日間手術(shù).ppt

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科楊世豪 日間手術(shù)中心學(xué)習(xí)分享 日間手術(shù)的基本概念 4 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 日間手術(shù)的基本概念 4 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 引言 日間手術(shù)不是一項(xiàng)目發(fā)明 而是一個(gè)創(chuàng)新 是對(duì)傳統(tǒng)住院手術(shù)進(jìn)行的挑戰(zhàn) 日間手術(shù)使醫(yī)院的資源得到最大化使用 每床每日產(chǎn)生的效益得到提高 一定程度上緩解了手術(shù)貴 手術(shù)遲 術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng)等問題 而且也相應(yīng)減少了國(guó)家的醫(yī)保支出 中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟副主席馬洪升 日間手術(shù) Ambulatory day surgery 的概念最早是英國(guó)小兒外科醫(yī)師Nichol提出的 是指選擇一定適應(yīng)證的病人 在1個(gè)工作日內(nèi)安排病人的住院 手術(shù) 手術(shù)后短暫觀察 恢復(fù) 一般數(shù)小時(shí) 和辦理出院 病人不在醫(yī)院過夜 國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì) IntemationalAssociationforAmbulatorysurgery IAAS 2003年提議 將日間手術(shù)定義為 病人入院 手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù) 除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù) 4 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 定義 日間手術(shù)的基本概念 4 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 歷史起源 20世紀(jì)初 蘇格蘭格拉斯哥兒童醫(yī)院醫(yī)生JAMESNICOLL開創(chuàng)了日間手術(shù)的先河 1909年 JamesNicoll在 英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志 上報(bào)道他在日間手術(shù)治療成功兒科病例 1955年 Farquharson推動(dòng)了早期日間手術(shù)的發(fā)展 1963年美國(guó)洛杉磯Nicoll有關(guān)日間手術(shù)的概念得以接受 1966年和1968年 華盛頓大學(xué)及羅得島普羅維登斯成立日間手術(shù)中心 日間手術(shù)的基本概念 4 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 歷史起源 1974年成立于美國(guó)的獨(dú)立日間手術(shù)中心進(jìn)展委員會(huì) FASC 該協(xié)會(huì)的官方雜志為 日間手術(shù) 在中國(guó) 除港澳和臺(tái)灣地區(qū)外 日間手術(shù)的開展尚處于起步階段 2007年 全國(guó)第一家日間手術(shù)中心在上海松江區(qū)中心醫(yī)院建成 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 模式 1 醫(yī)院綜合機(jī)構(gòu) 2 醫(yī)院所在地的自備中心 3 獨(dú)立的自備中心 4 設(shè)在醫(yī)生辦公室的中心 國(guó)外日間手術(shù) 1 分散收治 分散管理 2 統(tǒng)一收治 分散管理 3 統(tǒng)一收治 統(tǒng)一管理 國(guó)內(nèi)日間手術(shù) 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 西方國(guó)家總結(jié)日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括 1 縮短住院等候時(shí)間和治療時(shí)間 使更多的病人得到治療2 醫(yī)院獲得性感染的機(jī)會(huì)降低3 降低了醫(yī)療費(fèi)用4 病人普遍認(rèn)為預(yù)約被取消的幾率非常低 治療后可以早期返回正常生活環(huán)境 優(yōu)點(diǎn) 對(duì)醫(yī)院的益處 1 醫(yī)院能更有效地安排管理這些手術(shù)2 日間手術(shù)可以提高每個(gè)護(hù)士的工作效率3 病床可以留給更重要的外科手術(shù)患者或用作其他醫(yī)療用途 提高周轉(zhuǎn)率 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 優(yōu)點(diǎn) 對(duì)患者的益處 1 符合以患者為中心的宗旨2 不需改變?nèi)粘Ｓ盟幰?guī)律3 并發(fā)癥遠(yuǎn)低于常規(guī)住院手術(shù) 術(shù)后疼痛的發(fā)生率更少4 比住院手術(shù)帶來(lái)的各種壓力更小5 手術(shù)設(shè)施可帶到患者家里進(jìn)行治療6 手術(shù)安排更容易 