2008經(jīng)腹腔鏡射頻消融與腹腔鏡下部分腎切除術(shù)治療腎腫瘤的對(duì)比研究.doc

JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 23, Number 1, January 2009 Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 8188DOI: 10.1089/end.2008.0087經(jīng)腹腔鏡射頻消融與腹腔鏡下部分腎切除術(shù)治療腎腫瘤的對(duì)比研究Vincent G. Bird, M.D., Robert I. Carey, M.D., Rajinikanth Ayyathurai, M.D., and Victoria Y. Bird, M.D.一、 摘要1. 背景和目的：經(jīng)腹腔鏡射頻消融術(shù)（LRFA）是一種微創(chuàng)的保留腎臟的腎腫瘤治療方法。許多患者需要面對(duì)術(shù)后多種合并癥的難題。我們的目的是確定多通道LRFA是否可以在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后即刻療效方面與腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）相媲美。2. 病人與方法：本研究屬于回顧性分析，納入36和33例分別接受LRFA和LPN治療的病人，評(píng)價(jià)了圍手術(shù)期的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，腫瘤特點(diǎn)和隨訪資料。統(tǒng)計(jì)分析采用Student t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。3. 結(jié)果：LRFA組中，年齡、美國麻醉學(xué)會(huì)評(píng)分和Charlson合并癥指數(shù)顯著高于LPN組（P 0.001）。LRFA和LPN組中，平均腫瘤大小分別為2.8cm和3.1cm。兩組中，術(shù)前和術(shù)后肌酐/腎小球?yàn)V過率值或圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率有沒有顯著的差異。LRFA組的估計(jì)失血量及住院時(shí)間均顯著低于LPN組（P0.05）。對(duì)LRFA和LPN組分別隨訪6至23個(gè)月和6至58個(gè)月。在隨訪期內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)。4. 結(jié)論：我們初步報(bào)告了腎腫瘤患者接受LRFA或 LPN治療的對(duì)比研究。結(jié)果表明，多通道腹腔鏡引導(dǎo)下RFA可以安全地用于高齡、高風(fēng)險(xiǎn)人群。但仍需長(zhǎng)期隨訪結(jié)果來確定腫瘤療效。二、 引言保腎手術(shù)正在越來越多地用于治療腎腫瘤。絕對(duì)適應(yīng)癥包括孤立腎及總體腎功能受限。相對(duì)適應(yīng)癥包括腫瘤小于等于4cm且對(duì)側(cè)腎正常。保腎手術(shù)相當(dāng)于保留了腎單位的總量，因此可獲得較好的總體腎功能。保腎手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)是開放的腎部分切除術(shù)1。然而，在最近的一項(xiàng)大型研究，比較了單發(fā)且直徑在7cm或以下腎腫瘤的腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）和開放腎部分切除術(shù)，LPN的手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)失血減少，住院時(shí)間縮短，且療效與開放性腎部分切除術(shù)一致。2 該研究指出，與開放腎部分切除術(shù)比較，LPN的缺血時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥尤其是泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥較多，以及隨之而來的對(duì)癥治療增加。LPN具有出血和因熱缺血導(dǎo)致潛在腎功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)。