JCI疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)在骨科術(shù)后病人中的應(yīng)用.doc

JCI疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)在骨科術(shù)后病人中的應(yīng)用基本情況：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院科室：骨科病區(qū)主任姓名：姜建元護(hù)士長(zhǎng)姓名：梁靜娟醫(yī)院科室介紹：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院， 2010年2月我院順利通過(guò)JCI評(píng)審，成為我國(guó)首個(gè)獲得JCI認(rèn)證的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。我院骨科是國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科。啟動(dòng)無(wú)痛病房時(shí)間：2010-02納入無(wú)痛病房管理的床位數(shù)：60 張1、 具體措施：2010年2月我院順利通過(guò)JCI評(píng)審，成為我國(guó)首個(gè)獲得JCI認(rèn)證的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。該組織認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)涉及醫(yī)院管理和以病人為中心的臨床醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，疼痛管理是其重要內(nèi)容之一。可以更好地控制病人疼痛，提高病人的生活質(zhì)量，最大程度體現(xiàn)對(duì)病人的人文關(guān)懷，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)的成功率。想法起因：疼痛是絕大多數(shù)骨科疾病共有癥狀又是許多骨科疾病首發(fā)癥狀。骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后對(duì)病人體位有非常嚴(yán)格的限制及術(shù)后石膏繃帶固定、神經(jīng)組織炎性水腫等更易發(fā)生疼痛，術(shù)后13天內(nèi)疼痛發(fā)生率極高，達(dá)到90%以上，術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)，將對(duì)機(jī)體多個(gè)方面帶來(lái)不良反應(yīng)，直接影響術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致的機(jī)體病理生理改變也不容輕視。護(hù)理人員應(yīng)幫助病人面對(duì)及處理疼痛以增進(jìn)病人的舒適感。有時(shí)對(duì)病人而言，緩解疼痛比治療原發(fā)病更重要，無(wú)痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求。JCI疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)：JCI標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院重要職能將內(nèi)容分為“以病人為中心的標(biāo)準(zhǔn)”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的標(biāo)準(zhǔn)”2個(gè)部分，共分14章。主要在“病人和家屬的權(quán)利（PFR）”、“病人評(píng)估（AOP）”、“病人服務(wù)（COP）”和“病人及家屬的教育（PFE）”這四個(gè)章節(jié)中涉及疼痛的內(nèi)容。JCI疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)總則1）疼痛篩查和疼痛評(píng)估的對(duì)象為住院病人和急診病人。2）醫(yī)生與護(hù)士協(xié)作對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估。進(jìn)行疼痛評(píng)估的護(hù)士應(yīng)為本院注冊(cè)護(hù)士。處理疼痛的醫(yī)生應(yīng)為本院執(zhí)業(yè)注冊(cè)醫(yī)生，并通過(guò)上海市 “麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理”培訓(xùn)。3）疼痛篩查和疼痛評(píng)估時(shí)主要使用 “數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）”、“Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）”、FLACC疼痛評(píng)估量表(face legs activity cry and consolability behavioral pain assessment tool)。4）醫(yī)生根據(jù)疼痛評(píng)估的結(jié)果和病人情況，決定疼痛治療措施。5）醫(yī)生應(yīng)對(duì)進(jìn)行疼痛治療的病人定期進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃。6）經(jīng)疼痛治療仍無(wú)法控制的，應(yīng)向疼痛專(zhuān)家請(qǐng)求會(huì)診。