房顫PPT.ppt

房顫 房顫定義 是指有序的心房電活動(dòng)喪失 代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波 是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂 心房無(wú)序的顫動(dòng)即失去了有效的收縮與舒張 心房泵血功能惡化或喪失 加之房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)的遞減傳導(dǎo) 引起心室不規(guī)則的反應(yīng) 主要病理生理特點(diǎn) 心室律 率 紊亂 心功能受損 心房附壁血栓形成 房顫定義及病理生理特點(diǎn) 房顫的發(fā)病率 發(fā)病率 心房顫動(dòng)的發(fā)病率約占心律失?？倲?shù)的15 是繼室性早搏后的第二位常見(jiàn) 有臨床意義的心律失常房顫患者人群約 5 000 000發(fā)病率 720 000 年近年來(lái)發(fā)病率正急劇上升 房顫的發(fā)病率 發(fā)病率 隨年齡增長(zhǎng)而明顯升高0 5 50 59歲 5 65歲 7 5 80歲 一般男性多于女性 房顫的病因及發(fā)生機(jī)制 病因 房顫發(fā)作呈陣發(fā)性或持續(xù)性 可見(jiàn)正常人 在情緒激動(dòng) 手術(shù)后 運(yùn)動(dòng)或大量飲酒時(shí)發(fā)生 心血管系統(tǒng)病變 風(fēng)濕性 心瓣膜疾病 高血壓性心臟病 冠心病 縮窄性心包炎 感染性心內(nèi)膜炎 肺心病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒 酒精 咖啡 孤立性 房顫 青年患者發(fā)生在無(wú)心臟病變的中青年 約占30 絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病1 風(fēng)心病 在青年和中年人群中是最常見(jiàn)病因2 冠心病 在中老年人群中是最常見(jiàn)的病因3 高血壓性心臟病4 心肌病5 肺心病6 先心病多見(jiàn)于房間隔缺損 年令越大房顫發(fā)生率越高7 病態(tài)竇房結(jié)綜合征8 預(yù)激綜合征9 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)10 局部及全身感染11 心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過(guò)程中12 憂慮 勞累 吞咽 大量飲酒等另有5 10 的房顫病人在臨床上檢查不到病因 而稱之為特發(fā)性房顫 常見(jiàn)疾病 房顫的危害 喪失房室同步心房喪失其規(guī)律性收縮 使輔助泵作用消失 25 房顫發(fā)生后心功能下降的幅度 取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度 收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對(duì)心房收縮的依賴性 栓塞心內(nèi)膜損傷血流緩慢高凝狀態(tài) 房顫時(shí)血栓發(fā)生率 房顫的危害 房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高 對(duì)心功能的影響 房顫伴心室率較快時(shí) 心輸出量明顯下降 誘發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病影響竇房結(jié)和房室結(jié)功能房顫持續(xù)一年者SSS發(fā)生率20 房顫持續(xù)二年者發(fā)生率50 AVN功能也明顯受累 房顫初發(fā)時(shí)室率一般較快 以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸下降 房顫的危害 增加惡性室性心律失常的發(fā)生率 ICD記錄的資料表明18 的室顫和3 的室速由快速性房性心律失常誘發(fā) 房顫的危害 影響生活質(zhì)量 房顫的分類 房顫的分類 分類按f振幅 粗顫 f波振幅 0 1mv 多在0 3mV左右 多見(jiàn)于新近發(fā)生的房顫或風(fēng)心病 甲亢者細(xì)顫 f波振幅 0 1mv 多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)或心房肌病漫而又嚴(yán)重者按心室率 緩慢型 HR 50次 分一般型 HR50 100次 分快速型 HR 100次 分較快型 HR 130次 分極快型 HR 180次 分 極速房顫時(shí) 心功能明顯下降 交感激活 有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn) 很多房顫患者是無(wú)癥狀的 房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響 心室率超過(guò)150次 分 患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭 心室率不快時(shí)患者可無(wú)癥狀 房顫時(shí)心房有效收縮消失 心排血量比竇性心律時(shí)減少25 或更多 房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞危險(xiǎn)性較大 栓子來(lái)自左心房 多在左心耳部 因血液淤滯 心房失去有效收縮所致 非瓣膜性心臟病者合并房顫 發(fā)生腦卒中的機(jī)會(huì)較無(wú)房顫者高出5 7倍 二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫 腦栓塞的發(fā)生率更高 心臟聽診第一心音強(qiáng)弱不等 心律極不規(guī)則 當(dāng)心室率較快時(shí)可發(fā)生脈搏短絀 原因是許多心室搏動(dòng)過(guò)弱以致未能開啟主動(dòng)脈瓣 或因動(dòng)脈血壓波太小 未能傳導(dǎo)至外周動(dòng)脈 房顫的臨床表現(xiàn) 臨床癥狀 一旦房顫患者的心室律變的規(guī)則 應(yīng)考慮以下可能 1 恢復(fù)竇性心律 2 轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭?dòng)過(guò)速 房撲 固定的房室傳導(dǎo)比率 房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速或室速 3 如果心室律變得慢而規(guī)則 30 60次 分 提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖檢查有助于確診 另外 房顫患者并發(fā)房室交界區(qū)性或室性心動(dòng)過(guò)速或完全性房室傳導(dǎo)阻滯 最常見(jiàn)原因?yàn)檠蟮攸S中毒 EHRA房顫相關(guān)癥狀分級(jí) EHRAI級(jí) 無(wú)任何癥狀EHRAII級(jí) 癥狀輕微 日?