藥理學(xué)教案.doc

第一章 總論第一節(jié) 緒言目的要求掌握藥理學(xué)基本概念和藥理學(xué)的性質(zhì)和研究?jī)?nèi)容，熟悉藥理學(xué)的任務(wù)和新藥開(kāi)發(fā)的過(guò)程。講授重點(diǎn)1 基本概念：藥理學(xué)，藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)。2 新藥開(kāi)發(fā)的基本過(guò)程。講授難點(diǎn)1.藥代學(xué)和藥效學(xué)的基本概念；2. 藥代學(xué)和藥效學(xué)的相互關(guān)系。講授內(nèi)容一、藥理學(xué)的性質(zhì)和研究?jī)?nèi)容1. 概念 藥理學(xué)（pharmacology）是研究藥物和機(jī)體（包括病原體）的相互作用及其規(guī)律的學(xué)科。*藥物代謝動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics）*藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics）2.藥物是指能夠影響生物機(jī)體的生理功能和生化過(guò)程，用于疾病的預(yù)防、診斷和治療的物質(zhì)。 來(lái)源：古代：天然物質(zhì)，包括植物、動(dòng)物和礦物質(zhì)?，F(xiàn)代：天然物質(zhì)中的有效成分和人工合成的化學(xué)物質(zhì)。二、藥理學(xué)的任務(wù)1.闡明藥物的藥效、藥動(dòng)學(xué)2.闡明生命化學(xué)過(guò)程3.創(chuàng)造、尋找新藥第二節(jié) 藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)目的要求掌握藥物的基本作用、構(gòu)效關(guān)系、量效關(guān)系、藥物安全范圍、治療指數(shù)、不良反應(yīng)及藥物作用的影響因素。熟悉不同給藥方法對(duì)藥物效應(yīng)的影響。了解受體理論。講授重點(diǎn)1藥物的基本作用：作用的基本表現(xiàn)、作用的選擇性、治療作用和不良反應(yīng)；2藥物劑量與效應(yīng)的關(guān)系：量效曲線(xiàn)的理論與實(shí)際意義；效能、效價(jià)強(qiáng)度及治療指數(shù)、安全范圍的概念和意義；3. 作用原理（機(jī)制）：作用于受體及其它生理化過(guò)程；受體的基本概念，親和力、內(nèi)在活性與藥物作用強(qiáng)度、效能、激動(dòng)藥、拮抗藥和部分激動(dòng)藥的關(guān)系。講授難點(diǎn)1.藥效學(xué)的基本概念；2.藥物作用機(jī)理。講授內(nèi)容 藥物的基本作用（）藥理作用和藥理效應(yīng)（二）治療作用和不良反應(yīng)1.藥物作用：2.治療作用：對(duì)因治療，對(duì)癥治療，補(bǔ)充(替代)治療3.不良反應(yīng)（對(duì)機(jī)體不利、不符用藥目的）：副反應(yīng)，毒性反應(yīng)，后遺效應(yīng)，停藥反應(yīng)，變態(tài)反應(yīng)，特異質(zhì)反應(yīng)副反應(yīng)(Side reaction)：治療劑量出現(xiàn)的與治療無(wú)關(guān)的作用。4. 停藥反應(yīng)(Withdrawal reaction) ：突然停藥后原有疾病加重也稱(chēng)反跳 (Rebound reaction)。長(zhǎng)期服用可樂(lè)定停藥次日血壓即急劇升高。5. 變態(tài)反應(yīng)（Allergy）：僅見(jiàn)于少數(shù)特異質(zhì)病人，很小量即可引起。三 藥物作用機(jī)制四 藥物與受體（Interaction of Drug and Receptor）（一）受體概念（Definition of Receptor）：任何能與藥物結(jié)合產(chǎn)生藥理作用的細(xì)胞上的大分子。（二）受體的特性(三) 作用于受體的藥物分類(lèi)第三節(jié) 藥物代謝動(dòng)力學(xué)目的要求熟悉藥物跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)與體內(nèi)過(guò)程的關(guān)系，正確理解藥物的時(shí)效和時(shí)量曲線(xiàn)、生物利用度、清除率、一級(jí)和零級(jí)動(dòng)力學(xué)等參數(shù)和概念。掌握藥物的生物轉(zhuǎn)化和血漿半衰期的含義與意義講授重點(diǎn)1. 藥物的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn):被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)(重點(diǎn)闡明單純擴(kuò)散的理論和實(shí)際意義)。2. 吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化與排泄及其影響因素。3.基本參數(shù)及概念:生物利用度、血藥峰值濃度、血漿半衰期。肝藥酶誘導(dǎo)劑及抑制劑,首過(guò)消除等基本概念。4.藥物消除動(dòng)力學(xué):零級(jí)動(dòng)力學(xué)、一級(jí)動(dòng)力學(xué)與藥物半衰期(t1/2)的理論與實(shí)際意義。連續(xù)多次給藥的血藥濃度變化:經(jīng)5個(gè)t1/2血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)坪值,首次負(fù)荷劑量。講授難點(diǎn)1.熟知半衰期的意義和應(yīng)用講授內(nèi)容一、藥物分子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)（一）單純擴(kuò)散 （simple diffusion，passive diffusion）1. 概念：脂溶性物質(zhì)直接溶于膜的類(lèi)脂相而通過(guò)2. 特點(diǎn)： *轉(zhuǎn)運(yùn)速度與藥物脂溶度（lipid solubility）成正比*順濃度差，不耗能。*轉(zhuǎn)運(yùn)速度與濃度差成正比*轉(zhuǎn)運(yùn)速度與藥物解離度 (pKa) 有關(guān)（二）濾過(guò)（filtration）1. 概念：水溶性小分子藥物通過(guò)細(xì)胞膜的水通道，受流體靜壓或滲透壓的影響（三）主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn) （active transport）1. 概念：需依賴(lài)細(xì)胞膜內(nèi)特異性載體轉(zhuǎn)運(yùn)，如 5-氟脲嘧啶、甲基多巴等2. 特點(diǎn)：逆濃度梯度，耗能特異性（選擇性）, 飽和性, 競(jìng)爭(zhēng)性（四）易化擴(kuò)散（facilitated diffusion ）1. 概念：在膜蛋白的幫助下物質(zhì)從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)2. 特點(diǎn)：需特異性載體, 順濃度梯度，不耗能二、藥物的體內(nèi)過(guò)程（一）吸收 (Absorption)1. 概念：從給藥部位進(jìn)入全身循環(huán)2. 分類(lèi)：(1) 口服給藥 (2) 靜脈注射給藥 (3) 肌肉注射和皮下注射 (4) 呼吸道吸入給藥 (5) 經(jīng)皮給藥（二）分布 (distribution)1. 概念：藥物從血循到達(dá)作用、儲(chǔ)存、代謝、排泄等部位2. 