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新版病歷書寫規(guī)范與解讀 上海市北站醫(yī)院楊榮平 序言 病歷是醫(yī)療活動的記錄 也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功 當前 隨著新形勢的變化 對醫(yī)務人員書寫病歷的提出了嚴格的要求 如患者投訴 醫(yī)保檢查的不信任 特別是最高人民法院對醫(yī)療侵權損害案件實施醫(yī)療機構舉證的制度 以及 醫(yī)療事故處理條例 等法律法規(guī) 重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制 更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢新情況的沖擊和挑戰(zhàn) 如何使病歷書寫適應當前形勢的需要 是醫(yī)務人員面臨的新課題 從目前看來 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結束 而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出 因此對病歷書寫的要求除了是加強醫(yī)療質(zhì)量管理外 更關鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束 病歷書寫基本規(guī)范 自2002年衛(wèi)生部制定的以來 在試行中尚存在著一些問題如 具體細則的全國統(tǒng)一 各省市 各醫(yī)院都有自己的病歷書寫文本 電子病歷的規(guī)范等 仍急待進一步修訂完善及解決 為此 2009年衛(wèi)生部再次對病歷書寫規(guī)范加以補充完善 并于3月1日執(zhí)行 新規(guī)范結合了當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點中制定的 中醫(yī)病歷書寫規(guī)范及電子病歷基本規(guī)范在另行制定中 一 病歷書寫的基本要求 1 五性一禁真實性 真實 客觀 不能編造及想當然規(guī)范性 格式 書寫等要規(guī)范準確性 表述 語句 用字 標點 病名準確及時性 按規(guī)定和要求的時間及時完成完整性 不漏項 各資料完整禁忌 刮 粘 涂 偽造 撕毀 挖補 剪貼 字出格及垮行 2 筆及墨水的選擇藍黑水或炭素墨水筆 住院病歷 門急診病歷圓珠筆 藍或黑 復寫病歷資料紅墨水筆 住院病歷 上級醫(yī)生修改 簽名過敏藥物醫(yī)囑 取消 簽名 死亡最后一次搶救記錄 手寫病歷 化驗單檢查陽性結果 3 病歷完成時限要求 危重病 6小時內(nèi)完成入院記錄 或搶救結束后6小時內(nèi)補記 并加以注明搶救完成時間和補記時間 一般 24小時內(nèi)完成 盡可能在次日晨主治查房前完成 首次程錄8小時內(nèi)完成急 危 重癥 記錄時間寫到時分院內(nèi)會診 普通 48小時內(nèi)完成 部 24h內(nèi) 本院 急會診 10鐘內(nèi)到場會診結束后即刻完成會診記錄 3 病歷完成時限要求 病情告知書 初次72小時內(nèi) 第二次7 10天手術記錄 由術者于術后24小時內(nèi)完成術后首次病程記錄 術后手術醫(yī)師即刻書寫出院記錄 由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成死亡記錄 由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成死亡討論記錄 于患者死亡后一周內(nèi)完成 4 修改 寫錯字句 在錯字上劃雙線 保留原有記錄清在楚 可辨旁空白處糾正上級醫(yī)生修改 新規(guī)定上級修改病歷可不簽名72小時完成已取消 修改人簽全名 在下級醫(yī)生署名左側 注明修改日期 在簽名右下角 每頁修改 3處以上或1處修改超過20字 重寫嚴禁大段修改和補充 二 書寫注意點 入院記錄 入院錄 住院醫(yī)師或進修醫(yī)師寫入院病歷 大病史 實習醫(yī)師 無處方權醫(yī)師入院24h后死亡 