肘管綜合癥的治療與護(hù)理.ppt

肘管綜合癥的治療與護(hù)理 手顯微外科 定義 是尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)的一種慢性損傷 又名 遲發(fā)性尺神經(jīng)炎 外傷性尺神經(jīng)炎 尺神經(jīng)麻痹 治療 尺神經(jīng)前置術(shù)是基本治療方法 概述 好發(fā)人群 多見(jiàn)于中年人尤以屈肘工作者如鍵盤(pán)操作 樂(lè)器演奏者 投擲運(yùn)動(dòng)員 以及枕肘睡眠者 解剖 肘管是肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間窄而深的溝 內(nèi)側(cè)為內(nèi)上髁 外側(cè)為鷹嘴 管底為尺神經(jīng)溝 內(nèi)上髁與鷹嘴之間由腱膜覆蓋 形成骨性纖維鞘管 管長(zhǎng)8 5 23mm 矢徑3 5 5mm 橫徑5 5 8 5mm尺神經(jīng) 尺側(cè)上副動(dòng)脈或尺側(cè)后返動(dòng)脈由肘管中通過(guò) 尺神經(jīng) 任何使肘管容積絕對(duì)或相對(duì)減小的因素均可引起 病因 慢性損傷 肱骨內(nèi) 外髁骨折和髁上骨折以及橈骨頭骨折都可因畸形愈合產(chǎn)生肘外翻或其他畸形肘關(guān)節(jié)風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性 風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕病變侵害肘關(guān)節(jié)滑膜 使之增生肥厚 晚期引起肘關(guān)節(jié)變形 骨贅增生 從而引起肘管容積減小先天性因素 如先天性肘外翻 尺神經(jīng)溝變淺導(dǎo)致的尺神經(jīng)反復(fù)脫位或半脫位局部增生 如肘部腱鞘囊腫 脂肪瘤等其他 長(zhǎng)期屈肘工作引起的卡壓 枕肘睡眠引起的 睡眠癱 癥狀 起病緩慢 往往在外傷后幾周才出現(xiàn)尺神經(jīng)受壓的癥狀有些病人沒(méi)有外傷史 表現(xiàn)為患肢無(wú)力 沉重感 易疲勞等癥狀隨著活動(dòng)量的增加癥狀逐漸加重 出現(xiàn)環(huán) 小指的感覺(jué)遲鈍和刺痛 手和前臂尺側(cè)疼痛 并可牽涉到上臂的內(nèi)側(cè) 甚至腋窩或乳房任何抬高上肢的活動(dòng) 都會(huì)使癥狀加重 檢查 下列檢查有價(jià)值 檢查時(shí)雙側(cè)對(duì)比 首先發(fā)生尺側(cè)一個(gè)半手指的掌 背側(cè)感覺(jué)異常 通常為麻木或刺痛繼而會(huì)出現(xiàn)小指對(duì)掌無(wú)力及手指收展不靈活檢查可見(jiàn)手部小魚(yú)際肌 骨間肌萎縮 及環(huán) 小指爪形指畸形 前述區(qū)域皮膚痛覺(jué)減退 夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性及尺神經(jīng)溝處Tinel征陽(yáng)性尺神經(jīng)溝內(nèi)尺神經(jīng)壓痛及尺神經(jīng)增粗感電生理檢查發(fā)現(xiàn)肘下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 小魚(yú)際肌及骨間肌肌電圖異?；A(chǔ)疾病表現(xiàn) 如肘外翻 尺神經(jīng)溝處增厚或有包塊X線片顯示局部有移位骨塊或異常骨化等 Tinel試驗(yàn) 沿修復(fù)的神經(jīng)干由遠(yuǎn)及近地叩擊 正常當(dāng)叩診時(shí)無(wú)感覺(jué)異常 若出現(xiàn)從肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)3cm處一直放射到手的環(huán)指與小指的陣麻為陽(yáng)性征象froment試驗(yàn) 亦稱(chēng)拇指夾紙?jiān)囼?yàn) 令病人拇指指間關(guān)節(jié)伸直與示指中節(jié)側(cè)方用力捏物 或紙 時(shí) 若拇指末節(jié)屈曲即為陽(yáng)性 