影響因素：（三）代謝（生物轉(zhuǎn)化, metabolism, biotransformation）：步驟：分兩步反應(yīng)I期反應(yīng)（Phase I）：氧化、還原、水解引入或脫去基團(tuán)(-OH、-CH3、-NH2、-SH)II期反應(yīng)（Phase II）：內(nèi)源性葡萄糖苷酸、硫酸、醋酸等與藥物或I期（四）排泄 (excretion)：途徑：腎臟（主要），消化道，肺，皮膚，唾液，乳汁等反應(yīng)的代謝物結(jié)合生成極性很高的代謝產(chǎn)物六、藥物代謝動(dòng)力學(xué)重要參數(shù)1.消除半衰期（half-life, T1/2）:血漿藥物濃度消除一半所需時(shí)間一級(jí)消除動(dòng)力學(xué) T1/2 = 0.693/k，T1/2與濃度無(wú)關(guān)，為恒定值。零級(jí)消除動(dòng)力學(xué) T1/2 = 0.5 C0/k2.清除率 (clearance):單位時(shí)間內(nèi)多少容積血漿中的藥物被清除，反映肝腎功能.單位：推測(cè)藥物在體內(nèi)的分布范圍，計(jì)算用藥劑量：Vd=D/C。4.生物利用度(Bioavailability)：藥物到達(dá)全身血循環(huán)內(nèi)的相對(duì)量和速度絕對(duì)生物利用度：F = (AUC血管外/AUC血管內(nèi)) 100%相對(duì)生物利用度：F = (AUC受試制劑 AUC標(biāo)準(zhǔn)制劑) 100%第四節(jié) 影響藥物作用因素目的要求1在掌握藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)基礎(chǔ)上理解臨床合理用藥原則。2熟悉影響藥物效應(yīng)的因素。講授重點(diǎn)藥物劑型、給藥途徑、聯(lián)合用藥，年齡、性別、遺傳、疾病狀態(tài)、心理因素等對(duì)藥物效應(yīng)的 影響。講授難點(diǎn)如何在掌握藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)基礎(chǔ)上理解臨床合理用藥原則。講授內(nèi)容（一）藥物方面的因素1. 藥物劑型2. 聯(lián)合用藥與藥物相互作用：（1）藥代動(dòng)力學(xué)性藥物相互作用：四環(huán)素+Fe2+、Ca2+發(fā)生絡(luò)合吸收；阿司匹林+香豆素類(lèi) 血漿蛋白結(jié)合出血；藥物代謝的誘導(dǎo)和抑制。（2）藥效動(dòng)力學(xué)性藥物相互作用：生理性拮抗和協(xié)同：咖啡因+催眠藥 興奮或鎮(zhèn)靜作用 受體水平的拮抗和協(xié)同：b阻滯劑+Adr高血壓危象,干擾神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)：三環(huán)類(lèi)抑CA再攝取 Adr升壓作用(二) 機(jī)體方面的因素(Biological Factors)1. 年齡：小兒對(duì)藥物較敏感；發(fā)育階段，易受藥物影響；小兒的藥物代謝清除率較高；老年的器官功能降低，對(duì)藥物敏感性增高。2. 性別：藥物反應(yīng)和藥物代謝酶活性有性別差異。酒精在女性代謝較性慢（女性更易發(fā)生中毒反應(yīng)）；女性對(duì)特非那定（terfenadine，抗組胺藥）的心臟毒性更敏感；激素作用： 雌、孕激素抑制藥物代謝?女性對(duì)藥物的清除能力多比男性弱，如女性利眠寧T1/2為男性的2倍。3. 體重和肥胖：影響分布容積；影響清除率。4. 疾?。焊闻K疾?。河绊?PK：肝實(shí)質(zhì)損傷， 酶活性降低；肝組織結(jié)構(gòu)紊亂，血流量改變。腎臟疾?。河绊?PK。降低腎臟血流量，減少腎排泄。5.安慰劑效應(yīng)：源于醫(yī)患關(guān)系、治療手段和醫(yī)生對(duì)病人的心理影響；6. 藥物反應(yīng)變異：致敏反應(yīng)： 藥 物性變態(tài)反應(yīng)；耐受性：機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)性；耐藥性：病原體或腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性。7. 遺傳因素：遺傳是藥物反應(yīng)的決定因素。第二章 傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)第一節(jié) 傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理概論目的要求1在傳出神經(jīng)系統(tǒng)的解剖學(xué)分類(lèi)和生理功能的基礎(chǔ)上，建立按傳出神經(jīng)系統(tǒng)突觸傳遞過(guò)程中的遞質(zhì)（乙酰膽堿和去甲腎上腺素）分類(lèi)的概念。掌握乙酰膽堿和去甲腎上腺素的生物合成、轉(zhuǎn)運(yùn)和轉(zhuǎn)化及各型受體興奮時(shí)的生理效應(yīng)。2根據(jù)藥物作用的機(jī)制與效應(yīng)掌握傳出神經(jīng)藥物的分類(lèi)。講受重點(diǎn)1 傳出神經(jīng)按遞質(zhì)的分類(lèi)及其生理功能，效應(yīng)器對(duì)傳出神經(jīng)沖動(dòng)的反應(yīng)。包括突觸傳遞、遞質(zhì)的生物合成、貯存、釋放和滅活過(guò)程。2 傳出神經(jīng)系統(tǒng)的受體分類(lèi)：及腎上腺素受體，M及N膽堿受體。講受內(nèi)容一 傳出神經(jīng)系統(tǒng)分類(lèi)（一） 按解學(xué)分類(lèi)：1. 自主神經(jīng)系統(tǒng)（植物神經(jīng)）： 包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。它們自中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出后，都要經(jīng)過(guò)神經(jīng)節(jié)中的突觸更換神經(jīng)元，然后才到達(dá)所支配的器官（效應(yīng)器）。因此，植物神經(jīng)有節(jié)前纖維和節(jié)后纖維神經(jīng)之分)。交感神經(jīng)自丘腦下部下行直達(dá)脊髓的胸腰段，在脊髓側(cè)角換神經(jīng)元后進(jìn)入交感神經(jīng)節(jié)（多數(shù)交感神經(jīng)節(jié)位于交感神經(jīng)鏈），在神經(jīng)節(jié)中更換神經(jīng)元后，發(fā)出節(jié)后纖維到達(dá)效應(yīng)器。 副交感神經(jīng)起源于腦干和脊髓骶部，在副交感神經(jīng)節(jié)（效應(yīng)器附近或效應(yīng)器）交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維到達(dá)效應(yīng)器。2. 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)：自中樞神經(jīng)發(fā)出后，中途不更換神經(jīng)元，直接到達(dá)所支配的骨骼肌， 所以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)節(jié)前和節(jié)后分纖維之分。（二）傳出神經(jīng)按神經(jīng)末梢釋放的遞質(zhì)分類(lèi)：1. 膽堿能神經(jīng)包括：1） 副交感神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后纖維2）交感神經(jīng)節(jié)前纖維，以及小部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維（支配汗腺的分泌神經(jīng)及骨骼肌血管舒張神經(jīng)）3）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)4）支配腎上腺髓質(zhì)的交感神經(jīng)節(jié)前纖維2. 