完成入院記錄 死亡記錄等入院24h內(nèi)死亡 可不寫入院記錄 要寫入院死亡錄他科疾病未愈 現(xiàn)病史另段述表格填寫 逐項填寫 不留空格 無內(nèi)容者畫 每張記錄用紙必須填寫楣欄及頁碼告知委托書 各類知情同意書 以患者簽字或手印為證代簽字者要注明與患者的關系部分同意書要簽署意見 書寫文字 簡化字 國家規(guī)定 新華字典為準 外文縮寫 世界通用慣例杜絕自造字 錯別字各種檢查報告單 按報告日期順序呈疊瓦狀粘整齊 漏出xx醫(yī)院xx報告 并在其頂端 左 注明日期及檢查項目 結果正常用蘭筆 異常用紅筆 以便查閱日期填寫 一律用阿拉伯數(shù)字書寫 采用24小時制 如15 00按年 月 日順序填寫 如2010 3 10 急診 搶救等要記錄時分 疾病診斷 手術 各種治療操作名稱 書寫和編碼應符合 國際疾病分類 的規(guī)范要求 各種檢查報告單粘貼整齊 方便查閱 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 住院病歷記錄 完整的 一般項目 ?？魄闆r主訴輔助檢查現(xiàn)病史病歷小結既往史初步診斷個人史入院診斷婚育修正診斷月經(jīng)史補充診斷家族史最后診斷體格檢查簽名日期入院記錄 無系統(tǒng)回顧及病歷小結病史體檢可簡明扼要 重點突出 入院記錄首頁面填寫要求 1 楣欄必填2 有項必真3 格式對齊 一般項目 強調(diào)1 姓名 年齡 性別與首頁一致2 地址 農(nóng)村寫到鄉(xiāng) 村 城市寫到 號 室3 職業(yè) 應寫具體工種或工作4 籍貫 寫到省市 縣 外籍寫明國籍 主訴 要求 癥狀 或體征 時間 持續(xù) 強調(diào) 5點 1 簡明扼要 1 3個癥狀 20個字以內(nèi)發(fā)熱 咳嗽 胸痛2天2 有多個癥狀時按時間先后順序記錄活動后心悸 氣促2年 下肢水腫1周3 產(chǎn)生第一診斷右下腹持續(xù)性疼痛一天 蘭尾炎 4 不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀潰瘍病穿孔2天5 特殊 無癥狀查體發(fā)現(xiàn)體檢胸透發(fā)現(xiàn)肺部陰影3天腫瘤病人再次入院無癥狀需化療 放療者可記錄為 確診疾病 時間 治療次數(shù)確診右肺上葉鱗癌3個月 行第3次化療 錯誤舉例 活動后心悸氣短2年 加重一周數(shù)字寫法前后不一致畏寒 發(fā)熱已3天文字不精煉 如改為 畏寒 發(fā)熱3天 更顯精煉因顱咽管瘤術后6個月 加重1天入院主訴既無癥狀又無體征全身抽搐發(fā)作3次主訴無時限 應改為 反復抽搐2天發(fā)作次數(shù)可在現(xiàn)病史中描述 患者有明顯癥狀 主訴不可寫 要求化療入院 主訴 發(fā)現(xiàn)急性淋巴細胞性白血病1年余 要求化療入院現(xiàn)病史 患者于1年前因發(fā)熱 乏力入院 經(jīng)骨髓細胞檢查等 確診為急性淋巴細胞性白血病L2型 病情緩解出院 近1周來頭昏 發(fā)熱 體溫38 390C 四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點 伴輕咳 無痰 無畏寒 寒戰(zhàn) 今要求化療入院 更正主訴 發(fā)現(xiàn)白血病1年 發(fā)熱 全身出血點1周 現(xiàn)病史 要求 圍繞主訴 心前區(qū)疼痛 咯血時間先后 發(fā)生 誘因 發(fā)展 診治系統(tǒng)詢問 發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀 免漏陰性體征 鑒別診斷客觀如實 忌主觀揣測 評論分段敘述 多種疾病 較重要 現(xiàn)病史書寫六要素 新規(guī) 1 起病情況 患病時間 地點 起病緩急 前驅(qū)癥狀 可能原因或誘因2 主要癥狀特點 病情變化 發(fā)生先后順序描述3 伴隨癥狀4 診治經(jīng)過5 有鑒別的陰性癥狀 體征及一般情況6 其他疾病未愈 現(xiàn)病史另段述 既往史 1 一般健康狀況5 手術外傷史2 疾病史6 輸血史3 傳染病7 食物或藥物過敏史4 預防接種史8 