說(shuō)明拇收肌癱瘓而用拇長(zhǎng)屈肌來(lái)代替其功能 感覺(jué)異常區(qū) 手部骨間肌萎縮 各掌骨明顯隆起 掌骨間呈溝狀凹陷小魚(yú)際肌萎縮 掌心變平 爪形手 畸形 由于環(huán)指和小指蚓狀肌麻痹 表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸 環(huán)指 小指指間關(guān)節(jié)屈曲 典型表現(xiàn) 肌肉萎縮 爪形指畸形 診斷 根據(jù)病史 臨床表現(xiàn)的癥狀 體征 X線檢查并結(jié)合肌電圖檢查肘上至手部傳導(dǎo)速度的延遲可明確診斷 鑒別診斷 胸廓出口綜合征 神經(jīng)根型頸椎病 腕尺管綜合征 鑒別診斷 腕尺管綜合征 為尺神經(jīng)深支在腕部卡壓所致 環(huán) 小指掌側(cè)感覺(jué)異常是與肘部尺神經(jīng)受壓最常見(jiàn)的區(qū)別點(diǎn)神經(jīng)根型頸椎病 下頸段的頸椎病可因椎間孔狹窄而發(fā)生頸神經(jīng)刺激癥狀 以手尺側(cè)麻木 乏力為主要表現(xiàn) 這與肘管綜合癥有相似之處 所以經(jīng)常會(huì)發(fā)生誤診 主要區(qū)別在于頸椎病時(shí)肘管區(qū)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)胸廓出口綜合征 是臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀 也會(huì)出現(xiàn)手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)的感覺(jué)異常 麻木等 主要區(qū)別在于胸廓出口綜合征還會(huì)出現(xiàn)正中神經(jīng)卡壓的表現(xiàn) 于前臂內(nèi)側(cè)發(fā)生感覺(jué)異常 治療 少數(shù)患者經(jīng)保守治療有效 多數(shù)需手術(shù)治療 保守治療 對(duì)初發(fā)和癥狀輕微者可先用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 如維生素B1等 局部封閉治療 肘管內(nèi)注射醋酸氫化可的松 用夾板固定 避免肘部屈曲 可以改善癥狀 手術(shù)治療 癥狀嚴(yán)重者 尺神經(jīng)前置術(shù)是基本治療方法 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)該段尺神經(jīng)較硬 則應(yīng)切除神經(jīng)外膜 并行束間松解才能徹底解決問(wèn)題 術(shù)后多能較快恢復(fù)正常感覺(jué) 但已萎縮的手部小肌肉卻較難恢復(fù)正常體積 局部封閉治療 尺神經(jīng)顯露 明顯增粗的尺神經(jīng) 筋膜瓣 尺神經(jīng)前移 術(shù)后給予屈肘90 石膏托外固定 3 4周去除外固定 預(yù)后 術(shù)前手內(nèi)在肌萎縮明顯者 效果差術(shù)前肘部能測(cè)出誘發(fā)感覺(jué)電位 ESP 的效果好 無(wú)ESP的效果差術(shù)中見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)纖維變性 術(shù)后效果差癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)也是預(yù)后不良的標(biāo)志 病例介紹 基本情況 患者滑瑞軍 男性 46歲 天津人 既往體健 初中文化 工人 已婚 有一子 有醫(yī)療保險(xiǎn)病史 患者主訴兩年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)環(huán)小指掌 背側(cè)麻木 伴手指捏物無(wú)力 手指血運(yùn)好診斷 左肘管綜合征于2012年11月18日步行入院 病例介紹 體格檢查 T36 5 P72次 分R18次 分BP115 70mmHg 患者神清語(yǔ)利 營(yíng)養(yǎng)中等 發(fā)育正常 查體合作專(zhuān)科查體 