腎上腺素能神經(jīng)：幾乎全部交感神經(jīng)節(jié)后纖維ACh：乙酰膽堿 NA： 去甲腎上腺素膽堿受體分類(lèi)及效應(yīng)機(jī)制(一) M型膽堿受體（M受體）：1. M受體的分布：主要分布于膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器，如心臟、胃腸平滑肌、膀胱逼尿肌、瞳孔括約肌和各種腺體。M受體家族可分為5種亞型，較為公認(rèn)的是M1、M2、M3三種亞型。2. 三種亞型M受體的效應(yīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制。M受體屬于與鳥(niǎo)甘酸結(jié)合調(diào)節(jié)蛋白（G蛋白）耦聯(lián)的超家族受體，M受體激動(dòng)后與G蛋白耦聯(lián)，進(jìn)而激活磷脂酶C（PLC），增加第二信使IP和DAG的形成，產(chǎn)生一系列效應(yīng)。 M膽堿受體激動(dòng)后與G蛋白耦聯(lián)也可抑制腺甘酸環(huán)化酶、或激活K通道和抑制Ca2通道，產(chǎn)生生物效應(yīng)。(二) N膽堿受體（N受體）1.N受體的分布：N受體根據(jù)分布不同，分為NM（nicotinic muscle， 或稱(chēng)N2受體）受體和NN（nicotinic neur， 或稱(chēng)N1受體）受體。NM受體分布于神經(jīng)肌肉接頭（骨骼肌細(xì)胞膜），NN受體分布于神經(jīng)節(jié)。1. 腎上腺素受體分類(lèi)：能與腎上腺素或去甲腎上腺素結(jié)合的受體稱(chēng)為腎上腺素型受體，分為，兩型。 受體又分為1 和2 。在突觸前膜的2興奮時(shí)， 抑制遞質(zhì)釋放(負(fù)反饋)，受體又分為1和2 在突觸前膜的2 興奮時(shí)，促進(jìn)遞質(zhì)釋放(正反饋)五 傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的作用環(huán)節(jié)與藥物分類(lèi)一、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物的作用環(huán)節(jié)（一） 直接作用于受體：1. 激動(dòng)藥( agonist)-針對(duì)受體2.阻斷藥(blocker)-針對(duì)受體（或拮抗藥(antagonist)-針對(duì)遞質(zhì)或藥物）（二）影響遞質(zhì)：1. 影響遞質(zhì)釋放：2. 影響遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存：利舍平、可卡因、去甲丙米嗪3. 影響遞質(zhì)轉(zhuǎn)化： 膽堿酯酶抑制劑第三章 擬膽堿藥目的要求1.了解乙酰膽堿的M、N樣作用、醋甲膽堿及卡巴膽堿的臨床應(yīng)用，掌握毛果蕓香堿的作用機(jī)理及臨床應(yīng)用。2.了解抗膽堿藥對(duì)腺體分泌、眼（瞳孔、眼壓、視力調(diào)節(jié)）、平滑肌、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。3. 掌握阿托品的藥理作用、臨床用途、不良反應(yīng)、中毒表現(xiàn)及處理和禁忌癥。4掌握山莨菪堿、東莨菪堿對(duì)外周血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及眼、腺體選擇性作用，區(qū)別它們的臨床用途，不良反應(yīng)及禁忌證。5. 了解合成擴(kuò)瞳藥的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)6. 掌握合成解痙藥哌侖西平溴丙胺態(tài)林等的作用及臨床應(yīng)用特點(diǎn)。5.了解NN及NM膽堿受體阻斷藥的臨床應(yīng)用，掌握琥珀膽堿、筒箭毒堿等的作用機(jī)制、一、M膽堿受體激動(dòng)藥毛果蕓香堿 （Pilocarpine），又名匹魯卡品藥理作用1(+) M受體臨床主要用于治療青光眼青光眼特征：眼內(nèi)壓。眼內(nèi)壓的原因有二：房水生成增加，或流通受阻。減少房水生成,降低眼內(nèi)壓的方法疏通房水房水由睫狀肌分泌：抑制房水生成的藥物有：乙酰唑胺受體阻滯劑。房水流向：從前房角間隙 鞏膜靜脈竇 體循環(huán)毛果蕓香堿對(duì)眼的作用有三：(1) 縮小瞳孔：興奮M受體，瞳孔括約肌收縮，瞳孔縮小。(2)降低眼內(nèi)壓：虹膜拉向中央，虹膜根部變薄，前房間隙擴(kuò)大， 房水流通。(3)調(diào)節(jié)痙攣：視遠(yuǎn)物模糊，視近物清晰。何謂眼調(diào)節(jié)作用 通過(guò)晶狀體聚焦，使物體成像于視網(wǎng)膜上，看清物體的作用稱(chēng)作調(diào)節(jié) 毛果蕓香堿興奮M-受體，收縮睫狀（環(huán)狀）肌 懸韌帶放松 晶狀體變凸(變厚)屈光度增加，遠(yuǎn)目標(biāo)影象映在視網(wǎng)膜前，只能視近物，這一作用稱(chēng)為調(diào)節(jié)痙攣。2.汗腺，唾液腺分泌增加。臨床應(yīng)用1.治療青光眼(1) 閉角性青光眼： 2% 毛果蕓香堿治療(2) 開(kāi)角型或單純性青光眼，早期有效。2.治療虹膜炎：與擴(kuò)瞳藥交替使用，防止虹膜與晶狀體粘連。注意事項(xiàng)：滴眼時(shí)應(yīng)壓迫內(nèi)眥，避免藥物吸收。不良反應(yīng)：過(guò)量可出現(xiàn)M受體過(guò)度興奮癥狀，可用阿托品對(duì)癥處理。 常用易逆性抗AchE藥新斯的明（neostigmine）特點(diǎn)：1.選擇性高， 對(duì)骨骼肌，胃腸平滑肌作用強(qiáng)， 對(duì)腺體、眼、心血管、支氣管作用弱。2. 屬季銨化合物，口服吸收不規(guī)則，不易進(jìn)入中樞和眼前房，對(duì)青光眼無(wú)效。用途：1. 治療重癥肌無(wú)力： 口服、皮下或肌肉注射。2減輕腹氣脹3減輕術(shù)后尿潴留4治療陣發(fā)性、室上性心動(dòng)過(guò)速。5解救非除極化肌松藥中毒 如 筒箭毒堿禁忌癥：機(jī)械性腸梗阻、尿路閉塞、支氣管哮喘等第四章 膽堿受體阻斷藥一、 M 膽堿受體阻斷劑（一）阿托品和阿托品類(lèi)生物堿天然生物堿為左旋莨菪堿（不穩(wěn)定），提取過(guò)程中得到消旋莨菪堿 阿托品阿托品（Atropine）定義：和M受體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性拮抗ACh或M受體激動(dòng)藥的作用。對(duì)M1、M2、M3都有阻斷作用，大劑量對(duì)N受體也有阻斷作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：12mg 興奮延腦和大腦，4 mg 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用，10 mg 以上，明顯興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞癥狀明顯。不良反應(yīng)口干、視力模糊、心率加快、瞳孔擴(kuò)大、皮膚潮紅、中樞癥狀1 阿托品作用廣泛，應(yīng)用其中一種作用時(shí)，其他作用則成為副作用。2 阿托品類(lèi)植物：番茄果、曼陀羅果、洋金花、莨菪根莖，也可出現(xiàn)類(lèi)似阿托品的中毒反應(yīng)。阿托品的最低致死量，成人為：80130 mg，兒童為 100 mg。3 阿托品中毒的解救：東莨菪堿 scopolamine特點(diǎn)：口服易吸收，可通過(guò)血腦屏障及胎盤(pán)屏障，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腺體分泌有較強(qiáng)抑制作用1. 中樞抑制作用：小劑量鎮(zhèn)靜，較大劑量催眠，劑量更大甚至引起意識(shí)消失，進(jìn)入淺麻醉狀態(tài)，但對(duì)呼吸中樞有興奮作用2.