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慢性腎炎 北京中醫(yī)醫(yī)院常崢 2 概述 慢性腎炎有多種病因 多種病理類型基本臨床表現(xiàn) 蛋白尿 血尿 高血壓 水腫可有不同程度的腎功能減退 病情遷延病變緩慢進(jìn)展最終發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病 3 一 病因及發(fā)病機(jī)理 大部分病因不明 僅15 20 由急性腎炎發(fā)展而來 直接遷延或臨床痊愈若干年后再現(xiàn) 其病因 發(fā)病機(jī)制和病理類型不盡相同 但起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥 非免疫非炎癥因素在慢性腎炎的發(fā)展過程中也有重要的作用 4 病因和發(fā)病機(jī)制 目前絕大多數(shù)慢性腎炎病因不明確發(fā)病機(jī)理 1 免疫炎癥損傷A 免疫復(fù)合物沉積體液 細(xì)胞免疫失常B 旁路途徑 激活補(bǔ)體腎小球硬化C 細(xì)胞免疫功能失調(diào)腎實(shí)質(zhì)性高血壓2 非免疫機(jī)制A 健存腎單位產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變B 大量蛋白尿C 高脂血癥D 高血壓 5 二 病理類型 常見類型有系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化由毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎轉(zhuǎn)化而來 病變進(jìn)展至后期 上述所有病理類型均可轉(zhuǎn)化為不同程度的腎小球硬化 腎小管萎縮 腎間質(zhì)纖維化 6 病理 雙腎彌漫性受累的腎小球病變 包括 IgA腎病系膜增生性腎炎腎小球硬化膜增生性腎炎腎小管萎縮終末期局灶節(jié)段增生性腎炎腎間質(zhì)纖維化固縮腎膜性腎病局灶或彌漫性腎小球硬化 7 三 臨床表現(xiàn) 可發(fā)生于任何年齡 男性較多 起病緩慢 隱襲 病理改變不同臨床表現(xiàn)各異 8 臨床表現(xiàn) 早期可無明顯癥狀或僅有乏力 疲倦 腰酸 尿蛋白 血尿等中期有高血壓 水腫 甚或有輕微氮質(zhì)血癥或出現(xiàn)大量蛋白尿以至出現(xiàn)腎病綜合征易有急性發(fā)作傾向晚期表現(xiàn)慢性腎功能衰竭 9 臨床表現(xiàn) 1 水腫基本病理 水鈉潴留 1 腎病性水腫A 大量蛋白尿 低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓 B 有效血容量 腎素 血管緊張素 醛固酮活性 抗利尿激素 水腫從下肢開始 組織間隙蛋白含量低 1g L 2 腎炎性水腫A 腎小球?yàn)V過率 腎小管重吸收正常 球管失衡B 有效血容量 腎素 血管緊張素 醛固酮活性 抗利尿激素 水腫從眼瞼 顏面開始 組織間隙蛋白含量高 10g L 10 2 高血壓又稱腎性高血壓機(jī)理A 鈉 水潴留 容量依賴型高血壓以收縮壓 為主B 腎素分泌增多 腎素依賴型高血壓以舒張壓 為主C 腎內(nèi)降壓物質(zhì)減少 11 3 蛋白尿尿蛋白定量 150mg d 尿蛋白定性陽性若尿蛋白定量 3 5g d 稱大量蛋白尿 多見于腎病綜合征機(jī)理 腎小球?yàn)V過膜屏障破壞 電荷屏障損傷 尿中主要出現(xiàn)含負(fù)電荷的血漿蛋白 白蛋白 分子屏障損傷 尿中出現(xiàn)較多分子量更大的血漿蛋白 如Ig C3 巨球蛋白 12 4 血尿尿沉渣 3個(gè) HP血尿來源鑒別 1 采用新鮮尿沉渣相差顯微鏡腎小球源性血尿 變形RBC血尿非腎小球源性血尿 均一形態(tài)正常RBC血尿 2 采用尿RBC容積分布曲線腎小球源性血尿 呈非對(duì)稱曲線 其峰值RBC 靜脈RBC非腎小球源性血尿 呈對(duì)稱曲線 其峰值RBC 靜脈RBC機(jī)理 腎小球基底膜斷裂 RBC通過該裂縫時(shí) 受血管內(nèi)壓力擠出時(shí)受損 13 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 尿常規(guī)正常人尿蛋白定性呈陰性尿蛋白定量 150mg d若 150mg 24h時(shí)稱為蛋白尿正常人尿沉渣鏡檢RBC 0 偶見 HP若 3個(gè) HP 尿外觀無血色者 稱鏡下血尿尿呈赭紅色或洗肉水樣 為肉眼血尿 14 2 尿蛋白圓盤電泳尿蛋白電泳為中分子 高分子蛋白尿或混合性蛋白尿 3 尿紅細(xì)胞相差顯微鏡和尿紅細(xì)胞平均容積 MCV 尿畸形紅細(xì)胞 80 尿紅細(xì)胞MCV 75fl者 可能為腎性血尿 15 4 腎功能檢查CCr代替GFR評(píng)估腎小球?yàn)V過功能正常人Ccr為80 120ml min 1 73m2或109 140L 24h若CCr 50ml min 1 73m2 血BUN Cr才異常5 腎穿刺6 B超 正?