系統(tǒng)回顧 大病史 個人史1 出生地5 居住條件2 居留地6 生活習慣3 煙酒藥物嗜好7 冶游史4 職業(yè)與工作條件 婚姻史 婚否 結婚年齡 配偶情況 有無子女月經(jīng)史 如初潮年齡 月經(jīng)周期 行經(jīng)天數(shù) 末次月經(jīng)日期 絕經(jīng)年齡 痛經(jīng)等 有固定的記錄格式生育史 妊娠次數(shù) 分娩次數(shù) 有無流產(chǎn)計劃生育情況等 男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病家族史 健康狀況 父母 兄弟 姐妹 子女 類似疾病遺傳疾病 體格檢查 書寫內(nèi)容 1 生命體征 體溫脈率呼吸血壓 獨行寫 2 一般情況A 神志 發(fā)育 營養(yǎng) 檢查配合與否等情況B 皮膚色澤 有否黃染 出血點 蜘蛛痣C 淺表淋巴系統(tǒng)3 檢查部位 順序填寫望 觸 叩 聽 頭部 頸部 胸部 腹部 會陰部 肛門 四肢脊椎 神經(jīng)系統(tǒng) 體格檢查要求 光線充分體位舒適防止受涼手法輕巧態(tài)度和藹系統(tǒng)全面循序進行重點突出 錯例 體查記錄 T37 5 R21次 分BP100 60mmHgHR90次 分發(fā)育一般 營養(yǎng)中等 神清合作 自動體位 慢性重病容 皮膚鞏膜無黃染 淺表淋巴結無腫大 頭顱大小正常 五官端正 胸廓對稱 呼吸自如 氣管居中 甲狀腺無腫大 1 T P R BP應有固定順序 HR應改為P2 皮膚有無出血點蜘蛛痣 對消化道出血是重要的陰性體征 不能一帶而過 3 頭顱大小正常 不代表無畸形 不能省 4 體查應按頭頸 胸腹 脊柱四肢的順序 不能先描寫胸再返回至頸部 改錯 輔助檢查 書寫內(nèi)容 入院前重要檢查 與本病診斷有關 要求 1 標題 輔助檢查 獨立一行2 注明 日期 醫(yī)院 檢查項目 結果檢查號 新增 3 無資料 寫空缺 例 2009年7月5日中山醫(yī)院肝功能報告 檢查號為6754 谷丙轉氨酶 ALT 200單位 病史小結 大病史需要 要求 100 300字 簡明扼要病史要點陽性結果陰性結果有關檢驗 診斷及簽名 初步診斷 主病在先 次病在后本科在先 他科在后先寫病名 后記其它最后診斷 主治醫(yī)師審查簽名確診日期 診斷提醒 疾病名稱填寫要確切規(guī)范 例 冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病慢支急發(fā)慢性支氣管炎急性發(fā)作腦梗腦梗塞或腦梗死 診斷方面幾點說明及有關概念 1 某些疾病診斷盡可能有 a 病因 解剖 功能 并發(fā)病診斷風濕性心臟病風濕活動病因診斷二尖瓣狹窄及關閉不全解剖診斷左 右室增大病理診斷心功能 級功能診斷 病生診斷 心房纖顫并發(fā)癥診斷b 疾病分型 分期診斷慢性支氣管炎喘息型急性發(fā)作期高血壓病3級極高危2 診斷不明者 癥狀 待查必須要有1 2個可能性診斷發(fā)熱待查變應性亞敗 3 初步診斷 入院時一律寫初步診斷 寫在入院病歷未頁右側 由書寫入院病史者簽名4 入院診斷 是指病人入院后由主治醫(yī)生首次查房所確定的診斷 必須48小時內(nèi)完成 簽名并注明日期時間 在頁面中線左側5 修正診斷 是指對入院第一診斷重新確定的修正診斷補充診斷 是指診療過程中新發(fā)現(xiàn)的診斷本院規(guī)定 二者寫在頁面左側 住院醫(yī)生書寫并簽名 主治醫(yī)生紅筆審簽并注明日期6 最后診斷 出院診斷 在頁面左側 出院時書寫住院醫(yī)生書寫并簽名 主治醫(yī)生紅筆審簽并注明日期7 左側排列順序 1 入院診斷2 修正診斷3 補充診斷4 最后診斷 診斷范例 例如 外科系統(tǒng) 一位三小時前因車禍傷的患者 入院時深昏迷 呼吸困難 鼻翼煽動 血壓80 50mmHg 左側頭部有裂傷及出血 左側瞳孔6mm 右側3mm 右胸中部可捫及皮下氣腫及骨擦音 右胸扣診濁音及呼吸音弱 可聞干濕性羅音 頭顱CT提示顱骨骨折 硬腦膜外血腫 胸片提示右第6 9肋骨折及液氣胸 腹部軟 右巴氏征陽性 1 該病人是什么病 2 如何寫其診斷 診斷書寫的要求 初步診斷 一 重度顱腦外傷1 