臨床診斷思維PPT幻燈片.ppt

診斷疾病的步驟和臨床思維方法 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科林明珠2013 04 24 1 臨床思維是指醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識 對臨床資料進(jìn)行綜合分析 邏輯推理 從錯綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程 包括臨床診斷思維和治療思維醫(yī)生在診治病人過程中的思維活動 其目的是達(dá)到對于病情的正確認(rèn)識和處理 2 臨床思維的基本條件 扎實(shí)的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識豐富的臨床實(shí)踐深入臨床 具體地分管病人 了解病情演變 觀察治療反應(yīng) 掌握第一手資料 實(shí)踐一思考一學(xué)習(xí)一總結(jié)一再實(shí)踐 3 臨床思維的步驟 搜集臨床資料 分析 評價(jià) 整理資料 提出初步診斷 確立及修正診斷 4 搜集臨床資料 分析評價(jià)整理資料 提出初步診斷 確立及修正診斷 臨床經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)學(xué)知識 5 臨床實(shí)踐 從臨床中學(xué)習(xí) 多參加臨床實(shí)踐離不開仔細(xì)的臨床觀察 經(jīng)驗(yàn)的積累和理論的補(bǔ)充Medicineislearnedbythebedside butnotintheclassroom WilliamOsler 臨床思維方法 6 搜集臨床資料 病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 7 全面系統(tǒng) 真實(shí)可靠能反映疾病的進(jìn)程和動態(tài)具體病歷應(yīng)抓其特征能解決約半數(shù)以上診斷問題 病史 8 全面系統(tǒng)重點(diǎn)深入邊查邊問 邊想邊查驗(yàn)證核實(shí) 融會貫通可解決大部分臨床診斷 體格檢查 9 檢查的意義檢查的時(shí)機(jī)檢查的敏感性 特異性 準(zhǔn)確性檢查的利弊及安全性如何成本效果分析 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 10 將收集的資料進(jìn)行歸納綜合 分析比較 去粗取精 去偽存真 由此及彼 由表及里 總結(jié)問題 比較與哪些疾病的癥狀 體征 病情相近或相同 對輔助檢查結(jié)果須與病史資料和體檢結(jié)果結(jié)合分析 評價(jià) 整理 切不可單靠某項(xiàng)檢查結(jié)果診斷疾病 分析評價(jià)整理資料 11 分析評價(jià)整理資料后結(jié)合醫(yī)學(xué)知識及臨床經(jīng)驗(yàn)提出可能性疾病 通過鑒別形成初步診斷初步診斷有主觀臆斷的成分 提出初步診斷 12 確立及修正診斷 在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證客觀細(xì)致的病情觀察 某些檢查項(xiàng)目的復(fù)查以及選擇一些必要的特殊檢查等 都將為驗(yàn)證診斷 確立診斷和修正診斷提供可靠依據(jù) 13 臨床思維方法 臨床思維的兩大要素臨床診斷的幾種思維方法診斷思維中應(yīng)注意的問題診斷思維的基本原則診斷思維誤區(qū) 14 臨床診斷的幾種思維方法 推理根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù) 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn) 15 推理 演繹推理從帶有共性或普遍性的原理出發(fā) 來推論對個別事物的認(rèn)識并導(dǎo)出新的結(jié)論 歸納推理從個別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出 般性或普遍性結(jié)論的推理方法 類比推理根據(jù)兩個或兩個以上疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似 但也有不同之處 經(jīng)過比較 鑒別 推論而確定其中一個疾病的推理方法 臨床上常常應(yīng)用鑒別診斷來認(rèn)識疾病的方法就屬此例 16 幾種常用推理方法 演繹法 提出假說 進(jìn)行演繹推理 再通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證演繹推理的結(jié)論 比較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn) 