7）疼痛篩查和疼痛評(píng)估的結(jié)果及疼痛治療的措施和結(jié)果等記錄在病史中。8）在疼痛治療前，醫(yī)生應(yīng)與病人及家屬進(jìn)行充分溝通。在制定疼痛治療方案時(shí)充分考慮病人和家屬的要求及其風(fēng)俗文化和宗教信仰等情況。9）醫(yī)生對(duì)病人及家屬進(jìn)行有效疼痛管理知識(shí)的介紹，使病人及家屬配合并參與疼痛治療過(guò)程。教育病人和家屬的過(guò)程記錄在病史中。10）臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)和更新疼痛的相關(guān)知識(shí)和診療常規(guī)，以適應(yīng)臨床工作需要。病區(qū)內(nèi)設(shè)有有關(guān)疼痛的宣傳資料和標(biāo)識(shí)，在患者就診、住院、手術(shù)期間，由醫(yī)生和護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)的健康宣教，使其走出疼痛認(rèn)識(shí)的誤區(qū)?；颊咧鲃?dòng)參與疼痛評(píng)估與處理，護(hù)士及時(shí)記錄病人每天的疼痛感受及評(píng)分，收集后繪制疼痛程度變化曲線(xiàn)，為疼痛的治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。醫(yī)生根據(jù)“疼痛評(píng)分變化圖”即時(shí)調(diào)整臨床鎮(zhèn)痛方案，及時(shí)觀察、及時(shí)處理鎮(zhèn)痛治療不良反應(yīng)，并針對(duì)患者具體病情制定有效的個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療方案，將疼痛降低到最小化。讓病人快速恢復(fù)健康。其實(shí)建設(shè)無(wú)痛病區(qū)，并非意味著入住的病人一點(diǎn)疼痛也沒(méi)有，不只是為止痛而止痛，關(guān)鍵是推廣對(duì)疼痛的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理治療，來(lái)控制病人疼痛、增加患者住院圍手術(shù)期有效睡眠和提高病區(qū)疼痛護(hù)理滿(mǎn)意率，給予患者人性化服務(wù)。疼痛評(píng)估方法：數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）（圖1）：數(shù)字疼痛評(píng)分法(NRS)中0表示無(wú)痛，10表示最痛，數(shù)字越大表示越痛，要求患者從0到10的11個(gè)點(diǎn)中選擇最能代表其疼痛強(qiáng)度的數(shù)字。NRS方法簡(jiǎn)便，容易被患者理解，而在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中 ，患者大多認(rèn)為NRS的尺度難以掌握，描述抽象，個(gè)體理解隨意性較大，護(hù)士認(rèn)為給患者宣教比較困難，可能會(huì)造成評(píng)估的結(jié)果不夠準(zhǔn)確5。針對(duì)這個(gè)缺點(diǎn)，在培訓(xùn)護(hù)士疼痛評(píng)估技能時(shí)，注重實(shí)效，規(guī)范評(píng)估語(yǔ)言，如“張先生，您好，我是您的責(zé)任護(hù)士，不知道您現(xiàn)在是否有疼痛的感覺(jué)？”；“現(xiàn)在有010分11個(gè)等級(jí)，0分代表您一點(diǎn)也不痛，10分代表您感到最痛，您認(rèn)為您現(xiàn)在的疼痛感覺(jué)能打幾分？”圖12 Wong-Banker面部表情量表法6（圖2）是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫(huà)來(lái)表達(dá)疼痛程度的。疼痛評(píng)估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜。這種評(píng)估方法簡(jiǎn)單、直觀、形象易于掌握,不需要任何附加設(shè)備，特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。在骨科病區(qū)疼痛評(píng)估中，我們首選NRS法，如病人不能理解，則采用Wong-Banker面部表情法。 圖23 FLACC量表FLACC疼痛評(píng)估量表(face legs activity cry and consolability behavioral pain assessment tool)是用來(lái)評(píng)估兒童術(shù)后疼痛強(qiáng)度的工具，但已被引用于評(píng)估認(rèn)知障礙老年人的疼痛。該工具包括5個(gè)條目：面部、腿、活動(dòng)、哭叫、可安慰性。每一條目0分2分總分0分10分。在骨科術(shù)后病人中該評(píng)分量表應(yīng)用較少，當(dāng)NRS和Wong-Banker面部表情量表法均無(wú)法評(píng)估病人時(shí)，采用此方法。可在翻身時(shí)評(píng)估病人，觸摸和變換體位,以確定疼痛情況,評(píng)估身體緊張度和抵抗性，同時(shí)觀察評(píng)估面部情況，腿部活動(dòng)等。觀察至少5分鐘。觀察外露的身體和下肢。讓病人復(fù)位或觀察活動(dòng)性。評(píng)估身體緊張和肌肉僵直程度。1、疼痛評(píng)估病人術(shù)后接受護(hù)士的疼痛評(píng)估。每小時(shí)評(píng)估一次，評(píng)估頻率為：全麻手術(shù)病人，連續(xù)4小時(shí)；硬膜外麻醉病人，連續(xù)3小時(shí)；局麻病人，僅需1次。