高齡和高危病人上述風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率增加，這也是此類病人治療的難題。因此，我們需要更好的微創(chuàng)方法。腹腔鏡及經(jīng)皮射頻消融（RFA）和冷凍消融（CA）為我們提供了可能的治療選擇。3 - 6對(duì)那些在腹腔鏡下直接可見、腫瘤范圍能夠通過腹腔鏡超聲評(píng)估及可以通過植入熱敏儀7監(jiān)控消融范圍的腫瘤來說，經(jīng)腹腔鏡射頻消融術(shù)（LRFA）是一個(gè)較好的治療選擇。此外，在射頻探頭以不同角度多次對(duì)腫瘤進(jìn)行消融，可以保證足夠的消融范圍，避免治療不均勻或殘留。本研究目標(biāo)是評(píng)估LRFA微創(chuàng)治療腎腫瘤病人的療效。三、 病人與方法1. 病人和參數(shù)本研究獲得機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)，為回顧性研究。20022007年， CT或MRI發(fā)現(xiàn)單發(fā)增強(qiáng)的腎腫瘤的病人被納入，分別進(jìn)行LRFA和LPN。共納入了36和33例分別接受LRFA和LPN的病人。手術(shù)方法由病人和醫(yī)生選擇而定。該研究組只包含局灶性的腎腫瘤。抽取兩位外科醫(yī)生（VGB和RIC）的前瞻性數(shù)據(jù)庫，包含研究期間的所有因增強(qiáng)腎腫物進(jìn)行了LFRA或LPN的病人資料. 統(tǒng)計(jì)參數(shù)包括性別，年齡，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分，Charlson合并癥指數(shù)（CCI），隨訪時(shí)間，保腎指征，術(shù)前和術(shù)后肌酐水平，由修正后的腎病飲食公式計(jì)算的術(shù)前和術(shù)后腎小球?yàn)V過率（GFR），是否存在冠狀動(dòng)脈疾?。–AD），心肌梗死史（MI），因華法林慢性抗凝治療的房顫，糖尿病（DM），腦血管疾病，手術(shù)史，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，估計(jì)失血量（EBL），住院時(shí)間（LOS），以及腫瘤的特點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)分析采用Student t檢驗(yàn)和卡方分析。2. 技術(shù)LPN由傳統(tǒng)的經(jīng)腹膜腹腔鏡操作。將腫瘤與腎周脂肪分開并定位腫瘤后，阿洛卡（阿洛卡，日本東京）或BK醫(yī)療（BK醫(yī)療，威爾明頓，MA）腹腔鏡超聲探頭評(píng)估腫瘤情況。用腹腔鏡血管鉗或deployable bulldog夾閉腎門，必要時(shí)夾閉集合系統(tǒng)。52進(jìn)行LPN的患者在熱缺血條件下夾閉了腎門。在深部切除和不能關(guān)閉相對(duì)較大集合系統(tǒng)的情況下，在手術(shù)結(jié)束時(shí)放置輸尿管支架。兩名病人在手術(shù)結(jié)束時(shí)放置輸尿管支架。所有患者均行切緣活檢以及冰凍切片病理分析。LRFA由傳統(tǒng)的經(jīng)腹膜腹腔鏡操作。將腫瘤與腎周脂肪分開并定位腫瘤后，用阿洛卡或BK醫(yī)療腹腔鏡超聲探頭評(píng)估腫瘤。用阿洛卡或BK醫(yī)療腹腔鏡超聲探頭全面評(píng)估腫瘤的位置及其維度。對(duì)于內(nèi)生腫瘤及大于3厘米的腫瘤，放置周圍熱敏儀（LumaSense，SantClara，CA）保證足夠的消融范圍及防止過度消融。熱敏儀置于三角區(qū)，距腫瘤邊緣1cm。在腫瘤深部和外圍部署絕緣的腰穿造影針鞘。纖維絕緣溫度探頭（Lumasense，Santa Clara，CA）通過針鞘提供實(shí)時(shí)的、直接的、獨(dú)立于消融探頭的溫度監(jiān)測(cè)。然后放好消融探針，用腹腔鏡超聲確認(rèn)其在腫瘤中的位置。LRFA前，通過經(jīng)皮鞘，用18G彈簧芯活檢針對(duì)腫瘤多次取活檢。LRFA由以下兩類的探針中的某一種執(zhí)行： RITA醫(yī)療系統(tǒng)的14-G StarBurst XL 探針 (Angiodynamics, Queensbury, New York/Rita Medical Systems, Fremont, CA) 或者Cool-Tip(Valleylab, Boulder, CO) 探針。