辦理手續(xù)更簡(jiǎn)單7 住院費(fèi)用減少 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 流程 1 做出入院安排 在門診選擇適宜日間手術(shù)的病人開出入院通知 并對(duì)術(shù)前檢查作出安排 2 在門診進(jìn)行術(shù)前檢查 3 通知入院 4 術(shù)前評(píng)估 包括 評(píng)估病人的一般狀況和麻醉的適宜性 告知病人日間手術(shù)的注意事項(xiàng)5 手術(shù) 6 出院 包括 評(píng)估病人出院的適宜性 確保病人掌握術(shù)后的注意事項(xiàng) 提供書面的注意事項(xiàng) 做出術(shù)后隨訪的安排7 術(shù)后支持 提供術(shù)后24小時(shí)的支持 保證隨訪電話暢通 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 患者的選擇 病人的選擇身體狀況按美國(guó)麻醉協(xié)會(huì) ASA 標(biāo)準(zhǔn)選擇I 級(jí)病人 無(wú)明顯心 肺疾病年齡一般應(yīng)在65歲以內(nèi)手術(shù)時(shí)間不超過3h 不進(jìn)胸 腹 顱腔等的手術(shù) 腔鏡手術(shù)除外 門診腔鏡手術(shù)或檢查估計(jì)術(shù)后不發(fā)生大出血 呼吸道梗阻及術(shù)后疼痛不劇烈等另外 病人不能獨(dú)自居住 手術(shù)后必須有成人陪同回家 保證家中有家人或鄰居照看 并有完善的通訊設(shè)備 以便術(shù)后出現(xiàn)緊急情況時(shí)能及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 術(shù)前評(píng)估的目標(biāo) 1 患者適合日間手術(shù)和準(zhǔn)備采取的麻醉 經(jīng)過準(zhǔn)備后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已降低 2 患者能完全理解手術(shù)和麻醉過程并且愿意接受手術(shù) 3 患者知道并且理解口頭或書面的關(guān)于日間手術(shù)過程的信息 4 患者完全理解術(shù)前和術(shù)后的指示包括禁食 藥物治療或暫停藥物 5 家屬已經(jīng)被告知手術(shù)的全部過程并且同意在家護(hù)理患者 6 根據(jù)患者特殊要求要提供家庭支持 7 降低患者的焦慮程度和恐懼感 8 手術(shù)過程已經(jīng)確定下來(lái)并已告知確認(rèn) 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 術(shù)前準(zhǔn)備 1 常規(guī)術(shù)前檢查 各項(xiàng)化驗(yàn)檢查均應(yīng)在手術(shù)前l(fā) 3d完成 已逾7d者須重查 2 胸外科手術(shù)或呼吸功能障礙者 應(yīng)做血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查 3 術(shù)前用阿司匹林 潘生丁或華法林者 應(yīng)至少停藥7d 4 高血壓病人除利尿藥 單胺氧化酶抑制劑外 一般不停用藥物 均應(yīng)持續(xù)用到手術(shù)日晨 使血壓控制在正常高值水平 sBP130 139mmHg DBP85 89mmHg 以下 5 術(shù)前糖尿病控制應(yīng)使空腹血糖保持在8 9mmoL L以下 24h尿糖定量 109 55mm01 無(wú)酮癥和酸中毒 6 冠心病病人根據(jù)具體情況服藥 使心率維持在70 min左右 并控制早搏 改善心臟功能 7 粘連較重的病人是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 離院標(biāo)準(zhǔn) 參考Aldrete與Marshallchung評(píng)分法 還可依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn) 1 生命體征平穩(wěn)至少1h 2 病人必須能夠辨認(rèn)人員 地點(diǎn)和時(shí)間 能穿衣 避讓和自主行走 3 呼吸 循環(huán)功能穩(wěn)定 無(wú)異常出血 無(wú)惡心 嘔吐 無(wú)劇烈疼痛 無(wú)手術(shù)專科異常情況 4 病人必須由麻醉和手術(shù)醫(yī)生共同簽字同意出院 并告知術(shù)后回家期間注意事項(xiàng)及需要幫助時(shí)的聯(lián)系人 5 病人必須由有負(fù)責(zé)能力的成人護(hù)送并在家中照看 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 華西日間手術(shù)中心 目前 四川大學(xué)華西醫(yī)院已有肝膽外科 骨科 眼科 消化內(nèi)科 泌尿外科 腎臟內(nèi)科 肝膽外科 耳鼻喉科 小兒外科 血管外科等科室相繼開展了日間手術(shù) 涉及術(shù)式250多種 四川大學(xué)華西醫(yī)院日間手術(shù)管理模式實(shí)行集中收治集中管理和分散收治分散管理雙軌并行模式 醫(yī)院開設(shè)日間手術(shù)中心 設(shè)專門手術(shù)室 專門病床集中收治 管理病人 另外 醫(yī)院同意部分可以開展日間手術(shù)的臨床科室分出部分床位來(lái)開展日間手術(shù) 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 華西日間手術(shù)中心 當(dāng)前 華西醫(yī)院的日間手術(shù)中心共有24張床位 6個(gè)獨(dú)立的手術(shù)間 