腦挫裂傷 硬腦外血腫2 顱骨骨折3 頭皮裂傷 二 胸外傷1 右第6 9肋骨折2 右液氣胸 診斷書寫的要求 三 外傷性休克 門診病歷書寫的基木格式 1 就診日期 科室 2 主訴3 現(xiàn)病史4 過去病史5 體格檢查與輔助檢查結果6 診斷 右下方寫 7 診治意見8 醫(yī)師簽名初診 六有一簽名復診 五有一簽名 無過去史 急診留觀記錄 新規(guī) 記錄內(nèi)容 病情變化診療措施患者去向遇危重搶救參照住院病歷搶救記錄 各種記錄書寫要求 一 病程記錄 首次病程記錄1 由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫2 一般 8小時之內(nèi)完成急診 搶救 結束后6小時內(nèi)補記注明搶救完成時間及補時間3 需另頁書寫 先寫時間與日期同行適中位置中寫 首次病程記錄4 內(nèi)容 病例特點擬診討論 診斷 診斷依據(jù)與鑒別診斷 個或以上疾鑒別病 支持點 不支持點 診療計劃 首次病程記錄錯誤例舉 2009 7 511 30Am首次病程錄患者因間歇性發(fā)熱4月入院 體查見病人一般情況尚可 無明顯貧血 淺表淋巴結不大 瞼結膜可見出血點 雙肺清 心尖區(qū)可聞及雙期雜音 腹平軟 肝脾未及 入院診斷暫考慮Fou 感染性心內(nèi)膜炎 準備做血培養(yǎng) 心臟超聲及胸片檢查 暫行對癥治療 觀察體溫變化 待檢查結果出來再定特殊治療方案 張XX 改錯 首次病程記錄沒有按要求內(nèi)容及格式記錄 病例特點 診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷 診療計劃及措施 日常病情記錄強調(diào) 1 入院3天內(nèi) 杜絕三級查房雷同 每日記錄一次 包括首次病程記錄第二天有主治查房記錄術后病人連續(xù)記錄三天病程錄 2 入院三天后 級護理 危 重 隨時或每日至少1次 級護理 病情穩(wěn)定者 3天1次 級護理 慢性病人 5天1次已取消 3 一周內(nèi)應有主任查房記錄 每份病歷至少有一次記錄 4 轉科記錄 轉科后要有主任查房錄5 手術記錄 外援教授主刀 可由本院第一助手書寫應有手術者簽名 24小時內(nèi)完成6 術后首次病程記錄 術后手術醫(yī)師即刻完成7 輸血記錄 要連續(xù)3天記錄有無不良反應8 階段小結 階段小結后第二天要有主任查房9 出院小結 出院前1天要有病程記錄出院前要有上級醫(yī)生查房錄24小時內(nèi)完成10 死亡記錄 經(jīng)治醫(yī)生當日完成 手寫病歷用紅筆上級醫(yī)生審查簽名死亡記錄時間應到分鐘 日常病程記錄錯誤舉例 2009 5 611 20AM病人今天精神萎糜 昨晚睡眠不佳 不能平臥 平臥感氣促 刺激性干咳 上午10時作胸腔穿刺 抽出草黃色液體700ml 送檢結果 李凡他 細胞數(shù)4500個 L N22 L78 下午將先鋒霉素停用 改為鏈霉素及利福平 張XX 改錯 1 胸腔穿刺應單獨記錄 包括操作過程 病人反應2 實驗結果除列出有重要意義的數(shù)據(jù) 并應加以分析3 作了醫(yī)囑更改或停用藥物 更改處方應說明更改理由 麻醉術前仿視記錄 新 定義 是指在麻醉實施前 由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行的風險評估內(nèi)容 一般項目 簡要病史及相關輔助檢查 擬行手術方式 麻醉方式及適應癥 麻醉注意事項 術前麻醉醫(yī)囑 麻醉醫(yī)師簽名 日期要求 可另立單頁或在病程錄中記錄 手術安全核查記錄 新 定義 是指患者在麻醉實施前 手術開始前和病人離室前參加人員 手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士記錄內(nèi)容 身份證 手術部位 手術方式 麻醉及手術風險 手術使用物品 血型 用血量要求 三方核對 確認簽字 手術清點記錄 新 定義 是指巡回護士對手術患者術中所用血液 器械 敷料等記錄 內(nèi)容 患者姓名 住院號 手術日期 手術名稱 敷料要求 手術結束后即刻完成 另頁書寫 麻醉術后訪視記錄 新 定義 是指麻醉實施后 