漸進(jìn)性活動后胸悶氣促伴少尿 雙下肢水腫1周 右心功能不全 心率 頸靜脈 肝大 UCG NT proBNP 臨床思維方法 17 歸納法 從個別和特殊的臨床表現(xiàn)推導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論 類比法 根據(jù)兩個對象某些屬性相同 推出其它屬性也相同 喘息 支氣管哮喘 心源性哮喘 過敏性支氣管肺曲菌病 肺炎的診斷過程 肺癌影像學(xué)特點(diǎn) 臨床思維方法 18 臨床思維程序 1 從解剖的觀點(diǎn) 有何結(jié)構(gòu)異常 2 從生理的觀點(diǎn) 有何功能改變 3 從病理生理的觀點(diǎn) 提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性 4 考慮幾個可能的致病原因 5 考慮病情的輕重 勿放過嚴(yán)重情況 19 6 提出1 2個特殊的假說 7 檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?權(quán)衡支持與不支持的癥狀體征 8 尋找特殊的癥狀體征組合 進(jìn)行鑒別診斷 9 縮小診斷范圍 考慮診斷的最大可能性 10 提出進(jìn)一步檢查及處理措施 20 診斷思維中應(yīng)注意的問題 現(xiàn)象與本質(zhì)主要與次要局部與整體典型與不典型 21 診斷思維的基本原則 首先考慮常見病與多發(fā)病應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)首先應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病的存在首先應(yīng)考慮可治性疾病的診斷醫(yī)生必須實(shí)事求是地對待客觀現(xiàn)象以病人為整體 但要抓準(zhǔn)重點(diǎn) 關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象 22 首先考慮常見病與多發(fā)病 在選擇第一診斷時(shí)首先選擇常見病 多發(fā)病 疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響 疾病譜隨不同年代 不同地區(qū)而變化 當(dāng)幾種診斷可能性同時(shí)存在的情況下 要首先考慮常見病的診斷 這種選擇原則符合概率分布的基本原理 有其數(shù)學(xué) 邏輯學(xué)依據(jù) 在臨床上可以大大減少診斷失誤的機(jī)會 23 應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn) 若病人的臨床表現(xiàn)確實(shí)不能用一種疾病解釋時(shí) 可再考慮有其他疾病的可能性 24 首先應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病的存在 在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時(shí) 首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷 以免延誤治療 甚至給病人帶來不可彌補(bǔ)的損失 如表現(xiàn)為腹痛的結(jié)腸癌病人 早期診斷可手術(shù)根治 如當(dāng)作功能性腸病治療則可錯失良機(jī) 有時(shí)器質(zhì)性疾病可能存在一些功能性疾病的癥狀 甚至與功能性疾病并存 此時(shí)亦應(yīng)重點(diǎn)考慮器質(zhì)性疾病的診斷 25 首先應(yīng)考慮可治性疾病的診斷 當(dāng)診斷有兩種可能時(shí) 一種是可治且療效好 而另一種是目前尚無有效治療且預(yù)后甚差 此時(shí) 在診斷上應(yīng)首先考慮前者 如一咯血病人 胸片顯示右上肺陰影診斷不清時(shí) 應(yīng)首先考慮肺結(jié)核的診斷 有利于及時(shí)處理 當(dāng)然 對不可治的或預(yù)后不良的疾病亦不能忽略 這樣可最大限度的減少診斷過程中的周折 減輕患者的負(fù)擔(dān)和痛苦 26 醫(yī)生必須實(shí)事求是地對待客觀現(xiàn)象 不能僅僅根據(jù)自己的知識范圍和局限的臨床經(jīng)驗(yàn)任意取舍 不應(yīng)將臨床現(xiàn)象牽強(qiáng)附會地納入自己理解的框架之中 以滿足不切實(shí)際的所謂診斷的要求 27 以病人為整體 但要抓準(zhǔn)重點(diǎn) 關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象 這對急診重癥病例的診斷尤為重要 只有這樣 病人才能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑\療 