檢查可見(jiàn)手部小魚(yú)際肌 骨間肌萎縮 環(huán) 小指爪形手畸形 病例介紹 生化免疫及血 尿常規(guī)未見(jiàn)異常 心電圖正常肌電圖檢查顯示肘下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 小魚(yú)際肌 骨間肌肌電圖異常 患者于2012年11月20日在臂叢麻醉下行左肘尺神經(jīng)松解前移術(shù)術(shù)后患肢石膏托外固定 指端血運(yùn) 顏色好 外敷料無(wú)滲血術(shù)后遵囑給予二級(jí)護(hù)理 普食 預(yù)防感染治療術(shù)后傷口干燥無(wú)紅腫 遵囑于11月25日出院 病例介紹 護(hù)理要點(diǎn) 主動(dòng)向患者介紹病房主管醫(yī)生 責(zé)任護(hù)士 病區(qū)環(huán)境 各項(xiàng)規(guī)章制度等向患者耐心講解術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后嚴(yán)密觀察患手指端血運(yùn) 顏色 腫脹 傷口滲血情況抬高患肢 促進(jìn)靜脈回流 減輕肢體腫脹遵囑給予有效抗生素 激光照射傷口治療保持傷口清潔干燥保證病室空氣新鮮 定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng) 保持床單位整潔加強(qiáng)患肢功能鍛煉 功能鍛煉 時(shí)間 第1階段為術(shù)后當(dāng)天至石膏拆除前目的 促進(jìn)血液循環(huán)減輕肢體腫脹及手指肌力的恢復(fù)方法 術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行患肢主動(dòng)握拳 用力伸指活動(dòng) 腕關(guān)節(jié)的抬腕 下壓及旋轉(zhuǎn)活動(dòng) 順時(shí)針及逆時(shí)針旋轉(zhuǎn) 肩關(guān)節(jié)活動(dòng) 每個(gè)關(guān)節(jié)鍛煉3min左右 每日3次 5次 同時(shí)進(jìn)行石膏固定內(nèi)肌肉等長(zhǎng)收縮活動(dòng) 另外 第1階段應(yīng)做好心理護(hù)理 勿急于求成 應(yīng)循序漸進(jìn) 根據(jù)情況逐漸增加鍛煉量及時(shí)間 功能鍛煉 時(shí)間 第2階段為石膏拆除后1月內(nèi)目的 促進(jìn)手指感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和肘關(guān)節(jié)功能鍛煉 防止關(guān)節(jié)僵硬 肌肉萎縮及失用性骨質(zhì)疏松方法 石膏拆除后先用溫水擦拭 去除患肢殘余石膏粉的刺激 進(jìn)行手部精細(xì)活動(dòng)的訓(xùn)練 如穿針 系扣 撿豆子等 同時(shí)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)小范圍 緩慢伸屈運(yùn)動(dòng) 并逐步過(guò)渡到大范圍及肘關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng) 但需注意持續(xù)屈肘時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng) 一般 5min 每次3min 5min 每日3次 5次 另外 可以加強(qiáng)物理療法和電刺激治療 功能鍛煉 時(shí)間 第3階段為術(shù)后6個(gè)月內(nèi)目的 逐漸恢復(fù)手指的日常活動(dòng)能力和肘關(guān)節(jié)功能方法 繼續(xù)加強(qiáng)手部精細(xì)功能鍛煉 在第2階段的基礎(chǔ)上逐步進(jìn)行患肢的負(fù)重鍛煉 如可以手握500g左右的啞鈴 或類(lèi)似物品 如礦泉水 進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的全范圍運(yùn)動(dòng) 每次5min 10min 每日3次 5次 逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng) 