每年完成萬(wàn)余臺(tái)日間手術(shù) 是什么成功支撐著華西醫(yī)院日間手術(shù)的運(yùn)轉(zhuǎn) 核心要素在于一套管理體系和一系列安全保障措施 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 華西日間手術(shù)中心 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 患者準(zhǔn)入 手術(shù)術(shù)式準(zhǔn)入和醫(yī)生準(zhǔn)入構(gòu)成三個(gè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 入院前的麻醉評(píng)估 出復(fù)蘇室的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和出院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)急預(yù)案 住院期間應(yīng)急預(yù)案和出院后的應(yīng)急預(yù)案 隨訪計(jì)劃 安全是手術(shù)的重中之重 華西醫(yī)院建起一整套安全保障體系 這套體系包括三個(gè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 三個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 兩個(gè)應(yīng)急預(yù)案和一套隨訪計(jì)劃 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 華西日間手術(shù)中心 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 1 手術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入原則為風(fēng)險(xiǎn)小 恢復(fù)快 安全性高的項(xiàng)目 具體標(biāo)準(zhǔn)包含七項(xiàng) 術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)小 氣道受損風(fēng)險(xiǎn)小 能快速恢復(fù)飲食和飲水 術(shù)后疼痛可用口服藥緩解 不需要特殊術(shù)后護(hù)理 手術(shù)時(shí)間不超過2小時(shí) 最好在1小時(shí)內(nèi) 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可離院 2 手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)入原則為能力強(qiáng) 手藝精 醫(yī)德好的醫(yī)生 具體標(biāo)準(zhǔn)包含五個(gè)分項(xiàng) 高年資主治醫(yī)生以上職稱 在本學(xué)科有較深造詣 具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn) 具有良好的醫(yī)德 具有較強(qiáng)的醫(yī)患溝通能力 愿意開展日間手術(shù) 3 手術(shù)病人準(zhǔn)入原則為病情不復(fù)雜 身體條件好 服務(wù)半徑小的病人 具體標(biāo)準(zhǔn)包含四個(gè)分項(xiàng) 意識(shí)清晰 有成人或家屬陪伴 愿意接受日間手術(shù) 有固定聯(lián)系電話 在成都市有住所 手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1 2級(jí) 能滿足疾病的特殊要求 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 華西日間手術(shù)中心 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 1 患者在入院前需在門診完成術(shù)前檢查 再經(jīng)門診麻醉醫(yī)師評(píng)估達(dá)到日間手術(shù)的入標(biāo)準(zhǔn) 才去日間手術(shù)接待處預(yù)約手術(shù)時(shí)間 2 患者在手術(shù)后出復(fù)蘇室前 由復(fù)蘇室醫(yī)師根據(jù)生命體征 意識(shí)狀態(tài)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)才可出復(fù)蘇室 3 患者出院前由病房醫(yī)師根據(jù)其生命體征 有無(wú)惡心嘔吐 傷口出血情況等評(píng)分 達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)才準(zhǔn)予出院 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 華西日間手術(shù)中心 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 1 患者在入院前需在門診完成術(shù)前檢查 再經(jīng)門診麻醉醫(yī)師評(píng)估達(dá)到日間手術(shù)的入標(biāo)準(zhǔn) 才去日間手術(shù)接待處預(yù)約手術(shù)時(shí)間 2 患者在手術(shù)后出復(fù)蘇室前 由復(fù)蘇室醫(yī)師根據(jù)生命體征 意識(shí)狀態(tài)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分 達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)才可出復(fù)蘇室 