要避免見病不見人的現(xiàn)象 28 應(yīng)用循證醫(yī)學(xué) evidence basedmedicine 的基本原理 對各種相關(guān)資料 包括各種診斷方法 進(jìn)行系統(tǒng)性評價(jià)和可靠性分析 有助于更客觀 科學(xué)的臨床決策 提高診斷的水平 29 常見診斷失誤的原因 病史資料不完整 不確切觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大先入為主 主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識不足 缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)病情表現(xiàn)不典型 診斷條件不具備以及復(fù)雜的社會原因等 30 臨床診斷的種類 內(nèi)容和格式綜合的臨床診斷必須是概括 全面和重點(diǎn)突出 包括的內(nèi)容有 31 綜合的臨床診斷必須是概括 全面和重點(diǎn)突出 包括的內(nèi)容有 1 病因診斷2 病理解剖診斷3 病理生理診斷4 疾病的分型與分期5 并發(fā)癥的診斷6 伴發(fā)疾病診斷 32 有些疾病診斷困難 可以癥狀或體征的 待診 方式來處理 對于待診病例應(yīng)盡可能根據(jù)臨床資料的分析和評價(jià) 提出一些診斷的可能性 按可能性大小排列 反映診斷的傾向性 如 發(fā)熱待查 傷寒 惡性組織細(xì)胞增多癥待排除 33 三 診斷格式 1 病名要規(guī)范 書寫要標(biāo)準(zhǔn)2 選擇好第一診斷3 不要遺漏那些不常見的疾病和其他疾病的診斷4 病歷中疾病診斷的順序可按傳統(tǒng)習(xí)慣先后排列5 記錄于病歷末頁右下角 后附醫(yī)生簽名 34 病因診斷 分型與分期 風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷 病理解剖 二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全病理生理診斷 功能診斷 心功能 級 心衰 級 并發(fā)癥 房顫伴發(fā)疾病 2型糖尿病 醫(yī)療診斷書寫時(shí) 一般將病因診斷寫在最前面 其次是病理形態(tài)診斷 然后為病理生理診斷 并發(fā)癥列于主要疾病之后 伴發(fā)病 排列在最后 35 診斷 1 慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病肺心功能失代償期肺性腦病室性期前收縮2 高血壓病2級 36 并發(fā)癥是指原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致機(jī)體臟器的進(jìn)一步損害 雖然與主要疾病性質(zhì)不同 但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系伴發(fā)疾病是指同時(shí)存在的 與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病 其對機(jī)體和主要疾病可能發(fā)生影響 37 38 病歷資料 程 女 40歲 干部 中上腹疼痛 伴惡心 嘔吐1天 加重半天 39 診療思維程序與解析 1 短時(shí)間內(nèi)發(fā)生中上腹部疼痛 并伴惡心 嘔吐 應(yīng)考慮到哪些疾病 40 診療思維程序與解析 消化系統(tǒng)疾病 急性胃腸炎 消化性潰瘍活動期 幽門梗阻 杌械性腸梗阻 急性膽囊炎 急性胰腺炎等泌尿系統(tǒng)疾病 輸尿管結(jié)石 急性腎盂腎炎 腎周圍膿腫循環(huán)系統(tǒng)疾病 急性心肌梗死 急性心包炎 肺梗死 脾梗死感染 腸道細(xì)菌感染 腸道寄生蟲感染 41 2 根據(jù)病人的主訴 應(yīng)如何進(jìn)一步問診 42 此次發(fā)病的誘因病人于前晚參加宴會時(shí)進(jìn)食了較多的油膩食物 并飲白酒150g上腹痛的性質(zhì)餐后即感上腹飽脹不適 1小時(shí)后出現(xiàn)上腹偏左部位的疼痛 初起為陣發(fā)性隱痛 繼之疼痛逐漸加重但尚可耐受 次日早食牛奶后腹痛加劇 因難以忍受而來院就診 43 有無放射痛疼痛劇烈時(shí)放射至左側(cè)腰背部 嘔吐的特點(diǎn)發(fā)病當(dāng)晚嘔吐一次 為胃內(nèi)容物 次日嘔吐2次 嘔吐物中自食物及黃色膽汁 發(fā)病后曾如何治療一發(fā)病當(dāng)晚曾去附近衛(wèi)生院就診 診斷為 胃痙攣 肌肉注射654 210mg后上腹痛稍有緩解 但2小時(shí)后疼痛又逐漸加重 44 3 根據(jù)現(xiàn)病史所獲取的資料 在既往史和個人史的詢問中 應(yīng)重點(diǎn)詢問哪些內(nèi)容 