探針的選擇是由外科醫(yī)生決定。在超聲引導(dǎo)下，探頭進(jìn)入到腫瘤的某個(gè)點(diǎn)，創(chuàng)建一個(gè)距腫瘤邊緣1cm的消融灶。對(duì)于StarBurst XL 探針，一旦目標(biāo)溫度達(dá)到了，每一周期消融將繼續(xù)持續(xù)8min。完成第一周期后，以另一個(gè)角度重置消融探針。通常情況下，進(jìn)行3個(gè)消融周期。對(duì)于較大的腫瘤（4cm厘米），消融四個(gè)周期。對(duì)于cool tip探針，根據(jù)腫瘤大小和形狀的不同，消融13個(gè)周期。對(duì)于4cm的腫瘤，我們常規(guī)使用內(nèi)置多個(gè)探針的轉(zhuǎn)換盒，每根針都可以變換角度重新放置，以防止可能出現(xiàn)的冷區(qū)。理論上，冷區(qū)可能在單針消融時(shí)出現(xiàn)。我們常規(guī)使用多針技術(shù)，以避免消融殘留。3. 術(shù)后隨訪隨訪包括病史、身體檢查、化驗(yàn)和腹部影像檢查。在隨訪期間，所有患者特別接受了血清肌酐水平分析和腹部增強(qiáng)影像學(xué)檢查（CT，如果對(duì)靜脈造影劑過敏，則是MRI）。腹部影像檢查在1個(gè)月，4個(gè)月，以后每6個(gè)月執(zhí)行。本研究最低的隨訪標(biāo)準(zhǔn)為6個(gè)月。四、 結(jié)果1. 病人基本資料兩組的病人基本資料見表1。LRFA組男性更多（61），而LPN組性別比例均衡。LRFA組的年齡，ASA，和CCI顯著高于LPN組（平均年齡，75V58歲，P 0.001；平均ASA評(píng)分，2.8 V 2.2，P0.001；平均CCI，6.28 v 3.42，P 0.001）。兩組的BMI無明顯差異（平均BMI，30.0LRFA v 28.5LPN）。LRFA組的多種合并癥患者數(shù)量顯著高于LPN組（17例V 3例，P0.001）。值得注意的是，LRFA組中，三個(gè)病人因?yàn)樽诮绦叛鼍芙^血液制品。三個(gè)LRFA組病人和一個(gè)LPN組病人只有一個(gè)腎臟。2. 腫瘤的特點(diǎn)兩組的腫瘤特征記錄于表2。在表中，給出了位置和深度的信息。根據(jù)Finley和同事9的描述定義外生性、中間性和內(nèi)生性腫瘤。外生性腫瘤超出腎臟表面達(dá)60或更多，中間性腫瘤超過腎臟表面部分為40至60，內(nèi)生腫瘤超出了腎臟表面部分不到40。LRFA和LPN組的平均腫瘤大小分別為為2.8厘米和3.1的厘米。LPN和LRFA組分別有21和17的腫瘤大于4厘米。在LRFA組，沒有一例超過5cm的腫瘤；在LPN組，有5例腫瘤在5cm-7cm之間。但是，統(tǒng)計(jì)分析并沒有發(fā)現(xiàn)兩組間腫瘤的大小和位置存在顯著差異。所有LPN患者都進(jìn)行了瘤床多點(diǎn)活檢，結(jié)果均為陰性。一位用TissueLink設(shè)備（TissueLink Medical，Inc，Dover，NH）的病人有切除腫瘤表面的局部切緣陽性。陽性邊緣可能由過度燒灼偽像引起。經(jīng)30個(gè)月隨訪，病人沒有復(fù)發(fā)的影像學(xué)證據(jù)。所有LRFA患者接受標(biāo)準(zhǔn)5點(diǎn)穿刺活檢，100%獲得足夠標(biāo)本用于病理診斷。病理上，LRFA組和LPN組的腎細(xì)胞癌分別占72和61。3. 手術(shù)結(jié)果表3列出了手術(shù)參數(shù)和并發(fā)癥。LRFA組的EBL和LOS顯著低于LPN組（分別為25mL v 100mL和1.7d v 4.1d，P0.05）。僅4例總手術(shù)時(shí)間超過180分鐘（一例LPN和三例LRFA）。在所有四例中，消耗時(shí)間更多的原因都涉及分離大量腎周脂肪以合適暴露腎腫瘤?？傮w而言，并發(fā)癥很少。在LRFA組，在我們開始的一批病人中，術(shù)中分離腎上極時(shí)出現(xiàn)了膈撕裂，立即修補(bǔ)后沒有出現(xiàn)不良后果。無需置入胸腔引流管。在LPN組，兩例病人出血嚴(yán)重需要術(shù)中輸血，但是無需轉(zhuǎn)為開放腎部分切除術(shù)。一例LRFA組病人術(shù)后出現(xiàn)腎周血腫。