；顒?dòng)不受影響EHRAIII級(jí) 癥狀嚴(yán)重 日?；顒?dòng)受到影響EHRAIV級(jí) 致殘性癥狀 不能從事日?；顒?dòng) EHRA 歐洲心律學(xué)會(huì) 1 P波消失 代之以小而不規(guī)則的基線波動(dòng) 形態(tài)與振幅均變化不定 稱為f波 頻率約350 600次 分 2 心室率極不規(guī)則 房顫未接受藥物治療 房室傳導(dǎo)正常者 心室率通常在100 160次 分之間 藥物 兒茶酚胺類等 運(yùn)動(dòng) 發(fā)熱 甲狀腺功能亢進(jìn)等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期 使心室率加速 相反 洋地黃延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期 減慢心室率3 QRS波群形態(tài)通常正常 當(dāng)心室率過(guò)快 發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo) QRS波群增寬變形 心電圖特點(diǎn) 陣發(fā)性房顫 快室率房顫 心室率194次 分 房顫的治療 首先應(yīng)積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素 作出相應(yīng)的處理 具體治療如下 一 抗凝治療房顫的栓塞發(fā)生率較高 對(duì)于合并瓣膜疾病者 需應(yīng)用華法林抗凝 對(duì)于非瓣膜病患者 需使用針對(duì)血栓危險(xiǎn)度一項(xiàng)新的評(píng)分系統(tǒng) 即CHADS2評(píng)分 CHADS2積分 AF抗栓治療原則 抗凝治療原則 口服華法林 使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR 維持在2 0 3 0 能安全有效預(yù)防腦卒中發(fā)生 房顫持續(xù)不超過(guò)24小時(shí) 復(fù)律前無(wú)需作抗凝治療 否則應(yīng)在復(fù)律前接受3周華法林治療 待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)治療3 4周 或行食道超聲心電圖除外心房血栓后再行復(fù)律 復(fù)律后華法林抗凝4周 緊急復(fù)律治療可選用靜注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝 急性中風(fēng)的房顫病人病死率和病殘率均較高 在開始抗凝治療前應(yīng)行頭顱CT或MRI除外腦出血的可能 如無(wú)出血征象 可在3 4周后開始抗血栓治療 如有出血征象則不予抗凝治療 如腦梗死面積較大 抗凝治療開始的時(shí)間應(yīng)進(jìn)一步延遲 在TIA患者 頭顱CT或MRI除外新發(fā)腦梗死和腦出血后 應(yīng)盡早給予華法林抗凝治療 HAS BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分 積分 3分 提示出血高危 須警惕 并定期復(fù)查 初次發(fā)作且持續(xù)時(shí)間在24 48小時(shí)內(nèi) 通常發(fā)作可在短時(shí)間內(nèi)自行終止 對(duì)于癥狀顯著者 應(yīng)迅速給予治療 最初的治療目標(biāo)是減慢快速的心室率 靜脈注射B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑 洋地黃仍可選用 使安靜時(shí)心率保持在60 80次 分 輕微活動(dòng)不超過(guò)100次 分 必要時(shí)洋地黃 B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用 心力衰竭 低血壓忌用B受體阻滯劑與維拉帕米 預(yù)激并房顫禁用洋地黃 B受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 經(jīng)上述處理房顫24 48小時(shí)內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù) 仍未恢復(fù)竇性 可先選藥物或電復(fù)律 如發(fā)作時(shí)已發(fā)生急性心力衰竭或低血壓 應(yīng)緊急電復(fù)律 急性房顫的處理 二 轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律 一 藥物轉(zhuǎn)復(fù)具體選擇如下 A類 奎尼丁 普魯卡因胺 奎尼丁可誘發(fā)致命性室性心律失常 增加死亡律 目前已很少應(yīng)用 合并有器質(zhì)性心臟病患者 則首選 類藥物 胺碘酮 因其致心律失常發(fā)生率最低 也是目前常用維持竇性心律藥物 C類藥物 普羅帕酮 也可導(dǎo)致室性心律失常 嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者不宜應(yīng)用 0 2 3次 日 1周后改為0 2 2次 日 第3周 改為0 2 1次 日 持續(xù)用1個(gè)月之后改為每周服6天 每天1片 周日停服 如此服用1個(gè)月 之后減量至每周服5天 每天1片 停服2天 用夠一個(gè)月 之后再減至每周服藥4天 停服3天 用夠一個(gè)月 最后隔日服2個(gè)月 查血常規(guī) 凝血功能 肝腎功能 電解質(zhì) 胸片 甲狀腺功能 胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)口服用法 最嚴(yán)重的心外毒性為肺纖維化 轉(zhuǎn)氨酶升高 偶致肝硬化 光過(guò)敏 角膜色素沉著 胃腸道反應(yīng) 甲狀腺功能亢進(jìn)或減退 心臟方面可引起心動(dòng)過(guò)緩 致心律失常很少發(fā)生 偶而發(fā)生間斷扭轉(zhuǎn)型室速 胺碘酮的不良反應(yīng) 藥物復(fù)律無(wú)效時(shí) 可改用電復(fù)律 如患者發(fā)作開始時(shí)已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯 宜緊急施行電復(fù)律 復(fù)律成功與否與房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短 左房大小和年齡有關(guān) 近年來(lái)房顫射頻消融技術(shù)有了較大進(jìn)