手術方式、內(nèi)固定置于前路還是另做切口置于后路并非絕對，手術策略的制定和內(nèi)固定的選擇應根據(jù)病變節(jié)段的解剖特點、膿腫大小、范圍等綜合判斷。3.4微創(chuàng)手術：20世紀90年代出現(xiàn)的電視輔助胸腔鏡手術（VATS）具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、療效可靠、符合美容要求等優(yōu)點。很多學者將其應用到多種胸椎疾病的診治中，新近有學者將其應用于胸椎結核的診治中，取得滿意療效。Huang應用此技術治療10例胸椎結核患者，除1例因嚴重胸膜粘連轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸外，其余9例均完成病灶清除及植骨融合。鄭亞才等在胸腔鏡下完成了胸椎結核的病灶清除、植骨融合術，療效佳。結果表明，在切口長度、術中出血量、胸腔引流量、疼痛時間、住院時間等方面VATS組都優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組。他們均認為VATS對胸椎結核的診治是一安全、有效的微創(chuàng)處理方法，采用擴大操作通道技術，將胸腔鏡和常規(guī)脊柱器械聯(lián)合使用，更利于手術操作，為脊柱結核手術治療提供了新的可供選擇的方法。在CT引導下對脊柱結核病變部位進行穿刺，經(jīng)皮置管即可行灌洗及化療，根據(jù)病灶的部位及大小可以放置多根管；對有輕度神經(jīng)壓迫癥狀者，可以利用微創(chuàng)手術器械行簡單的病灶清除術。在看到脊柱結核微創(chuàng)手術治療具有種種優(yōu)點的同時，我們應該清醒地認識到，該技術還有一定的局限性，如：適應證窄；形成竇道的風險大；臨床應用時間短，遠期療效有待觀察；對醫(yī)院的硬件設施和術者的水平有較高的要求；對手術醫(yī)生及患者有放射性損傷等等?？傊诖笠?guī)模普及之前，還有很多的問題需要解決。它代表著脊柱結核外科治療的一個發(fā)展方向，是傳統(tǒng)開放手術的一個有益的、必要的補充，但并不能完全取代之。4療效評價與預后：脊柱結核的治愈標準：（1）術后病例經(jīng)藥物治療半年以上，全身情況良好，無發(fā)熱，食欲正常，局部無疼痛。（2）血沉多次復查均在正常范圍。（3）X線片顯示病變椎體已骨性愈合，植入骨塊生長良好。病變區(qū)域輪廓清楚，無異常陰影。（4）恢復正?；顒雍洼p度工作36月，無癥狀復發(fā)。經(jīng)過大量抗結核藥物和進行病灶清除術等各種手術，脊柱結核治愈率明顯提高，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計治愈率在90以上，癥狀復發(fā)及惡化者約6。脊柱結核術前抗癆方案 一旦確診脊柱結核，入院后應先系統(tǒng)抗結核治療，療程一般為2周，尤其是合并肺結核的病人，一般入院至少需抗結核治療2周或更長時間，體溫趨于正常，結核癥狀趨于穩(wěn)定方可手術。否則易導致結核菌播散，尤其是體弱或合并其它疾病的人。 其用藥原則是：早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量。1全效殺菌藥異煙肼(INH)：為首選藥和必選藥，運用于全身各部位的結核病。該藥副作用小，周圍神經(jīng)炎可用維生素B6防止；可引起精神興奮，癲癇兒慎用；少數(shù)病人可引起肝細胞性黃疽。利福平(RFP)：是對耐藥菌感染及短程化療的主要藥物。飯后服或與對氨柳酸、巴比妥類同服減少本藥吸收，故應空腹服用。本藥可致胃腸反應，與INH合用對肝損害增加，偶可引起過敏反應，如發(fā)熱、皮疹等。服該藥時排泄物呈紅色。2半效殺菌藥 鏈霉素(SM)：低濃度抑菌、高濃度殺菌。該藥對平衡器官及聽力有損害，且是不可逆的。同時靜脈使用右旋糖酐及速尿時，易引起腎功能損害并加重對第八對腦神經(jīng)毒性反應。比嗪酰胺(PZA)：為短程化療的主要藥物之一，對預防結核病復發(fā)有特殊作用?？诜孜铡８弊饔檬歉螕p害、胃腸癥狀，少數(shù)有高尿酸血癥等。3抑菌藥乙胺丁醇(EMB)：對耐藥的結核菌同樣有抑菌作用?？诜蘸?。副作用為球后視神經(jīng)炎，停藥后可消失，胃腸反應，下肢麻木等。4化療方案(1)標準療法(2)兩階段療法(3)短程療法：療程 6