由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄 內(nèi)容 一般項目 病案號 一般情況 麻醉恢復情況 清醒時間 術后醫(yī)囑 是否拔除氣管插管要求 可另單頁 也可在病程錄中記錄 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 有創(chuàng)診療操作記錄 新 如胸穿 腹穿等 要求 操作完成后即刻書寫內(nèi)容 操作名稱 操作時間 操作步驟操作結果 患者一般情況 記錄過程是否順利 用無不良反應 術后注意事項 操作醫(yī)師簽名 二 上級醫(yī)師查房記錄 要求 主治 首次 48小時內(nèi)完成主任 一周內(nèi)完成 首行要在日期和時間后 用紅墨水筆或印章注明 姓名和職稱內(nèi)容 主治 主任首次查房要有 補充病史及體征 病例特點 診斷及診斷依據(jù) 鑒別診斷及下一步診療計劃的意見 以后查房 病情分析及診療意見 避免 同意診斷 治療等無實質(zhì)性內(nèi)容 上級醫(yī)師首次查房記錄錯誤舉例 今天陳XX副主任醫(yī)師查房 病人自覺病情好轉 但仍感左胸隱痛 干咳 陳副主任醫(yī)師認為目前的診斷治療合理 故同意目前處理 張XX 改錯 1 上級醫(yī)師首次查房記錄太簡單 已成為病程記錄2 沒有補充詢問病史 體格檢查 3 沒有對診斷 鑒別 治療的分析具體記錄 不能以總結性 提綱式的記錄 四 搶救記錄 概念 是指患者病情危重 采取搶救措施時做的記錄要求 經(jīng)治醫(yī)生書寫 上級醫(yī)生補充 修改 審簽 搶救結束后6小時內(nèi)補記搶救無效死亡者 其最后一次搶救記錄用紅筆寫 手寫 記錄內(nèi)容 1 病情變化經(jīng)過 搶救時間及措施 搶救結果3 參加搶救的醫(yī)務人員的姓名及職稱4 記錄搶救時間及補記時間應到分鐘 錯誤例舉 搶救記錄 上午9時病人突感心前區(qū)劇痛 繼則出現(xiàn)心跳停止 即給予人工呼吸 胸外心臟按摩 電擊除顫 靜脈輸液管內(nèi)注入 心三聯(lián) 等 搶救30分鐘 心臟始終未復跳 而停止搶救 9 35Am死亡 張XX 改錯搶救記錄已成為病情記錄的單獨內(nèi)容 1 沒有詳細記錄病情變化情況2 搶救時間 措施 用藥劑量 途徑 效果記錄不詳3 無參加搶救人員的姓名 技術職務等 五 危重病人主任查記錄 內(nèi)容 病危病人要求 下病危醫(yī)囑起3天內(nèi) 每天有主任查房記錄病危未停 每周要有主任查房記錄格式及內(nèi)容 分別以小標題的形式記錄首次查房 病例特點診診斷依據(jù)鑒別診斷治療原則當前主要矛盾解決主要矛盾的途徑 措施和方法注意事項以后查房 當前主要矛盾解決主要矛盾的途徑 措施和方法治療過程中注意事項 六 病例討論記錄 疑難危重病例討論記錄記錄內(nèi)容 1 時間 地點 主持人 討論內(nèi)容 參加姓名與職稱2 程序 病例介紹 討論意見 主持人小結意見 新 3 記錄醫(yī)生簽名日期要求 1 討論前必須有主任醫(yī)師查房記錄2 由科主任或副主任醫(yī)生主持 3 必須有3名醫(yī)師以上發(fā)言4 詳細討論內(nèi)容記錄在科室病例記錄本中5 結論性內(nèi)容簡要記在病程錄上 有爭義的不要記6 在首行日期時間同行后方適中位子寫 疑難危重病人討論記錄 術前病例討論 概念 指因患者病情較重 手術難度大及新技術 致殘手術等 對將要實施的手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所做的討論 記錄內(nèi)容 1 時間地點 主持人 記錄人 參加姓名與職稱 具體討論意見及主持人小結意見 2 術前準備情況 手術指征 手術方案 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 要求 1 由科主任或副主任醫(yī)生主持 必要時請領導參加2 詳細內(nèi)容記在科室專備記錄本上3 結論性內(nèi)容簡要記在病程錄中 死亡討論記錄 內(nèi)容 日期 主持人 記錄人 參加姓名與職稱 病例介紹 病情變化及搶救經(jīng)過 具體討論意見 死亡原因 