在LPN組，一例BMI為45且有重大腹腔內(nèi)手術(shù)病史的病人術(shù)后出現(xiàn)腎周尿瘤，隨后在術(shù)后第五天出現(xiàn)小腸皮膚瘺；經(jīng)21天腸外營養(yǎng)，瘺口愈合。4. 隨訪術(shù)前，LRFA組的腎功能下降比LPN組明顯（術(shù)前肌酐水平范圍0.7-1.8 v 0.7-1.4P0.005和GFR 65 v 82P0.05）。術(shù)前和術(shù)后肌酐或GFR的變化在兩組之間無顯性差異。所有病人術(shù)后都做了對(duì)比增強(qiáng)CT或MRI檢查。達(dá)到目標(biāo)溫度（高于60 C超過1分鐘）且腫瘤治療區(qū)域無增強(qiáng)是我們判斷消融成功的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?；颊咝g(shù)前知情同意：如果對(duì)殘留增強(qiáng)病灶有所懷疑，可以進(jìn)行穿刺活檢。迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)此情況，但是，所有患者還繼續(xù)接受影像學(xué)隨訪。LRFA和LPN組的平均隨訪時(shí)間分別為12個(gè)月（范圍6-23個(gè)月）和27個(gè)月（6-58個(gè)月），無病人在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶。迄今為止，兩組均無死亡病例發(fā)生。五、 討論隨著人口老化及先進(jìn)腹部影像設(shè)備如CT和MR掃描的常規(guī)應(yīng)用，泌尿科醫(yī)生在臨床工作中常會(huì)遇到偶發(fā)的、性質(zhì)不明的腎臟小腫瘤。10-12 這些病人年齡偏大且伴有嚴(yán)重合并癥，必然增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如何選擇治療方法稱為一大挑戰(zhàn)。13，14雖然開放腎部分切除術(shù)仍然是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法4,15-18，但是LPN作為一種微創(chuàng)治療方法已經(jīng)得到認(rèn)可。1，2,19 不過，LPN手術(shù)技能要求較高，因?yàn)樗笸饪漆t(yī)生必須有豐富的腹腔鏡的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，迅速進(jìn)行腔內(nèi)縫合，特別是在熱缺血時(shí)1，2 ；同時(shí)也需要大量的手術(shù)室資源，如技術(shù)熟練的護(hù)理人員、止血用品和設(shè)備。LPN的總體并發(fā)癥發(fā)生率在10至30之間。術(shù)中最常見的并發(fā)癥是腎實(shí)質(zhì)出血，定義為出血超過1000mL。最常見的術(shù)后并發(fā)癥是尿漏和腎出血，1,20-22 其它并發(fā)癥可能包括由熱缺血導(dǎo)致的腎功能下降。無論是在學(xué)習(xí)手術(shù)過程中還是熟練掌握手術(shù)之后，我們都會(huì)遇到這些問題。23Gill及和同事1在2003年首先報(bào)道了腹腔鏡腎部分切除術(shù)。他們報(bào)告一個(gè)中位腫瘤直徑為2.8cm，中位EBL為125m以及中位LOS為2天的研究。 在他們的大部分病例中，進(jìn)行了無腎實(shí)質(zhì)冷卻的腎門夾閉，平均熱缺血時(shí)間27.8分鐘。局部復(fù)發(fā)率分別為0。本研究中， LPN組的EBL為100mL，平均LOS為3.1d，平均熱缺血時(shí)間為27min，有52的患者接受腎門夾閉。我們沒有發(fā)現(xiàn)任何局部復(fù)發(fā)病例。雖然我們的病例數(shù)少，我們的結(jié)果是相似的。由于開放腎部分切除術(shù)和LPN兩者都有風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)并發(fā)癥，針刺消融技術(shù)已成為治療偶然發(fā)現(xiàn)的小腎腫物（4cm）的一個(gè)有吸引力的選擇，特別是對(duì)那些無論接受開放腎部分切除術(shù)還是LPN都有相對(duì)較高的風(fēng)險(xiǎn)的健康狀況不良的病人來說。6，24,25CA和RFA是最常用的兩種微創(chuàng)技術(shù)。 