抑制腺體分泌：減少唾液腺和支氣管腺體分泌的作用，3.中樞抗膽堿作用：有較強(qiáng)的抗暈動(dòng)病和帕金森病作用4.外周作用小于阿托品：用途：1 麻醉前給藥： 優(yōu)于阿托品（鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌）2抗暈動(dòng)?。?預(yù)防給藥效果好，也可和苯海拉明合用。3治療嘔吐 ： 妊娠及放射性嘔吐4帕金森氏?。?減少流涎、震顫、肌肉強(qiáng)直（與中樞抗膽堿作用有關(guān)）山莨菪堿 anisodamine來(lái)源：唐古特莨菪中提取的生物堿 ，也稱(chēng)654，人工合成品為 654-2。與阿托品相比，其特點(diǎn)如下：1. 不易通過(guò)血腦屏障，中樞興奮作用弱2. 擴(kuò)瞳作用弱3.抑制唾液分泌作用弱， 僅為阿托品的1/201/10。4.選擇性解除血管痙攣5.選擇性解除平滑肌痙攣;用途：1. 感染中毒性休克 2. 內(nèi)臟平滑肌絞痛第五章 腎上腺素受體激動(dòng)藥目的要求1了解該類(lèi)藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，構(gòu)效關(guān)系，化學(xué)結(jié)構(gòu)與體內(nèi)過(guò)程的關(guān)系及其分類(lèi)。2掌握腎上腺素受體激動(dòng)藥對(duì)受體的選擇性、體內(nèi)過(guò)程、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)。3 握腎上腺受體激動(dòng)藥在休克治療中的應(yīng)用原則。講授重點(diǎn)1 去甲腎上腺素、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺對(duì)受體的選擇性及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)。2 人工合成的擬腎上腺素藥麻黃堿、間羥胺、去氧腎上腺素、多巴酚丁胺等的藥理作用、對(duì)血流動(dòng)力的影響、臨床用途與不良反應(yīng)。3 擬腎上腺素藥治療低血壓及休克的機(jī)理及臨床應(yīng)用原則與注意事項(xiàng)。講授難點(diǎn)1 擬腎上腺素藥對(duì)心血管的影響及臨床用途；講授內(nèi)容、 受體激動(dòng)藥腎上腺素（Adrenaline ， 簡(jiǎn)寫(xiě)Adr epinephrine）藥理作用1. 心臟：興奮1 心率增加，傳導(dǎo)加快， 興奮性增加，心收縮增心輸出量2. 血管：毛細(xì)血管前擴(kuò)約肌， 皮膚、粘膜、內(nèi)臟以收縮為主。冠狀血管擴(kuò)張：（+）2 舒張冠脈灌脈流量；心作功腺苷增加冠狀血管擴(kuò)張骨骼肌血管：以2 為主，擴(kuò)張肝血管（+）2 ，擴(kuò)張腎小球近球旁器細(xì)胞1受體興奮 腎素分泌3血壓： 收縮壓增加，舒張壓下降，脈壓差加大4平滑?。篴 支氣管擴(kuò)張（2）,b胃腸平滑肌松弛(+）1自發(fā)收縮頻率和幅度下降,子宮：（+）2 子宮平滑肌舒張（妊娠和非妊娠）膀胱：逼尿肌舒張，（+）2，三角肌與擴(kuò)約肌收縮（+）1 排尿困難，尿潴留。5代謝：血糖，F(xiàn)FA肝和肌糖原分解(興奮2 ) 肝糖原分解和異生（同NE）脂肪分解臨床應(yīng)用1. 心臟驟停：心室內(nèi)注射Adr，配合人工呼吸，心臟擠壓。 溺水、麻醉意外、藥物中毒、傳染病等。 電擊：應(yīng)先除顫，再用腎上腺素。2過(guò)敏性休克：為什么腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選藥物？?jī)?yōu)點(diǎn)： 收縮血管，血壓上升 （+）心臟，擴(kuò)張冠脈，改善心功能 擴(kuò)張支氣管，收縮支氣管黏膜血管，增加通器2. 支氣管哮喘 ：4與局麻藥配伍：減慢吸收延長(zhǎng)局麻時(shí)間 減少吸收 減少中毒反應(yīng) 止血：用法，1：25萬(wàn)，一次用量不超過(guò)0.3mg5. 鼻黏膜與齒齦出血：將浸有鹽酸腎上腺素的紗布（1：1000）填塞出血處。不良反應(yīng)劑量過(guò)大：血壓升高，煩躁、頭痛、甚至腦出血；心悸、心律失常、甚至心室纖顫；禁忌癥高血壓、腦動(dòng)脈硬化、器質(zhì)性心臟病、糖尿病、甲亢等。受體激動(dòng)藥（一）1 、2 受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素（Noradrenaline NA ，or Norepinephrine NE）體內(nèi)來(lái)源：去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢、腎上腺髓質(zhì)釋放。藥用品，人工合成。性質(zhì)：不穩(wěn)定，遇光或堿、氧化變成粉紅色，藥用品為重酒石酸鹽。1心血管作用 血管與血壓： 血管：皮膚、粘膜、內(nèi)臟的血管收縮的小動(dòng)脈和小靜脈收縮；皮膚、黏膜 腎血管 腦、肝、腸系膜血管 骨骼肌血管。 血壓：血管收縮，外周阻力加大。冠脈流量：直接作用： 興奮2 冠狀血管舒張灌注壓增加間接作用：心臟興奮 腺苷增加冠脈擴(kuò)張冠脈流量第六章 腎上腺素受體阻斷藥目的要求1 熟悉受體阻斷藥及受體阻斷藥的分類(lèi)、及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)。2 掌握受體阻斷藥、受體阻斷藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、作用機(jī)制、臨 床用途與不良反應(yīng)。講授重點(diǎn)1 酚妥拉明、妥拉唑啉、酚芐明、哌唑嗪、特拉唑嗪等對(duì)受體的選擇性阻斷特點(diǎn)，藥理作用、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、臨床用途與不良反應(yīng)。2 普萘洛爾、阿替洛爾、拉貝洛爾等選擇性阻斷1、2等受體的特點(diǎn)、對(duì)血管、心臟、腎素活性、支氣管的影響，內(nèi)在擬交感活性，臨床用途與不良反應(yīng)。講授難點(diǎn)1 不同受體組織劑對(duì)心血管的影響；2 臨床應(yīng)用特點(diǎn)與原則及注意事項(xiàng)。a腎上腺素受體阻斷藥按對(duì)受體的選擇性分為：按作用時(shí)間：分長(zhǎng)效和短效類(lèi)一、 短效類(lèi)酚妥拉明和妥拉唑啉（phentolamine， tolazoline）兩藥對(duì)1、2均有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用1 血管：抑制1受體和直接擴(kuò)血管作用。對(duì)靜脈和小靜脈作用大于小動(dòng)脈，肺動(dòng)脈和外周血管阻力降低。2 心臟：興奮心臟，收縮力增加、心率增加、心輸出量增加 血壓下降反射性激動(dòng)心臟 阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜2受體 NA釋放增加 （+）心臟1受體抑制K+ 通道 3 其他： 擬膽堿作用 （+）胃腸平滑肌 組胺樣作用胃酸分泌增加、皮膚潮紅唾液腺和汗腺分泌增加受體阻斷藥 分類(lèi)1按對(duì)受體的選擇性分為 對(duì)1受體有選擇性和無(wú)選擇性。2按有無(wú)內(nèi)在活性： 有內(nèi)在擬交感活性無(wú)內(nèi)在擬交感活性體內(nèi)過(guò)程脂溶性：普萘洛爾，脂溶性高，首過(guò)消除大，生物利用度低。納多洛爾，脂溶性小，首過(guò)消除為零，口服生物利用度低，原形腎排，所以對(duì)肝、腎功能不全者慎用。 對(duì)普萘洛爾應(yīng)注意劑量個(gè)體化，因?yàn)榭诜蛰谅鍫柕牟∪?，其血漿濃度相差4-25倍。