死亡診斷 經(jīng)驗教訓等 主持人小結意見 要求 1 一周內(nèi)完成 尸解除外 2 由科主任或副主任醫(yī)生主持3人以上發(fā)言3 結論性意見簡要記在病程錄上4 記錄時不另立專頁 并在記錄的時間同行后方適中位置標明 死亡病例討論記錄 七 醫(yī)院感染調(diào)查記錄 要求 1 入院當天完成一般項目的填寫2 及時填寫易感因素及侵襲性操作3 發(fā)現(xiàn)院感 立即做病源學檢查及時填單4 出院時完成未填寫內(nèi)容并簽名 八 醫(yī)囑強調(diào) 1 醫(yī)囑不準代簽名2 醫(yī)囑不得涂改 需取消時 應用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個字后重疊書寫 取消 字樣 并簽名及注明日期 時間 3 書寫要規(guī)范 如 頭孢他定2 0g4 抗生素不要超權使用 使用前要送檢培養(yǎng)及藥敏5 藥物過敏試驗陽性者在括號內(nèi)劃紅色 號 陰性者在括號內(nèi)劃藍色 號 九 有列情況之一即為丙級病歷1 死亡病歷無死亡記錄 無死亡討論2 無出院錄 入院錄 病程記錄 危重患者無搶救記錄 3 無醫(yī)囑單 4 無術前小結 手術記錄 5 手術無麻醉記錄單 局麻應在手術記錄中注明 體腔內(nèi)手術無手術器械物品登記表 6 病?；颊邿o特護記錄單 7 病歷記錄有誤而導致嚴重差錯事故 8 病歷質(zhì)量檢查評分 75分 十 新病歷書寫規(guī)范解讀 此次 病歷書寫基本規(guī)范 是在2002年試行版的基礎上制定的 總體上變化不大 但在一些細節(jié)上有改變 其特點如下 1 強化法律意識 在原有的手術同意書 特殊檢查 特殊治療 同意書 之上追加了麻醉同意書 輸血治療知情同意書 語言修辭方面也有所變更 比如 由其關系人簽字 改為 由其授權人簽字 2 充實了新的內(nèi)容 如疑難病例討論記錄 死亡病例討論記錄 增加了 主持人小結意見 會診記錄增加 記錄會診意見執(zhí)行情況 輔助檢查 如系其他醫(yī)療機構所做檢查 應該寫明該醫(yī)療機構名稱 新規(guī)要求加上檢查號等等 新病歷書寫規(guī)范解讀 3 補充了遺漏 在既往史中 多出 食物 過敏史 應是舊規(guī)遺漏的項目 初步診斷里提出 對待查病例應列出可能性較大的診斷 4 強調(diào)了時效性 如會診記錄 增加了由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成 急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場 時間要求很具體 新病歷書寫規(guī)范解讀 新舊規(guī)范的差異名稱新規(guī)舊規(guī)新比舊多文字 個 826257922470條款 條 38317章程 章 532記錄 條 352510同意書 份 422 新病歷書寫規(guī)范解讀 1 增加了時間 日期書寫規(guī)范 新版第9條規(guī)定 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間 采用24小時制記錄 解讀 此條 各省規(guī) 省的病歷書寫規(guī)范 都有 2002年遼寧就已規(guī)定24小時制 而安徽還是12小時制 還要醫(yī)師下醫(yī)囑時寫上上午 Am 或下午 Pm 等 此條規(guī)刪繁就簡 統(tǒng)一到24小時制上來 不要小看這個規(guī)定 它能為醫(yī)師挽回許多寶貴的時間 并使醫(yī)囑頁面干凈可辨而規(guī)范 新病歷書寫規(guī)范解讀 2 上級修改下級病歷可不簽名舊規(guī) 第八條上級醫(yī)務有審核修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任 修改時 應當注明修改日期 修改人員簽名 并保持原記錄清楚 可辨 新規(guī) 第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時 應當用雙線劃在錯字上 保留原記錄清楚 可辨 并注明修改時間 修改人簽名 