RFA和CA都可以經(jīng)皮和經(jīng)腹腔鏡路徑操作。技術(shù)選擇需考慮的因素包括腫瘤的位置，鄰近的結(jié)構(gòu)，放射專業(yè)人員的參與，CT / MR的評(píng)估，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，病人的選擇，以及外科醫(yī)生的技術(shù)偏好。經(jīng)皮和經(jīng)腹腔鏡引導(dǎo)的CA和RFA都是特殊的治療手段，兩者都與成像技術(shù)，直接顯示，能量模式，探頭類型，外科醫(yī)生使用探頭的技術(shù)，病人選擇等因素息息相關(guān)?？紤]到不同排列組合的治療方式會(huì)產(chǎn)生不同的治療效率，要對(duì)這些技術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確比較，上述變量必須加以考慮，以防止混淆。經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)皮路徑的RFA和CA都能最大程度降低并發(fā)癥。24因?yàn)镽FA的凝固特性，其出血的風(fēng)險(xiǎn)非常小。然而，出血仍然是RFA和CA相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，后者更多見。決定腫瘤學(xué)療效的長(zhǎng)期隨訪資料在RFA和CA尚未見報(bào)道，雖然報(bào)道顯示CA有更長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)資料。Hegarty和同事26報(bào)道了一組進(jìn)行CA的病人的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，顯示腫瘤特異的生存率可達(dá)98%.26 兩種技術(shù)的不足都包括在消融后即刻或隨訪影像學(xué)中均缺乏腫瘤完全滅活的病理證據(jù)。27 31我們的研究特別納入了因單發(fā)腎腫瘤進(jìn)行LRFA的病人。病人的術(shù)前化驗(yàn)和影像學(xué)資料均未見轉(zhuǎn)移的證據(jù)。在某些病例，最后病理結(jié)果顯示腫瘤為良性。很少有研究專門評(píng)價(jià)LRFA。一些研究納入了即接受了經(jīng)皮RFA又接受LRFA治療的病人。接受LRFA病人的圍手術(shù)期并發(fā)癥更低。Hwang和同事32報(bào)告了一組LRFA病人，平均EBL為67ml，平均LOS為2.9d。對(duì)于LRFA，報(bào)道顯示，總體并發(fā)癥發(fā)生率在0和18之間。6,32,33 本研究中，LRFA的中位EBL為25mL，平均LOS為1.7d。已報(bào)道的平均腫瘤大小各不相同，而且，腫瘤的深度也是一個(gè)非常重要的影響因素。腎細(xì)胞癌在所有病例中所占的百分比也各不相同。在我們的LRFA組，腎細(xì)胞癌占72.3。雖然缺乏消融的長(zhǎng)期研究結(jié)果，中期或短期的資料證明，LRFA是治療4cm或更小的腎腫瘤的一種十分有效的技術(shù)，同時(shí)對(duì)某些大的腎腫瘤也十分有效。6，13,34有學(xué)者報(bào)告RFA的復(fù)發(fā)率在5.522之間，5,6,13，LRFA.的復(fù)發(fā)率在0至22。6，32,34,35 另一些學(xué)者報(bào)告隨訪時(shí)間平均大于25個(gè)月后，LPN的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為 0%。1 ,20 - 22，36 RFA的性質(zhì)決定了腫瘤可以以相同的方式再次治療。經(jīng)皮引導(dǎo)RFA再次治療的報(bào)告：平均針數(shù)，1.3；范圍1-4針。13 其他研究認(rèn)為RFA的再治療率為721。37，38不同的學(xué)者在方法學(xué)上的不一致導(dǎo)致難以分析治療失敗的原因?？赡馨ㄊ状谓?jīng)驗(yàn)，影像引導(dǎo)定位困難或穿刺受限，進(jìn)一步消融的難度或限制，害怕過度消融正常腎組織。尚無研究表明哪一種技術(shù)是RFA的最佳選擇。Kringler和同事8報(bào)告了他們的LRFA經(jīng)驗(yàn)。