45 重點(diǎn)詢問病人有無胃腸道疾病及肝 膽 胰疾病史在進(jìn)行健康體檢時(shí)曾做B超檢查 提示 膽囊內(nèi)有數(shù)枚結(jié)石 直徑為0 3 0 6cm 有 慢性淺表性胃炎 病史 無其他胃腸道和肝 膽 胰疾病史 有無類似發(fā)作史及高血壓病史等既往無類似發(fā)作史及高血壓病史 有無煙酒嗜好不抽煙 在親朋好友聚會或社交應(yīng)酬時(shí)可喝一定量的酒 46 4 根據(jù)所獲的病史 體檢中應(yīng)重點(diǎn)檢查哪些部位 應(yīng)注意哪些陽性體征 47 生命體征T37 9 Bp112 70 R26次 分 P88次 分面容表情急性痛苦面容體位自動體位心肺心肺檢查無異常 48 腹壁腹壁靜脈無曲張 Grey Tumer征 一 Cullen征 腹部壓痛與反跳痛上腹部及偏左腹肌稍緊張 壓痛明顯 并有輕度反跳痛 肝 脾 膽囊 腎臟肝脾肋下未觸及 肝區(qū)叩痛不明顯 肝濁音界位于右第6肋間 Murphy征 一 腎區(qū)無叩痛 各輸尿管點(diǎn)無壓痛 腹部包塊未觸及包塊 移動性濁音 一 四肢下肢無浮腫 49 5 根據(jù)以上病人資料 該病人應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查 若醫(yī)患雙方條件允許 還可以做哪些特殊檢查 50 血常規(guī)Hb122g L RBC4 6 l012 L WBC13 2 l09 L N0 85 尿常規(guī)無異常 淀粉酶血淀粉酶1200U 尿淀粉酶2100U 均為Somogyi法 血糖5 8mmol L 血電解質(zhì)血清鉀 鈉 鈣 磷及氯化物均在正常范圍 51 6 根據(jù)病史 體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 該病人的診斷依據(jù)及鑒別診斷是什么 52 診斷 急性胰腺炎 水腫型 診斷依據(jù) l 突發(fā)性中上腹痛 持續(xù)存在并逐漸加重 伴有惡心 嘔吐 2 發(fā)病前曾進(jìn)食較多量的油膩食物 并飲白酒150g 3 上腹部腹肌緊張 壓痛明顯 并有輕度反跳痛 4 血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比增高 血 尿淀粉酶增高 淀粉酶一肌酐清除率比率超過正常 5 B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石 并見胰腺輕度腫大 腹部C1查發(fā)現(xiàn)胰腺體積增大 53 鑒別診斷 1 急性胃腸炎 常有不潔飲食史 病人通常除有惡心外還伴有腹瀉 血 尿淀粉酶均無升高 本例可排除 2 消化性潰瘍穿孔 一般來說 消化性潰瘍均有較典型自狀 如上腹痛的規(guī)律性 但也有部分消化性潰瘍可無明顯癥狀至發(fā)生穿孔后才就診 鑒別要點(diǎn)在于本病肝濁音界消失 出現(xiàn)膜刺激征 X線腹部平片檢查可見膈下存在游離氣體 54 鑒別診斷 3 急性膽囊炎 本病也可在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作 癥狀以上腹痛為主 有膽囊結(jié)石者易發(fā)生 也可有白細(xì)胞及血清淀粉目增高 應(yīng)注意鑒別 但急性膽囊炎的腹痛以右上腹為主 Murphy征常陽性 且血清淀粉酶多輕度升高 因此本例可排除 4 宮外孕破裂 因其有劇烈腹痛 血清淀粉酶升高而需急性胰腺炎鑒別 診斷宮外孕的主要依據(jù)有 育齡婦女 有停經(jīng) 腹穿有不凝固血性液體 本例可排除 55 醫(yī)囑 1 一般治療 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與觀察 一定時(shí)間內(nèi)禁食 維持水解質(zhì)及酸堿平衡 2 支持治療 3 藥物治療 烏司他丁 胰蛋白酶抑制劑 5萬 10萬U 加入5 GS500ml 靜脈滴注 2 3次 日 奧美拉唑 40mg 1 2次 日 靜脈注射 56 急性胰腺炎是一種由各種原因引起的胰腺消化酶在胰腺內(nèi)被激活 繼而發(fā)生胰腺自身消化的胰腺化學(xué)性炎癥 臨床上通常有急性上腹痛 血清和尿淀粉酶升高等表現(xiàn) 常見的病因?yàn)槟懙兰膊?酗酒和暴飲暴食等 急性胰腺炎可分為輕型 間質(zhì)型 和重型兩種類型 本例為輕型 重型雖較少見 但病情嚴(yán)重 死亡率高 且可發(fā)生多種器官的功能衰竭 對此必須高度重視 57 臨床上有時(shí)會發(fā)生急性胰腺炎的誤診和漏診 究其原因不外乎以下幾點(diǎn) 腹痛的病因相當(dāng)多 不注意鑒別 淀粉酶的升高不單單是急性胰腺炎的表現(xiàn) 其他諸如腮腺炎 急性闌尾炎 宮外孕等也可出現(xiàn)淀粉酶升高 58 急性胰腺炎時(shí)血淀粉酶并非在疼痛開始時(shí)即增高