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任 新病歷書寫規(guī)范解讀 解讀 按照新的規(guī)定 上級醫(yī)務人員對病歷進行修改 可不簽名 不注明時間 更重要的是 即便是上級醫(yī)務人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛后再對病歷進行 修改 在法律也是不承擔責任的 甚至被認為是合理的 因為新規(guī)沒有對修改時間提出標注要求 新病歷書寫規(guī)范解讀 3 刪除大量一般護理記錄 一般患者護理可不記入病歷舊規(guī) 第三十三條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄 新規(guī) 第二十二條病程記錄的要求及內(nèi)容第23款 病重 病危 患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重 病危 患者住院期間護理過程的客觀記錄 新病歷書寫規(guī)范解讀 解讀 1 新規(guī)定縮小了護理記錄的范圍 只記錄危重 病?；颊叩淖o理記錄 一般患者護理記錄會寫在護理記錄本上 但 一般護理記錄 將不再是病歷的組成部分 2 這一改動的結果是 按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定 病人有權復印客觀病歷 但一般護理記錄不屬于病歷 病人也就無法復印了 沒有一般患者護理記錄 患方就少了一個重要參照 很多病情加重是在一般病情基礎上發(fā)展而來的 如果沒有一般患者護理記錄 將很難發(fā)現(xiàn)錯在哪里 新病歷書寫規(guī)范解讀 4 打印病歷需醫(yī)生手寫簽名 改變了天書 可在后臺被修改 舊規(guī) 無相應規(guī)定新規(guī) 第三十一條打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印 由相應醫(yī)務人員手寫簽名 第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改 新病歷書寫規(guī)范解讀 解讀 此前在很多醫(yī)院的打印病歷中 應該由醫(yī)務人員簽名的地方都是打印名字 現(xiàn)在新規(guī)必須由醫(yī)務人員親筆簽名 這是具有進步意義的 新規(guī)特別提出了打印病歷是在Wods及WPS文檔軟件平臺上建立的 在醫(yī)療糾紛中 病歷要保證原始性和唯一性 但這兩種文檔并不具有這兩個特點 完全可以通過后臺技術處理來修改日期 甚至可以通過覆蓋刪除 使醫(yī)療記錄完全不留痕跡的被修改 新病歷書寫規(guī)范解讀 5 搶救患者院長可代簽知情書 遇重患醫(yī)院要承擔風險 新規(guī) 第十條規(guī)定 為搶救患者 在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下 可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字 解讀 醫(yī)療機構或院長為保護患者生命而簽字搶救 出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后 醫(yī)院還需承擔無限責任 新病歷書寫規(guī)范解讀 6 知情同意書患者不僅簽字還要簽意見 新規(guī) 第23條規(guī)定 手術同意書內(nèi)容包括患者簽署意見并簽名 并增加了第24條 麻醉同意書和第25條 輸血治療知情同意書 均需患者簽署意見并簽名 新版第26條規(guī)定 特殊檢查 特殊治療同意書是實施特殊檢查 特殊治療前 由患者簽署是否同意檢查 治療的醫(yī)學文書 解讀通過比較發(fā)現(xiàn) 新版知情同意書均需患者簽署意見 應該說新規(guī)更重視患方參與醫(yī)療決策的權利 在是否同意進行相關治療上 病人擁有充分的選擇權 這是對患者知情同意權充分尊重的表現(xiàn) 新病歷書寫規(guī)范解讀 7 手術主刀醫(yī)師要術前要親自檢查知情同意書要親自簽字新規(guī) 第22條 十一 規(guī)定 