藥理作用1 受體阻斷作用：(1)心臟：心率下降，收縮力下降，心輸出量下降，耗氧量下降，血壓下降，延緩房室傳導(dǎo)，P-R間期延長(zhǎng)。(2) 血管：骨骼肌血管收縮，心輸出量下降反射性激活交感神經(jīng) 血管收縮 外周阻力升高肝、腎、骨骼肌血流量下降。(3)支氣管平滑肌：無(wú)選擇的藥物普萘洛爾 阻滯2 受體支氣管收縮。對(duì)支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病可誘發(fā)或加重哮喘。(4)代謝：13 受體（+） 脂肪分解，12 受體（+） 糖原分解，普萘洛爾可加重和掩蓋胰島素引起的低血糖反應(yīng)。 阻滯1 受體抑制了低血糖反應(yīng)引起的心率加快，抑制心悸。1 阻滯受體，抑制糖原分解。(5)甲亢輔助用藥：對(duì)抗甲亢對(duì)兒茶酚胺敏感性增高。(6)腎素：抑制腎小球近球旁器細(xì)胞1 受體，抑制腎素釋放。2.內(nèi)在擬交感活性：受體部分激動(dòng)作用：對(duì)心率、支氣管影響多一些。3.膜穩(wěn)定作用：降低細(xì)胞膜對(duì)離子的通透性，稱(chēng)為膜穩(wěn)定作用，即奎尼丁樣作用和局麻作用。這種作用，僅在高臨床有效濃度幾十倍時(shí)才顯示出來(lái)，對(duì)無(wú)膜穩(wěn)定作用的受體阻斷藥對(duì)心律失常仍然有效。4.其他：（1）抗血小板聚集 （2）降低眼內(nèi)壓臨床應(yīng)用1 心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速，麻醉藥或擬腎上腺素藥引起的心律失常。2 心絞痛、心肌梗塞 3 高血壓 4 心衰早期5 其他：甲亢危象：控制心悸、心律失常、激動(dòng)不安等現(xiàn)象。偏頭痛, 肌震顫, 肝硬化引起的上消化道出血第八章 鎮(zhèn)靜催眠藥藥目的要求掌握苯二氮卓類(lèi)、巴比妥類(lèi)的分類(lèi)、作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用和主要不良反應(yīng)，理解苯二氮卓類(lèi)與巴比妥類(lèi)藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、藥理作用機(jī)制及量效（反應(yīng)）規(guī)律。教學(xué)內(nèi)容苯二氮卓類(lèi)藥理作用、作用機(jī)制、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。苯二氮卓類(lèi)作用機(jī)制：藥理作用和臨床應(yīng)用抗焦慮：持續(xù)性長(zhǎng)效類(lèi) 間斷性中，短效類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠:縮短睡眠誘導(dǎo)時(shí)間,延長(zhǎng)睡眠持續(xù)時(shí)間.抗驚厥(eclampsia)：中樞神經(jīng)過(guò)度興奮的一種癥狀。用于輔助治療破傷風(fēng)、子癇、小兒高熱驚厥和藥物中毒性驚厥。中樞性肌肉松弛作用：緩解腦損傷所致肌肉僵直。第九章抗癲癇及抗驚厥藥目的要求掌握苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸鈉、苯二氮卓類(lèi)的作用特點(diǎn)及臨床用途，主要的不良反應(yīng)與預(yù)防措施。教學(xué)內(nèi)容癲癇的臨床類(lèi)型及其相應(yīng)癥候群、癲癇的發(fā)病機(jī)制與抗癲癇藥的作用方式。苯妥英鈉的藥代力學(xué)特點(diǎn)及其臨床意義，藥理作用及臨床適應(yīng)證，主要不良反應(yīng)及防治措施。 乙琥胺、苯二氮卓類(lèi)、卡馬西平、丙戊酸鈉的作用特點(diǎn)與臨床用途。教學(xué)重點(diǎn)抗 癲 癇 藥癲癇（epilepsy）：一類(lèi)慢性、反復(fù)性、突然發(fā)作性大腦機(jī)能失調(diào)，其特征為腦神經(jīng)元突發(fā)性異常高頻率放電并向周?chē)鷶U(kuò)散。大發(fā)作連續(xù)發(fā)生，患者持續(xù)昏迷稱(chēng)癲癇持續(xù)狀態(tài)，為危重急癥?？拱d癇藥的作用機(jī)制：1、抑制病灶神經(jīng)元過(guò)度放電。2、作用于病灶周?chē)Ｉ窠?jīng)組織，遏制異常放電的擴(kuò)散。苯妥英鈉(phenytoin sodium)：二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽。常用抗癲癇藥。作用機(jī)制1、膜穩(wěn)定作用：阻滯Na+通道，減少Na+內(nèi)流。2、抑制Ca2+通道，抑制Ca2+內(nèi)流3、抑制K+外流，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期。臨床應(yīng)用1、癲癇：治療大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥。2、療疼痛綜合征：與癲癇有相似發(fā)作機(jī)制。3、抗心率失常：專(zhuān)節(jié)討論。卡馬西平（carbamazepine）卡馬西平又稱(chēng)酰胺咪嗪精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，首選。乙琥胺（ethosuximide）失神小發(fā)作，首選，副作用少。丙戊酸鈉（sodium valproate）各種類(lèi)型都有效。對(duì)失神小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺。但肝毒性嚴(yán)重可致肝衰竭死亡，臨床人仍選用乙琥胺。 苯二氮卓類(lèi)地西泮：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。第十一章 抗精神失常藥目的要求1 了解抗精神病藥的分類(lèi)及其特點(diǎn)，掌握氯丙嗪的藥理作用、作用機(jī)理、臨床應(yīng)用及常見(jiàn)不良反應(yīng)。2 了解其他抗精神失常藥的作用特點(diǎn)及用途講授重點(diǎn)1 抗精神病藥常見(jiàn)藥物分類(lèi)2 氯丙嗪藥理作用、臨床用途及常見(jiàn)不良反應(yīng)3 碳酸鋰的作用及原理，適應(yīng)證及注意事項(xiàng)4 三環(huán)類(lèi)抗抑郁癥藥的作用及原理，藥物相互作用。講授難點(diǎn)1. 氯丙嗪抗精神病作用機(jī)制。（二） 抗精神失常藥分類(lèi)抗精神病藥（antipsychotic drugs）抗躁狂藥物（antimanic drugs）抗抑郁藥物（antidepressants）抗焦慮藥物（anxiolytics）氯丙嗪氯丙嗪（chlorpromazine）又稱(chēng)冬眠靈（wintermin），主要阻斷腦內(nèi)多巴胺（dopamine，DA）受體，這是其抗精神病作用的機(jī)理，也是其長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)的基礎(chǔ)。(1). 氯丙嗪阻斷受體的種類(lèi)及產(chǎn)生的相應(yīng)作用(2). 腦內(nèi)多巴胺能神經(jīng)通路的分布及主要功能黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)：該通路所含有的DA占全腦含量的70%以上，是錐體外系運(yùn)動(dòng)功能的高級(jí)中樞，主要調(diào)控錐體外系運(yùn)動(dòng)功能。中腦-邊緣系統(tǒng)： 調(diào)控情緒和感情表達(dá)活動(dòng)中腦-皮層系統(tǒng)： 調(diào)節(jié)認(rèn)知、思想、感覺(jué)、理解和推理能力結(jié)節(jié)-漏斗系統(tǒng)： 調(diào)控垂體激素的分泌和體溫調(diào)節(jié)延髄化學(xué)感受區(qū)： 調(diào)控嘔吐反應(yīng)中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)主要調(diào)控人類(lèi)的精神活動(dòng)。