疼痛3分即通知醫(yī)生；疼痛5分，醫(yī)生必須作出處理，護(hù)士每4小時(shí)評(píng)估一次，直到疼痛5分。用藥后觀察療效，口服給藥后1小時(shí)后再評(píng)估；靜脈、肌注后半小時(shí)再評(píng)估。手術(shù)當(dāng)日護(hù)士需要每班評(píng)估，評(píng)估分值、疼痛處理和再次評(píng)估情況需及時(shí)記錄在疼痛評(píng)估單上。醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評(píng)估結(jié)果，即時(shí)調(diào)整臨床鎮(zhèn)痛方案，及時(shí)觀察、處理鎮(zhèn)痛治療不良反應(yīng)，并針對(duì)患者具體病情制定有效的個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療方案，將疼痛降低到最小化。2、鎮(zhèn)痛方案目前我科應(yīng)用多元化鎮(zhèn)痛。術(shù)前鎮(zhèn)痛：疼痛出現(xiàn)前給藥以提高痛閾，使用西樂(lè)葆1#bid。術(shù)中鎮(zhèn)痛：局部浸潤(rùn)，雞尾酒方案（得寶松，羅哌卡因，嗎啡）。術(shù)后鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用（帕瑞昔布，塞來(lái)昔布），打破按需給藥的舊觀念采用按時(shí)給藥。3、患者教育疼痛是病人的主觀感覺(jué)，要改變過(guò)去認(rèn)為“ 手術(shù)后疼痛是正常的，病人應(yīng)忍耐疼痛不該抱怨”的陳舊觀念，并真正地落實(shí)在實(shí)踐中。疼痛是無(wú)益的，免于疼痛是病人的權(quán)利。病人應(yīng)報(bào)告疼痛，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人詢(xún)問(wèn)、評(píng)估、治療疼痛。無(wú)痛病區(qū)也是疼痛宣教基地，除了張貼、布置各類(lèi)宣教資料外，科室也會(huì)定期地組織疼痛健康教育，告知病人如何評(píng)估疼痛、疼痛治療的重要性、如何正確服用止痛藥、如何預(yù)防不良反應(yīng)、以及合理的使用嗎啡類(lèi)藥物不會(huì)成癮。4、照片二、主要收獲：臨床效果:一、對(duì)于病人1. 減少阿片類(lèi)藥物及非甾體類(lèi)藥物用量及相關(guān)副作用2. 病人提高術(shù)后康復(fù)a) 減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量b) 提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)c) 使患者更早的開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練d) 降低術(shù)后并發(fā)癥二、醫(yī)生護(hù)理病患模式轉(zhuǎn)變1病人滿(mǎn)意度提高2醫(yī)生和護(hù)士觀念轉(zhuǎn)變，積極疼痛管理3明顯減少了住院天數(shù)，提高了床位周轉(zhuǎn)率。4病人數(shù)量增加5增加患者圍手術(shù)期有效睡眠時(shí)間三、科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)鎮(zhèn)痛的愿景或宣言科主任：讓痛到骨髓的感覺(jué)從骨科消失。護(hù)士長(zhǎng)：讓每一個(gè)患者微笑著渡過(guò)圍手術(shù)期。附：典型病人案例來(lái)自江蘇的12歲女性患者，1例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎，發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎4年慕名入住我院骨科。查體：胸椎向右側(cè)彎曲畸形。X線(xiàn)示cobb角約90。因患兒及家屬懼怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和疼痛一直不敢接受手術(shù)治療。直到家長(zhǎng)意識(shí)到患兒脊柱側(cè)彎影響形態(tài)美觀及影響心肺的發(fā)育和成熟時(shí)才引起進(jìn)行矯正的重視。住進(jìn)我病區(qū)，患者于全麻下行胸椎前路松解術(shù)，術(shù)后行顱骨雙側(cè)股骨髁上骨牽引，兩周后在全麻下行脊柱側(cè)彎后路矯形術(shù)。術(shù)中失血約1200ml，術(shù)中自體血回輸300ml，輸血800ml，血漿400ml。接受?chē)中g(shù)期的疼痛管理治療，術(shù)后的疼痛得到了非常好的控制。術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)示cobb角約37。術(shù)后傷口甲級(jí)愈合。術(shù)后6個(gè)月隨訪患者現(xiàn)脊柱側(cè)彎得以矯正，身高增加7cm，軀體平衡明顯改善，無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咝睦?、社交障礙及心肺消化功能等得到較大改善和提高， 患者總體生活質(zhì)量得到明顯提高，有效的減少了社會(huì)依賴(lài)。來(lái)自上海的工程師許某30歲男性，因右下肢放射痛一年余，伴鞍區(qū)麻木，尿潴留四天余。由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院于牽引、電療等治療，效果不佳為進(jìn)一步診治急診收入院。本科檢查：雙側(cè)臀部及會(huì)陰部皮膚麻木感，右側(cè)屈髖肌力級(jí)；膀胱區(qū)扣診濁音，達(dá)恥骨髖合上四橫指。腰椎MRI示：腰4/5，腰5