護(hù)理問(wèn)題1 P1 圍手術(shù)期的危險(xiǎn)與手術(shù)有關(guān)I 向患者耐心講明手術(shù)的有關(guān)注意事項(xiàng) 如 要保護(hù)好手術(shù)區(qū)的皮膚不要弄破 以及手術(shù)大約持續(xù)的時(shí)間等 每日協(xié)助患者清潔手術(shù)區(qū)的皮膚 鼓勵(lì)患者要增加營(yíng)養(yǎng) 合理膳食以增強(qiáng)體質(zhì) 要根據(jù)天氣變化適當(dāng)增減衣服 防止感冒O 患者狀態(tài)良好 如期手術(shù) 護(hù)理問(wèn)題2 P2 知識(shí)缺乏與患者資料來(lái)源不足有關(guān)I 向患者耐心介紹病房主管 主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士以及病房環(huán)境 使患者消除陌生感 告誡患者術(shù)前就要戒煙 戒酒 向患者講解疾病的有關(guān)治療過(guò)程 如14天拆線 石膏托外固定一般需要2 3周的時(shí)間 固定期間不能擅自移動(dòng)或去除外固定 告訴患者在治療期間要堅(jiān)持原則 不讓做的動(dòng)作不能做 耐心講解功能鍛煉的時(shí)間和方法O 患者對(duì)疾病有一定了解 主動(dòng)配合治療 護(hù)理問(wèn)題3 P3 疼痛與手術(shù)切口有關(guān)I 幫助患者采取舒適臥位 平臥位 在患肢下墊一薄枕以抬高患肢與心臟同一水平 防止腫脹 有利于靜脈回流 向患者講明疼痛大約持續(xù)時(shí)間使患者心中有數(shù) 隨時(shí)觀察傷口外敷料松緊情況及石膏托位置 及時(shí)換藥 多與患者交談以分散其注意力 給予有效止痛藥O 患者術(shù)后24小時(shí)疼痛緩解 護(hù)理問(wèn)題4 P4 有感染的可能與手術(shù)有關(guān)I 保證病室空氣新鮮 定時(shí)通風(fēng) 用紫外線照射消毒 執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù) 防止交叉感染 保證傷口外敷料干燥及時(shí)換藥 密切觀察體溫變化和白細(xì)胞計(jì)數(shù)如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 給予有效抗生素治療O 術(shù)后5天傷口干燥無(wú)紅腫 護(hù)理問(wèn)題5 P5 有廢用綜合征的危險(xiǎn)與術(shù)后患肢長(zhǎng)時(shí)間石膏托外固定有關(guān)I 向患者說(shuō)明早期功能鍛煉的益處 可以增強(qiáng)血液供應(yīng) 避免肌腱粘連 防止關(guān)節(jié)僵硬 預(yù)防肌肉纖維性變或失用性萎縮 促進(jìn)手的功能恢復(fù) 石膏固定期間積極屈伸活動(dòng)正常手指 術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始活動(dòng)患手患指 以被動(dòng)活動(dòng)為主 用健手輔助進(jìn)行各關(guān)節(jié)的屈伸 活動(dòng)量以不引起再損傷為限待疼痛消失后變被動(dòng)活動(dòng)為主動(dòng)活動(dòng) 同時(shí)做不影響固定的腕部活動(dòng) 去除外固定后 指導(dǎo)病人做緩慢的腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng) 每次爭(zhēng)取達(dá)到最大范圍 如有關(guān)節(jié)屈伸障礙可用健手協(xié)助患指做被動(dòng)活動(dòng) 屈伸的幅度要大于主動(dòng)活動(dòng)的幅度O 患者出院時(shí)肩 腕關(guān)節(jié) 正常手指屈伸運(yùn)動(dòng)自如 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)需3 4周去除石膏托后積極進(jìn)行功能鍛煉再行評(píng)定 出院指導(dǎo) 此類(lèi)病人一般術(shù)后1