精神分裂癥（尤其是I型）是由于中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)的D2樣受體功能亢進(jìn)所致。(3).氯丙嗪藥理作用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：神經(jīng)安定作用即抗精神病作用機(jī)理：主要通過(guò)阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)的D2受體而發(fā)揮抗精神病作用,氯丙嗪對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用，稱(chēng)為神經(jīng)安定作用。氯丙嗪與中樞抑制藥合用時(shí)，后者應(yīng)適當(dāng)減量。鎮(zhèn)吐作用特點(diǎn)：除對(duì)暈動(dòng)性嘔吐（前庭刺激所致）無(wú)效外，對(duì)諸如妊娠、中毒、化學(xué)物質(zhì)和疾病引起的嘔吐均有效。機(jī)理：小劑量抑制催吐化學(xué)感受區(qū)，大劑量直接抑制嘔吐中樞部位的D2受體對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用特點(diǎn)：不但可以降溫，在環(huán)境溫度高的情況下可使機(jī)體溫度升高。在外界溫度低時(shí)，不僅降低發(fā)熱者體溫還使正常人體溫下降。機(jī)理：抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，機(jī)體隨環(huán)境溫度變化而升降。 對(duì)體溫調(diào)節(jié)的作用注意與解熱鎮(zhèn)痛藥比較。對(duì)錐體外系的作用氯丙嗪在發(fā)揮抗精神病作用時(shí)，會(huì)引起錐體外系反應(yīng)，這是由于阻斷黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的D2樣受體所致。氯丙嗪臨床應(yīng)用治療精神病主要用于 I型精神分裂癥（精神運(yùn)動(dòng)性興奮和幻覺(jué)妄想為主）的治療，尤其對(duì)急性患者效果顯著,不能根治，需長(zhǎng)期用藥，甚至終生治療治療神經(jīng)官能癥小劑量對(duì)焦慮、緊張、不安、失眠有效，劑量過(guò)大反而會(huì)加重病情。嘔吐和頑固性呃逆氯丙嗪對(duì)多種藥物（如洋地黃、嗎啡四環(huán)素等）和疾病（如尿毒癥和惡性腫瘤）引起的嘔吐具有顯著的鎮(zhèn)吐作用。氯丙嗪對(duì)暈動(dòng)癥所致嘔吐無(wú)效。暈動(dòng)癥（暈車(chē)暈船所致的嘔吐）由前庭刺激引起，應(yīng)用抗組胺藥止嘔人工冬眠定義: 氯丙嗪與其他中樞抑制藥（度冷丁、異丙嗪）合用，則可使患者深睡，體溫、基礎(chǔ)代謝及組織耗氧量均降低，增強(qiáng)患者對(duì)缺氧的耐受力，減輕機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，并可使植物神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性降低，機(jī)體處于這種狀態(tài)，稱(chēng)為人工冬眠，有利于機(jī)體度過(guò)危險(xiǎn)的缺氧缺能階段為進(jìn)行其他有效的對(duì)因治療爭(zhēng)得時(shí)間?？挂钟羲幠芟钟舭Y病人的情緒低落，并防止復(fù)發(fā)，卻不會(huì)使正常人興奮。但可誘發(fā)雙相情感障礙病人出現(xiàn)躁狂發(fā)作。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：抗抑郁作用機(jī)理：抑制NA、5-HT再攝取，從而使突觸間隙的遞質(zhì)濃度增高，促進(jìn)突觸傳遞功能而發(fā)揮抗抑郁作用。對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用明顯阻斷M受體：視力模糊、口干、便秘和尿潴留等。對(duì)心血管系統(tǒng)的影響降低血壓，致心律失常，其中心動(dòng)過(guò)速較常見(jiàn)。心電圖可出現(xiàn)T波倒置或低平,對(duì)心肌有奎尼丁樣直接抑制效應(yīng)。（阻斷單胺類(lèi)再攝取從而引起心肌中NA濃度增高有關(guān)(5).丙米嗪臨床應(yīng)用治療抑郁癥 治療遺尿癥 焦慮和恐怖癥抗躁狂藥抗躁狂藥（antimania drug）又稱(chēng)心境穩(wěn)定劑（mood stabilizer）不是簡(jiǎn)單的抗躁狂，有調(diào)整情緒穩(wěn)定作用，防止雙相情感障礙的復(fù)發(fā)。治療躁狂發(fā)作時(shí)，不會(huì)導(dǎo)致情感的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)向抑郁。目前臨床最常用的藥物是碳酸鋰（lithium carbonate）。1碳酸鋰藥理作用及可能機(jī)制藥理作用：主要是鋰離子發(fā)揮藥理作用碳酸鋰臨床應(yīng)用治療躁狂癥及精神分裂癥的躁狂興奮。治療躁狂抑郁癥（manicdepressive psychosis），該病的特點(diǎn)是躁狂和抑郁的雙向循環(huán)發(fā)生。碳酸鋰主要用于抗躁狂，但有時(shí)對(duì)抑郁癥也有效第十二章 鎮(zhèn)痛藥目的要求1.掌握嗎啡、哌替定的藥理作用，用途及不良反應(yīng)。2.掌握噴他佐辛的作用特點(diǎn)及臨床用途。熟悉其他鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用。3.理解阿片受體拮抗藥的臨床意義。4.了解阿片受體分型及意義。講授重點(diǎn)1.嗎啡的作用及原理，阿片受體分型及意義，臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)，中毒搶救及禁忌證。2.人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、噴他佐辛。的作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及成癮性。1806年，首次提純嗎啡。阿片 生物堿分類(lèi)：菲類(lèi)：?jiǎn)岱群涂纱?，是主要?zhèn)痛成分。異喹啉類(lèi)：罌粟堿，無(wú)鎮(zhèn)痛作用，有松弛平滑肌、舒張血管的作用嗎啡的基本的化學(xué)結(jié)構(gòu)嗎啡（morphine）A、B、C環(huán)構(gòu)成基本骨架，-N-甲基哌啶環(huán)與環(huán)B稠合，環(huán)A上的酚羥基被甲基取代，成為可待因；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成為拮抗藥-納絡(luò)酮可通過(guò)胎盤(pán)屏障，血腦屏障通過(guò)率較低經(jīng)腎臟、乳汁及膽汁排出。藥 理 作 用1. 中樞作用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、欣快抑制呼吸，其他: 縮瞳、鎮(zhèn)咳、嘔吐等2. 外周作用消化系統(tǒng),心血管系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng)(1) 鎮(zhèn)痛皮下注射5-10mg 顯著減輕疼痛，作用持續(xù)6小時(shí)。用于各種疼痛。對(duì)慢性鈍痛急性銳痛。作用強(qiáng)，選擇性高。