血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南.docx

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA(2009-07-23 14:49:28)轉(zhuǎn)載標(biāo)簽：雜談血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷與處置的臨床實踐指南美國感染性疾病學(xué)會2009年升級版Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaClinical Infectious Diseases 2009; 49:145執(zhí)行摘要診斷：血管內(nèi)導(dǎo)管的培養(yǎng)一般推薦：1. 疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）而拔除導(dǎo)管時，應(yīng)對該導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)；導(dǎo)管培養(yǎng)不應(yīng)該成為常規(guī)檢查項目（A-II）。2. 不推薦對導(dǎo)管末端進(jìn)行肉湯定性培養(yǎng)（A-II）。3. 對于中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters，CVCs），應(yīng)培養(yǎng)其末端，而不應(yīng)該培養(yǎng)皮下段（B-III）。4. 如果培養(yǎng)含有抗感染藥物的導(dǎo)管末端，應(yīng)該在培養(yǎng)基中添加特定抑制劑（A-II）。5. 5cm長的導(dǎo)管末端進(jìn)行半定量（平皿滾動法，roll-plate）培養(yǎng)，如果生長15個菌落形成單位（colony-forming units，cfu）；或者對其進(jìn)行定量（超聲法）肉湯培養(yǎng)，生長100 cfu，均可認(rèn)為該菌在導(dǎo)管上有定植（A-I）。6. 疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染，并且導(dǎo)管置入部位有滲出物，推薦使用無菌拭子蘸取滲出物進(jìn)行革蘭染色和培養(yǎng)（B-III）。短期導(dǎo)管（包括動脈導(dǎo)管）7. 對于短期導(dǎo)管末端的培養(yǎng)，推薦使用平皿滾動法進(jìn)行常規(guī)的臨床微生物學(xué)分析（A-II）。8. 疑似肺動脈導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)該培養(yǎng)引導(dǎo)器末端（the introducer tip）（A-II）。長期留置導(dǎo)管9. 導(dǎo)管插入端和接口部位（the catheter hub）培養(yǎng)出相同微生物，如果都0.5%），不建議使用聚維酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接觸皮膚，干燥時間要足夠，以減少血液培養(yǎng)的污染機(jī)會（A-I）。14. 如果經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本，則需要對接口處（the catheter hub）進(jìn)行消毒，建議用酒精或碘酊或酒精氯己定（0.5%），消毒液要充分接觸皮膚，干燥時間要足夠，以減少血液培養(yǎng)的污染機(jī)會（A-I）。15. 疑似CRBSI時應(yīng)該在抗微生物治療前留取配對血液標(biāo)本，即從導(dǎo)管和外周靜脈各抽取血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并且在培養(yǎng)瓶上做好標(biāo)記，以標(biāo)明抽取位置（A-II）。16. 無法從外周靜脈抽取血液時，推薦從不同catheter lumen中抽取兩瓶或兩瓶以上標(biāo)本（B-III）。尚不清楚此時是否應(yīng)該從所有catheter lumen內(nèi)抽取標(biāo)本（C-III）。17. 確診CRBSI的條件：至少一個經(jīng)皮血液培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)培養(yǎng)出同種微生物，或者兩份血液培養(yǎng)（一份經(jīng)導(dǎo)管接口（the catheter hub），另一份經(jīng)外周靜脈）的結(jié)果滿足CRBSI的定量血液培養(yǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)或差異報警時間（differential time to positivity，DTP）診斷標(biāo)準(zhǔn)（A-II）。此外，如果從兩處catheter lumen取出的血液標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)，其中一份的培養(yǎng)結(jié)果是另一份結(jié)果的三倍或三倍以上，則應(yīng)該考慮可能存在CRBSI（B-II）。此時符合DTP診斷標(biāo)準(zhǔn)的血液培養(yǎng)結(jié)果的解釋尚無定論（C-III）。18. 定量血液培養(yǎng)時，導(dǎo)管血液培養(yǎng)結(jié)果是靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果的三倍或三倍以上可以確診CRBSI（A-II）。19. 對于DTP，導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性報警時間比靜脈血液培養(yǎng)陽性報警時間早2小時或以上可以確診CRBSI（A-II）。20. 