3 患者出院前由病房醫(yī)師根據(jù)其生命體征 有無(wú)惡心嘔吐 傷口出血情況等評(píng)分 達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)才準(zhǔn)予出院 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 華西日間手術(shù)中心 旨在防患于未然 華西醫(yī)院制定了住院期間應(yīng)急預(yù)案和出院后的應(yīng)急預(yù)案 如果患者在手術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定 手術(shù)術(shù)式改變等意外情況 華西醫(yī)院會(huì)通過綠色通道安排他們轉(zhuǎn)入專科病房繼續(xù)觀察治療 如果患者出院評(píng)估不能達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn) 也會(huì)被轉(zhuǎn)入相應(yīng)病房或轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院住院 因?yàn)榛颊咧辉谌A西醫(yī)院住院一天就出院 為保障患者出院后的安全 日間手術(shù)中心工作人員會(huì)在患者出院后三天對(duì)其進(jìn)行電話隨訪 了解患者的病情變化 給予傷口護(hù)理指導(dǎo)等 如果患者在出院后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 也可通過隨訪電話與日間手術(shù)中心隨訪人員聯(lián)系 經(jīng)綠色通道直接收入相應(yīng)病房治療 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 華西日間手術(shù)中心 每個(gè)日間手術(shù)均建立臨床路徑對(duì)每一個(gè)日間手術(shù)項(xiàng)目均建立完善的臨床路徑 包括術(shù)前檢查項(xiàng)目 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉方式 術(shù)后觀察內(nèi)容 術(shù)后醫(yī)囑 隨訪內(nèi)容 出院后健康指導(dǎo)書等 醫(yī)院以臨床路徑為指南 貫穿整個(gè)診療過程 將診療活動(dòng)細(xì)分到了日間手術(shù)團(tuán)隊(duì)的每個(gè)人員身上 形成了手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)前評(píng)估 手術(shù)實(shí)施及術(shù)后評(píng)估 病房醫(yī)師負(fù)責(zé)下醫(yī)囑 病歷書寫 術(shù)后觀察 出院評(píng)估等 隨訪護(hù)士根據(jù)臨床路徑要求隨訪 指導(dǎo)的協(xié)作模式 此外 快速康復(fù)外科與快速康復(fù)護(hù)理的運(yùn)用 研究 組建快速康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 調(diào)整護(hù)理方式和計(jì)劃 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 華西日間手術(shù)中心 日間手術(shù)病人評(píng)估及隨訪制度入院前評(píng)估 病人在門診檢查診斷 符合日間手術(shù)準(zhǔn)入原則的 在征得病人同意的基礎(chǔ)上 完成相關(guān)的術(shù)前檢查評(píng)估和術(shù)前教育 出院前評(píng)估 日間手術(shù)病人24小時(shí)內(nèi)即出院 為確保病人離開醫(yī)院后的安全 制訂了嚴(yán)格的出院評(píng)估制度 出院前對(duì)病人術(shù)后的生命體征等醫(yī)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估 根據(jù)分值確定是否同意出院 出院后隨訪 病人出院后開始 直至術(shù)后3天 會(huì)定時(shí)電話隨訪 根據(jù)手術(shù)類別的不同調(diào)整隨訪頻度 同時(shí) 在病人情況穩(wěn)定后 進(jìn)行病人滿意度調(diào)查 以查找工作中可能存在的問題和漏洞 并及時(shí)解決 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 華西日間手術(shù)中心 護(hù)理工作前移后延根據(jù)日間手術(shù)模式新的特點(diǎn) 華西醫(yī)院的管理模式也隨之調(diào)整 由于日間手術(shù)病人在院時(shí)間較短 更多的護(hù)理工作是在院外完成 為此 院方將日間手術(shù)護(hù)理工作進(jìn)行了前移和后延 使之能延伸到病人家庭之中 此外 醫(yī)院還專門編撰了日間手術(shù)各個(gè)病種的宣教資料 以及家庭護(hù)理指南 成立了由醫(yī)護(hù)人員共同組成的跨學(xué)科快速康復(fù)團(tuán)隊(duì) 通過多學(xué)科交叉融合 應(yīng)用國(guó)際最新的快速康復(fù)理念和手段 幫助日間手術(shù)病人更好 更快地康復(fù) 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 華西日間手術(shù)中心 引入快速康復(fù)外科理念為了消除患者及其家屬對(duì)日間手術(shù)的恐懼感 華西醫(yī)院引入FTS FastTrackSurgery 快速康復(fù)外科 的理念