作用在腦室及導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)和脊髓膠質(zhì)區(qū)的阿片受體,意識(shí)清楚。有鎮(zhèn)靜和欣快癥狀(2) 鎮(zhèn)靜和欣快激動(dòng)邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體消除疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼，提高對(duì)疼痛的耐受力。出現(xiàn)嗜睡、精神朦朧、理智障礙等。安靜時(shí)易誘導(dǎo)入睡，但易喚醒。（3）抑制呼吸降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞。治療量：呼吸頻率減慢，潮氣量降低，通氣量減少。急性中毒：呼吸頻率可降至3 4次/分。可用中樞興奮劑拮抗。呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因。（4）鎮(zhèn)咳:作用延腦孤束核的阿片受體抑制咳嗽中樞（5）其他：興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)縮瞳針尖樣瞳孔（中毒表現(xiàn)）（6）興奮腦干催吐化學(xué)感受區(qū)惡心、嘔吐（7）抑制促性腺釋放激素和促腎上腺皮質(zhì)釋放激素的釋放。抑制抗利尿激素釋放。外周作用（1）消化系統(tǒng):A.便秘B.抑制膽汁、胰液和腸液的分泌。C.興奮膽道Oddi括約肌膽道和膽囊內(nèi)壓增加 膽絞痛（2）心血管系統(tǒng)A.體位性低血壓擴(kuò)張血管，外周阻力 ，抑制壓力感受器反射促進(jìn)組胺釋放B.抑制呼吸： CO2 積蓄腦血管擴(kuò)張 顱內(nèi)壓增高。臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛用于各種原因的疼痛，特別是對(duì)其他鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的疼痛。膽絞痛和腎絞痛：加用M受體阻斷藥如阿托品。心肌梗死性心前區(qū)劇痛 鎮(zhèn)靜和擴(kuò)血管心源性哮喘輔助治療2.心源性哮喘急性左心衰竭引起肺水腫，導(dǎo)致呼吸困難。需強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等綜合治療。 應(yīng)用嗎啡：鎮(zhèn)靜和欣快，減輕病人的煩躁和恐懼抑制中樞對(duì)CO2敏感性 呼吸由淺快變深慢擴(kuò)血管，減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷3.止咳止咳作用強(qiáng)大，但因成癮性強(qiáng)，一般不用。4.止瀉使推進(jìn)性胃腸蠕動(dòng)減慢用于嚴(yán)重單純性腹瀉，對(duì)急、慢性腹瀉均有效。不良反應(yīng)治療量惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛、體位性低血壓和免疫抑制等。連續(xù)多次給藥機(jī)體易產(chǎn)生耐受性和成癮性。耐受性: 藥物反復(fù)使用后，機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)強(qiáng)度遞減。表現(xiàn)為使用劑量逐漸增大和用藥間隔時(shí)間縮短。哌替啶（pethidine），度冷丁(dolantin)藥理作用1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)(1)鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的1/71/10。成癮較慢，戒斷癥狀持續(xù)時(shí)間較短。(2)消除緊張、焦慮、煩躁不安等反應(yīng)。(3)抑制呼吸：較弱。降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性。(4)興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)惡心嘔吐(5)增加前庭器官的敏感性眩暈2. 平滑肌(1)提高胃腸道平滑肌、括約肌張力，減少推進(jìn)性蠕動(dòng)。因作用時(shí)間短 不引起便秘(2)引起膽道括約肌痙攣，作用弱于嗎啡(3)大劑量收縮支氣管平滑肌3.心血管系統(tǒng)(1)體位性低血壓擴(kuò)張血管，外周阻力 ，抑制壓力感受器反射,促進(jìn)組胺釋放(2)抑制呼吸 CO2 積蓄 腦血管擴(kuò)張 顱內(nèi)壓增高。臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛對(duì)各種疼痛有效。絞痛患者需合用解痙藥（阿托品）,鎮(zhèn)痛作用、成癮性 弱于嗎啡，能通過(guò)胎盤(pán)。產(chǎn)婦臨產(chǎn)前2-4小時(shí)內(nèi)不宜使用。2.麻醉前給藥及人工冬眠鎮(zhèn)靜，消除術(shù)前緊張，減少麻醉藥用量。與氯丙嗪、異丙嗪合用 冬眠合劑3.心源性哮喘鎮(zhèn)靜和欣快，減輕病人的煩躁和恐懼,抑制中樞對(duì)CO2敏感性 呼吸由淺快變深慢,擴(kuò)血管，減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷第十三章 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥目的要求：1掌握解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的共同作用及原理。2掌握阿司匹林的作用特點(diǎn)、用途及常見(jiàn)不良反應(yīng)。3了解其他類(lèi)別的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的作用特點(diǎn)、用途及不良反應(yīng)。 講授重點(diǎn)：1 解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用原理。2 水楊酸類(lèi)：乙酰水楊酸的吸收與代謝特點(diǎn)，臨床用途，常見(jiàn)不良反應(yīng)及預(yù)防措施。3 其它類(lèi)：對(duì)乙酰氨基酚作用特點(diǎn)及應(yīng)用注意；保泰松的代謝、作用特點(diǎn)及適應(yīng)證，不良反應(yīng)與禁忌證；吲哚美辛的適應(yīng)證及禁忌證；布洛芬、萘普生及吡羅昔康的特點(diǎn)及適應(yīng)證。 講授難點(diǎn)：1解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的共同作用及原理2環(huán)氧酶同工酶COX2的發(fā)現(xiàn)與作用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的共同藥理作用：1解熱作用2鎮(zhèn)痛作用3 抗炎作用大多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛藥都有抗炎作用，對(duì)控制風(fēng)濕性及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀有肯定療效，但不能根治，也不能防止疾病發(fā)展及合并癥的發(fā)生。PG還是參與炎癥反應(yīng)的活性物質(zhì)，將極微量(ng水平)PGE2皮內(nèi)或靜脈或動(dòng)脈內(nèi)注射，均能引起炎癥反應(yīng)；而發(fā)炎組織（如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）中也有大量PG存在；PG與緩激肽等致炎物質(zhì)有協(xié)同作用。解熱鎮(zhèn)痛藥抑制炎癥反應(yīng)時(shí)PG的合成，從而緩解炎癥。