他們用RITA StarBurst XL探針（Angiodynamics，Queensbury，NY Rita Medical Systems，F(xiàn)remont，CA）進(jìn)行了三個(gè)循環(huán)的RFA，在第二和第三循環(huán)將RFA 針旋轉(zhuǎn)90。在一項(xiàng)由Park和同事完成的報(bào)告中，6 作者描述了他們進(jìn)行LRFA的過程，首先將探針垂直置于腫瘤表面，然后打開針尖（他們使用RITA StarBurst XL探針）。在我們的經(jīng)驗(yàn)中，LRFA技術(shù)允許直視腫瘤，在直視下顯示消融針進(jìn)針路徑，用腹腔鏡超聲確認(rèn)消融針深度，用周圍熱敏儀測(cè)量組織溫度，以及一次消融完成后對(duì)消融針重新定位。利用腹腔鏡超聲進(jìn)行射頻消融的過程使用不同于冷凍治療。利用我們的技術(shù)，我們發(fā)現(xiàn)使用腹腔鏡超聲探頭能有效評(píng)估腫瘤形狀，腫瘤與腎的關(guān)系，以及射頻針和周圍熱敏儀的位置。我們尚未注意到在消融后即刻消融組織有任何可靠的超聲聲像變化。而獨(dú)立外圍溫度監(jiān)控的使用，雖然只限于測(cè)定腫瘤周邊三維空間中的某一點(diǎn)的溫度，在我們看來，可以作為評(píng)估熱量在腎組織中分布的一個(gè)指標(biāo)。它不僅對(duì)評(píng)價(jià)消融完全有幫助，也對(duì)建立消融邊界有幫助，這樣可以確保不會(huì)對(duì)正常腎實(shí)質(zhì)產(chǎn)生過度消融。重新定位可能有助于避免潛在的“跳過”病灶。利用我們的技術(shù)，我們沒有發(fā)現(xiàn)任何治療失敗的例子，雖然隨訪時(shí)間仍然較短。我們也沒有發(fā)現(xiàn)任何過度消融的例子，正如術(shù)后血清肌酐的分析和影像學(xué)檢查所見的那樣（見圖1）。特別要提到的是，沒有一個(gè)孤立腎病人出現(xiàn)血清肌酐水平顯著變化。血清肌酐和公式估算GFR在某種情況下并不精確，可能沒有24小時(shí)尿腎功能評(píng)估那么可靠。所有腎腫瘤經(jīng)單針治療獲得完全消融，無需再次治療，且經(jīng)23個(gè)月的隨訪未見復(fù)發(fā)。Stern和同事利用煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）染色消融后即刻獲得的活檢標(biāo)本。然而，目前還不確定消融后活檢是預(yù)測(cè)消融成功與否的一個(gè)準(zhǔn)確手段，Stern和同事39報(bào)告說，在一個(gè)小宗的LRFA病例，四個(gè)病灶在消融后活檢顯示有 NADH黃遞酶活性，也許這提示腫瘤活組織的存在。然而，平均隨訪2年后，這些病人中沒有一個(gè)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。40 NADH黃遞酶檢測(cè)并不是本研究的常規(guī)項(xiàng)目。本研究的一個(gè)非常重要的特征是，入選病人的一般狀況良好，特別是在LRFA組，其平均年齡為75歲且通常合并一些重大的合并癥。LRFA入選人群與LPN入選人群截然不同。LPN組較小，身體狀況較好，平均CCI為3.4，而LRFA的平均CCI為6.3。這些發(fā)現(xiàn)與我們將LRFA應(yīng)用高風(fēng)險(xiǎn)和高齡病人的原則一致。 值得注意的是，LRFA組無腎功能顯著差異，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出院回家。值得一提的是，接受LPN和LRFA治療病人的確切合并癥鮮見報(bào)道。我們發(fā)現(xiàn)在LRFA組，55%的病人合并CAD ，他們當(dāng)中，有45此前有MI或需要服用華法林長(zhǎng)期抗凝治療。LRFA組有三位病人因?yàn)樽诮淘蚓芙^血清或血液制品，31有糖尿病。相反，在LPN組，9的病人有CAD，15有DM。我們的研究認(rèn)為，這些因素可能在選擇治療策略發(fā)揮重要角色，有必要在將來的研究中闡明。六、 結(jié)論我們提出的初步報(bào)告，直接比較LRFA VLPN治療同質(zhì)腎腫瘤病人。盡管研究的樣本量有限，我們的研究結(jié)果表明，與LPN病人比較，接受LRFA的病人年齡更大，有更多合并癥。然而，在我們的病例中，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及影響健康的操作相關(guān)副作用如腎功能均無差異。