定量血液培養(yǎng)和/或DTP標(biāo)本留取應(yīng)該在啟動抗微生物治療前進(jìn)行，且每瓶中的血液標(biāo)本量應(yīng)該相同（A-II）。21. 尚無用以推薦CRBSI抗微生物治療停止后常規(guī)進(jìn)行血液培養(yǎng)的充分證據(jù)（C-III）。導(dǎo)管相關(guān)性感染的一般處置措施22. 抗微生物治療持續(xù)時間的第一天，指的是獲得陰性血液培養(yǎng)結(jié)果的第一天（C-III）。23. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcus aureus，MRSA）流行率升高時，推薦使用萬古霉素作為經(jīng)驗治療藥物；對于MRSA分離株中MIC2mg/ml者為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該使用替代藥物，如達(dá)托霉素（daptomycin）（A-II）。24.不推薦使用利奈唑酮（Linezolid）作為經(jīng)驗治療藥物（即對于疑似而非確診的CRBSI患者不推薦使用）（A-I）。25. 應(yīng)基于當(dāng)?shù)氐目刮⑸锼幬锩舾行詳?shù)據(jù)和疾病的嚴(yán)重程度在經(jīng)驗治療時覆蓋革蘭陰性桿菌（如：一種四代頭孢菌素，碳?xì)涿瓜╊?，?內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合制劑，伴或不伴一種氨基糖苷類）（A-II）。26. 下列患者疑似CRBSI時，應(yīng)該使用經(jīng)驗性聯(lián)合治療以覆蓋多重耐藥（multidrug-resistant，MDR）的革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌。這些患者包括中性粒細(xì)胞減少的患者，患有膿毒癥的重癥患者，已知有該類病原體定植的患者。得到培養(yǎng)和敏感性數(shù)據(jù)后進(jìn)行抗生素的降階梯治療（de-escalation of the antibiotic regimen）（A-II）。27. 危重患者疑似有累及股動脈導(dǎo)管的CRBSI時，治療除了要覆蓋革蘭陽性病原外，還應(yīng)覆蓋革蘭陰性桿菌和假絲酵母菌屬菌種（A-II）。28. 疑似導(dǎo)管相關(guān)假絲酵母菌血癥時經(jīng)驗治療應(yīng)該用于有如下危險因素的膿毒癥患者：完全胃腸外營養(yǎng)，廣譜抗生素的長期使用，血液系統(tǒng)惡性腫瘤，接受骨髓移植或器官移植，股動脈插管，或者多部位存在假絲酵母菌的定植（B-II）。29. 疑似導(dǎo)管相關(guān)假絲酵母菌血癥的經(jīng)驗治療應(yīng)該使用棘白菌素，特定患者可以使用氟康唑（A-II）。氟康唑可以用于治療前三個月內(nèi)沒有使用過唑類藥物（azole），并且所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌感染危險性很低的患者（A-III）。30. 應(yīng)該使用抗生素栓療法（Antibiotic lock therapy）進(jìn)行導(dǎo)管補救（B-II）；如果不能使用抗生素栓療法，應(yīng)當(dāng)通過該定植導(dǎo)管進(jìn)行系統(tǒng)性抗生素給藥（C-III）。31. 對感染性心內(nèi)膜炎患者、化膿性血栓性靜脈炎患者、有骨髓炎的兒科患者，如果拔除導(dǎo)管后仍有持續(xù)性真菌血癥或細(xì)菌血癥（即拔除后超過72小時仍有菌血癥），應(yīng)該給予4到6周的抗微生物治療（金黃色葡萄球菌感染A-II，其他病原體感染C-III）；對成人骨髓炎患者，需要治療6到8周（圖2和3）（A-II）。32. 伴有下列情況的CRBSI患者均應(yīng)拔除長期導(dǎo)管：嚴(yán)重膿毒癥，化膿性血栓性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病病原體經(jīng)敏感抗微生物藥物治療72小時以上仍有血流感染，或者金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、真菌以及分枝桿菌引起的感染（A-II）。革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、真菌和分枝桿菌引起的短期導(dǎo)管CRBSI，應(yīng)拔除該導(dǎo)管（A-II）。33. 對于嘗試進(jìn)行導(dǎo)管補救的CRBSI患者，應(yīng)再進(jìn)行血液培養(yǎng)，如果啟動正確治療72小時后該血液培養(yǎng)（即每天成人取兩套血液培養(yǎng)，新生兒一套可以接受）結(jié)果仍為陽性，需要拔除導(dǎo)管（B-II）。34. 如果長期導(dǎo)管CRBSI或短期導(dǎo)管CRBSI由毒力較弱卻難以根除的微生物（如芽孢桿菌屬菌種、微球菌屬菌種、丙酸桿菌屬菌種）導(dǎo)致，如果基于多套血液培養(yǎng)陽性（其中至少一套取自外周靜脈）從而排除了血液培養(yǎng)污染的可能，一般來講需要拔除導(dǎo)管（B-III）。35. 對于累及長期導(dǎo)管的非復(fù)雜性CRBSI，并且病原不是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、芽孢桿菌屬菌種、微球菌屬菌種、丙酸桿菌屬菌種、真菌或分枝桿菌，如果生存必須的長期血管內(nèi)插管（如血液透析患者、短腸綜合征患者）的置入位點有限，可以嘗試不拔除導(dǎo)管，同時進(jìn)行系統(tǒng)性抗微生物藥物治療和抗微生物栓療法（B-II）。36. 對于可能提示CRBSI的陽性血液培養(yǎng)結(jié)果，為提高對美國感染性疾病學(xué)會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）指