乙酰水楊酸又稱(chēng)阿司匹林1）解熱鎮(zhèn)痛及抗風(fēng)濕 有較強(qiáng)的解熱、鎮(zhèn)痛作用，常與其他解熱鎮(zhèn)痛藥配成復(fù)方，用于頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)及感冒發(fā)熱等；抗炎抗風(fēng)濕作用也較強(qiáng)，可使急性風(fēng)濕熱患者于2448小時(shí)內(nèi)退熱，關(guān)節(jié)紅、腫及劇痛緩解，血沉下降，患者主觀感覺(jué)好轉(zhuǎn)。由于控制急性風(fēng)濕熱的療效迅速而確實(shí)，故也可用于鑒別診斷。對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可迅速鎮(zhèn)痛，消退關(guān)節(jié)炎癥，減輕關(guān)節(jié)損傷，目前仍是首選藥。用于抗風(fēng)濕最好用至最大耐受劑量，一般成人每日35g，分4次于飯后服。2）影響血栓形成不良反應(yīng)- 短期服用副作用少；長(zhǎng)期大量抗風(fēng)濕則有不良反應(yīng)。1）胃腸道反應(yīng) 最為常見(jiàn)。胃潰瘍患者禁用。2）水楊酸反應(yīng)3）過(guò)敏反應(yīng) 少數(shù)患者可出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克。4）凝血障礙 一般劑量乙酰水楊酸就可抑制血小板聚集，延長(zhǎng)出血時(shí)間。手術(shù)前一周應(yīng)停用。5）瑞夷（Reye）綜合征 據(jù)報(bào)道患病毒性感染伴有發(fā)熱的兒童或青年服用乙酰水楊酸后有發(fā)生瑞夷綜合征的危險(xiǎn)，表現(xiàn)為嚴(yán)重肝功能不良合并腦病，雖少見(jiàn)，但可致死，宜慎用。2對(duì)乙酰氨基酚又名醋氨酚、撲熱息痛，是非那西丁在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，但作用較非那西丁強(qiáng)、毒副作用少。非那西丁大劑量下導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥及嚴(yán)重的腎損害，故已少用。該藥解熱鎮(zhèn)痛作用與阿司匹林相似，但抗炎作用很弱，無(wú)臨床使用價(jià)值。3保泰松和羥基保泰松保泰松消炎抗風(fēng)濕作用強(qiáng)，解熱鎮(zhèn)痛作用弱，毒性大 。主要用于治療風(fēng)濕性和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、活動(dòng)性風(fēng)濕脊椎炎等。較大劑量下，可減少腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，促進(jìn)尿酸的排泄，故對(duì)急性痛風(fēng)有效。第十二章 抗高血壓藥目的要求1.了解各類(lèi)抗高血壓藥的降壓機(jī)理及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)。2.掌握各類(lèi)抗高血壓藥的臨床應(yīng)用特點(diǎn)、主要不良反應(yīng)及選藥和應(yīng)用原則。3.了解高血壓藥物治療的新概念。講授重點(diǎn)1.抗高血壓藥物的分類(lèi)原理。2.噻嗪類(lèi)利尿藥的降壓機(jī)理、主要不良反應(yīng)。3.受體阻斷藥的降壓機(jī)理及臨床應(yīng)用特點(diǎn)，臨床應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)。4.鈣通道阻滯藥的抗高血壓機(jī)理，作用特點(diǎn)、臨床用途5.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及AT1受體阻斷藥的抗高血壓機(jī)理，抗心肌肥厚的機(jī)理，臨床用途，主要不良反應(yīng)。6.中樞性降壓藥的降壓機(jī)理、臨床用途及主要不良反應(yīng)。7.哌唑嗪的抗高血壓機(jī)理，臨床用途、不良反應(yīng)。8.擴(kuò)血管藥的降壓作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用、主要不良反應(yīng)，久用降壓作用減弱的原因以及和利尿藥、-受體阻斷藥合用增加療效的機(jī)理。9.鉀通道開(kāi)放藥抗高血壓作用特點(diǎn)與應(yīng)用10.高血壓藥物治療的新概念。11.抗高血壓藥的合理應(yīng)用。講授難點(diǎn)1.噻嗪類(lèi)利尿藥引起心律失常的原理。2.受體阻斷藥的降壓機(jī)理，仃藥反應(yīng)（血壓增高）。3.不同鈣拮抗藥的作用特點(diǎn)、臨床用途和主要不良反應(yīng)。一、主要影響血容量的藥物利尿藥常用的是噻嗪類(lèi)，單用有抗高血壓作用，可使患者血壓平均降低約10%左右。利尿藥的降壓機(jī)制早期：排鈉利尿，造成體內(nèi)鈉、水負(fù)平衡， 血容量減少，心輸出量減少，降低血壓。 長(zhǎng)期：1）動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)低鈉，Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)鈣含量減少2）血容量輕度降低。3）血管平滑肌上的受體、血管緊張素受體， 對(duì)NA、血管緊張素等的敏感性降低。4）誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如 激肽、前列腺素。氫氯噻嗪藥效學(xué) 氫氯噻嗪 12.5-25.0 mg/天，可使多數(shù)病人達(dá)到抗高血壓的作用。加大劑量，心血管病的發(fā)生率和死亡率增加。二、鈣通道阻斷藥硝苯地平（Nifedipine、心痛定、硝苯吡啶）反射性引起心率加快、心輸量增加、腎素活性增加，不宜用于高血壓伴心肌缺血的病人。有報(bào)告短效制劑加重心肌缺血。不良反應(yīng) 有惡心、頭痛、嘔吐、眩暈、潮紅、心悸、乏力等，發(fā)生率約10% ，可能由于其擴(kuò)張血管引起。三、 血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）抗高血壓機(jī)制1.抑制ACE活性，使血漿中血管緊張素減少使緩激肽的降解減少， 外周阻力下降，無(wú)反射性心率加快，腎血流量增加，腦血流量和冠脈流量保持正常。抑制ACE，使Ang減少，抑制原癌基因c-myc、c-fos的表達(dá)防止或逆轉(zhuǎn)高血壓患者左室心肌肥厚和動(dòng)脈血管平滑肌的增生，防止動(dòng)脈硬化。 減少醛固酮的分泌血管緊張素受體(AT1 )阻斷藥安全、有效、耐受性好、有心、腦、腎保護(hù)作用。AT1亞型: 主要分布在血管、心肌，腦、腎和腎小球旁細(xì)胞，其功能與心血管調(diào)節(jié)和分泌醛固酮有關(guān)。AT1受體阻斷藥物有：氯沙坦Losartan、厄貝沙坦Irbesartan、和纈沙坦Valsartan等。 氯沙坦藥理作用氯沙坦（Losartan）是非肽類(lèi)血管緊張素AT1受體阻斷藥，屬于二苯咪唑類(lèi)化合物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為EXP-3174與AT1受體相結(jié)合，阻斷AT1受體，發(fā)揮抗高血壓作用，并可逆轉(zhuǎn)高血壓左室心肌肥厚。臨床應(yīng)用氯沙坦可單獨(dú)口服給藥，合并應(yīng)用利尿藥，每天25mg，更適合于老年人、肝硬化或腎功能損害的患者。受體阻斷藥普荼洛爾（propranolol）藥理作用普萘洛爾可使高血壓患者的收縮壓下降15-20%，舒張壓下降10-15% 。但最大降壓作用出現(xiàn)較晚，常需數(shù)周時(shí)間。作用機(jī)制1.降低心輸出量2.分泌釋放腎素減少3.阻斷下丘腦、