多通道技術(shù)是進(jìn)行LRFA的一種實(shí)用技術(shù)。本研究的初步結(jié)果表明，該技術(shù)可以安全地應(yīng)用于高齡高風(fēng)險(xiǎn)人群。其治療效果有待長(zhǎng)期隨訪確定。七、 聲明沒有競(jìng)爭(zhēng)的經(jīng)濟(jì)利益存在。表 1. 病人基本資料 LRFA LPN P值病例數(shù) 36 33 NS男性 22 18 NS女性 14 15 NS平均年齡（范圍） 75.2（56-86） 57.8（27-77） 0.001ASA（平均值） 2.8 2.2 0.001CCI（平均值） 6.28 3.42 0.001BMI（平均值） 30.08 28.45 NSNSI：選擇性 13.9% 18.2% NS NSI：絕對(duì)值 86.1% 81.8% 僅合并CAD（%） 8% 3% NSCAD+ （%） 47% 9% 0.001術(shù)前肌酐（平均值，mg/dL） 1.14 0.991 0.05術(shù)后肌酐（平均值，mg/dL） 1.23 0.991 0.05術(shù)前肌酐（平均值，mg/dL） 1.14 0.988 0.05術(shù)前GFR（平均值，mL/min/1.73m2） 62.75 82.27 0.05術(shù)后GFR（平均值，mL/min/1.73m2） 59.69 82.58 0.05ASA=美國麻醉協(xié)會(huì)；CCI=Charlson 合并癥指數(shù)；LPN=腹腔鏡腎部分切除術(shù)；LRFA=經(jīng)腹腔鏡射頻消融BMI=體質(zhì)指數(shù)；CAD=冠狀動(dòng)脈疾?。籆AD+=冠狀動(dòng)脈疾病合并其他心臟合并癥（房顫，糖尿病，及心血管疾病）；GFR=腎小球?yàn)V過率； 表 2. 腫瘤特點(diǎn) LRFA LPN P值腫瘤個(gè)數(shù) 36 33 NS左側(cè) 19 18 NS右側(cè) 17 15 NS平均直徑（cm） 2.8 3.1 NS直徑3cm 50% 54.6% NS直徑3cm-5cm 50% 24.3% NS 直徑5cm 0 21.2% 0.05位于上極 11.1% 15.2% NS位于下極 22.2% 21.2% NS 前位 27.8% 24.2% NS后位 16.7% 12.1% NS側(cè)位 16.7% 18.2% NS 腎門 5.5% 9.1% NS內(nèi)生 27.8% 21.2% NS 中生 50.0% 42.4% NS 外生 22.2% 36.4% NS總RCC 72.3% 60.6% NS透明細(xì)胞RCC 55.6% 21.2% 0.05乳頭狀RCC 13.9% 30.3% NS嫌色細(xì)胞RCC 2.8% 9.1% NS嗜酸細(xì)胞瘤 9.4% 9.1% NS血管平滑肌脂肪瘤 8.6% 30.3% 0.05LRFA=經(jīng)腹腔鏡射頻消融；LPN=腹腔鏡腎部分切除術(shù)；RCC=腎細(xì)胞癌表3.手術(shù)結(jié)果和監(jiān)測(cè)指標(biāo) LRFA LPN P值中位EBL（mL） 25 100 0.05平均LOS（天），SD 10.72 31.19 0.05術(shù)中并發(fā)癥 2.7% 6.0% NS術(shù)后并發(fā)癥 5.5% 6.0% NS隨訪（月） 6-23（平均=12） 6-58（平均=27） 0.05復(fù)發(fā) 0 0 NSLRFA=經(jīng)腹腔鏡射頻消融；LPN=腹腔鏡腎部分切除術(shù)；EBL=估計(jì)失血量；LOS=住院時(shí)長(zhǎng)圖1. 76歲女性病人，左腎下極腫物；(A)對(duì)比增強(qiáng)CT顯示腫瘤冠狀面；（B）經(jīng)腹腔鏡消融后，對(duì)比增強(qiáng)CT顯示的腫瘤病灶冠狀面（注意多針技術(shù)導(dǎo)致的大范圍腫瘤破壞）；（C）對(duì)比增強(qiáng)三維重建冠狀位顯示腫瘤；及（D）消融后，對(duì)比增強(qiáng)三維冠狀CT顯示，腫瘤區(qū)域無增強(qiáng)?；顧z病理證實(shí)是透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌。References1. 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