術前小結是指在患者手術前 由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結 并記錄手術者術前查看患者相關情況等 解讀術前小結內(nèi)容增加了并記錄手術者術前查看患者相關情況等 意味著手術者即主刀醫(yī)師在手術前一定要親自對患者進行面對面的接觸 這是針對很多專家術前不看患者而直接上手術臺規(guī)定的 新病歷書寫規(guī)范解讀 新規(guī) 第23條將手術同意書內(nèi)容中的醫(yī)師簽名細化為經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名 解讀 這就意味著如果是大牌醫(yī)師給患者手術 不能將告知義務推給助手完成 而必須自己也要參與 新病歷書寫規(guī)范解讀 8 增加了病情告知規(guī)范三項內(nèi)容 麻醉同意書 輸血治療知情同意書 病危重通知書 解讀 上述新增加的規(guī)范事實上在實踐中早已經(jīng)實施 只不過新版規(guī)定對其進行了統(tǒng)一規(guī)范而已 新病歷書寫規(guī)范解讀 9 增加了病程記錄規(guī)范四項內(nèi)容 有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉術前訪視記錄 手術安全核查記錄 麻醉術后訪視記錄 解讀 加強了有創(chuàng)診療操作 手術 麻醉前后的醫(yī)療安全性 新病歷書寫規(guī)范解讀 10 手術清點器械須護士簽名 解讀 新 規(guī)范 要求 手術清點由巡回護士在手術結束后即時完成 須對術中所用各種器械和敷料數(shù)量清點核對 并有巡回護士和手術器械護士簽名 新病歷書寫規(guī)范解讀 11 新版對住院病歷書寫內(nèi)容及要求更加詳細 嚴格 規(guī)范 新規(guī) 對第三章第十八條入院記錄中的現(xiàn)病史 個人史 婚育史 月經(jīng)史 家族史 第二十二條病程記錄中的首次病程記錄 會診記錄的書寫都作了具體的要求 解讀 這些條款多與 省級舊規(guī) 的具體要求相近似 如現(xiàn)病史 個人史 婚育史 家族史 首次病程記錄等都加入了與省級規(guī)范相似的進一步說明 新病歷書寫規(guī)范解讀 12 豐富門急診病歷記錄解讀 新規(guī)對門 急 診病歷記錄的內(nèi)容進行了豐富 明確了急診留觀記錄要重點記錄留觀期間病人的病情變化和診療措施 記錄應簡明扼要 并注明患者去向 搶救危重患者時應當書寫搶救記錄 與住院病歷相同 新病歷書寫規(guī)范解讀 13 日程病程錄有新規(guī)定解讀 日常病程也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫 新增了 但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名 病情穩(wěn)定患者至少3天記1次 冊除了慢性患者至少5天記1次 14 規(guī)定了會診時間 完成時間 執(zhí)行記錄普通會診48小時 急會診為10分鐘內(nèi)到場 會診完畢即刻完成會診記錄 病程錄要有會診執(zhí)行記錄 新病歷書寫規(guī)范解讀 15 充實了新的內(nèi)容如 疑難病例討論記錄 死亡病例討論記錄 增加了 主持人小結意見 會診記錄 增加 記錄會診意見執(zhí)行情況 輔助檢查 如系其他醫(yī)療機構所做檢查 應該寫明該醫(yī)療機構名稱 新規(guī)要求加上檢查號等等 記錄不及時一名膽管炎術后的患者 夜間病情突然發(fā)生變化 值班醫(yī)生一夜沒有記病程記錄 次日另一名值班醫(yī)生仍沒有記錄 直到患者出現(xiàn)了休克 多臟器功能衰竭 最后搶救無效死亡引起糾紛 鑒定時從病歷上根本看不出休克是何時發(fā)生的 病情是怎樣發(fā)展演變的 十一 病歷缺陷與醫(yī)療糾紛范例 有的醫(yī)生在發(fā)生糾紛后對病歷進行了重寫或部分內(nèi)容的修改 有的在修改病程記錄時一支筆寫到底 鑒定會上很容易發(fā)現(xiàn)是修改過的 某患對醫(yī)院某種用藥提出質(zhì)疑 院方將醫(yī)囑重新整理 刪