；螂p腎回聲增強(qiáng) 雙腎縮小等 16 臨床表現(xiàn) 其共同的臨床表現(xiàn)是 1尿改變 不同程度的蛋白尿1 3g 24h 腎小球性血尿 可見管型尿 2水腫 輕重不一 緩解期可完全消失 3高血壓 血壓可正?；蛑卸纫陨仙?常伴有眼底改變 出血 滲出 甚至視乳頭水腫 若高血壓得不到有效控制則加速腎功能惡化 17 臨床表現(xiàn) 4腎功能不全 腎功能正常或輕度受損 可持續(xù)數(shù)年 甚至數(shù)十年 腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn) 進(jìn)展快慢與病理類型相關(guān) 也與治療保養(yǎng)有關(guān) 5全身癥狀 頭暈乏力 腰部酸痛 食欲不振 精神萎靡 失眠健忘等 與貧血高血壓及代謝紊亂有關(guān) 18 四 診斷 凡腎炎綜合征表現(xiàn) 血尿 蛋白尿 管型尿 水腫 高血壓 病史超過一年 無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病在除外繼發(fā)性和遺傳性腎小球腎炎后 臨床上可診斷為慢性腎炎腎穿刺 19 鑒別診斷 慢性腎炎與下列疾病鑒別 一 繼發(fā)性腎小球腎炎 狼瘡性腎炎紫癜性腎炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)性腎炎乙肝腎糖尿病腎病 20 鑒別診斷 狼瘡性腎炎A 多見于30 40歲女性B 有發(fā)熱 皮疹 關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)C 實(shí)驗(yàn)室檢查見血細(xì)胞下降 免疫球蛋白增加 可找到狼瘡細(xì)胞 抗核抗體陽性 血清補(bǔ)體水平下降D 腎穿見免疫復(fù)合物廣泛沉著于腎小球的各部位 IgG IgA IgM C3常呈陽性 21 鑒別診斷 二 AIport綜合征 常起病于青少年 10歲以前 患者有眼 球性晶狀體 耳 神經(jīng)性耳聾 腎 血尿 輕 中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害 異常 并有陽性家族史 多為性連鎖顯性遺傳 22 鑒別診斷 三 其它原發(fā)性腎小球病 1 隱匿性腎炎 無腎炎綜合征表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和 或蛋白尿 無水腫 高血壓和腎功能減退2 急性腎炎 1 潛伏期短 鏈球菌感染后2 4周發(fā)病 過去無腎炎病史 2 多無貧血 低蛋白血癥及高血壓 腎功能正常 3 補(bǔ)體C3有動(dòng)態(tài)變化 8周內(nèi)可恢復(fù)正常 4 疾病的轉(zhuǎn)歸不同 病情短期內(nèi)恢復(fù) 23 慢性腎炎與急性腎炎鑒別 慢性腎炎急性腎炎病程 一年以上短發(fā)病年齡 青壯年多見于小兒感染后潛伏期 短 1周長1 3周貧血和低蛋白血癥 較明顯無血尿 可有可無100 有腎功能 常有減退一般正常C3 正常或持續(xù)減低8周內(nèi)減低B超 不增大或縮小增大預(yù)后 慢性進(jìn)展 較差良好 24 急性腎炎與慢性腎炎的關(guān)系 1 僅少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展而來 疾病不愈直接遷延或臨床痊愈若干年后再發(fā) 2 而絕大多數(shù)慢性腎炎 其病理類型決定病情必定遷延發(fā)展 起病既屬慢性腎炎 與急性腎炎無關(guān) 導(dǎo)致慢性化機(jī)理 1 原有疾病的免疫炎癥損傷 2 健存腎單位代償性高灌注 高濾過 高壓 3 疾病過程中高血壓引起腎小A硬化性損傷 25 鑒別診斷 四 原發(fā)性高血壓腎損害 A 病史 先有高血壓 后有蛋白尿等B 患者年齡較大C 腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早 尿蛋白量較少 濃縮功能差 夜尿增多 D 常有高血壓其他靶器官 心腦 并發(fā)癥E 腎穿刺病理檢查不同 26 腎性高血壓與原發(fā)性高血壓鑒別 慢性腎炎高血壓高血壓腎病年齡 多為青中年50歲以上有長期高血壓病史 先有尿異常長期高血壓后尿異常 尿檢 改變重變化輕蛋白量較少 貧血 多有多無低蛋白血癥 多有多無腎小管損害 較后 較輕早 且重心腦血管并發(fā)癥 可有可無常伴心腦血管并發(fā)癥 27 鑒別診斷 五 慢性腎盂腎炎A 多見于女性 常有尿路感染病史B 腎功能損害多以腎小管損害為主C 臨床上有尿頻 尿急 尿痛等膀胱刺激癥D 尿沉渣以白細(xì)胞為主 尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性E 腎盂造影和腎圖檢查有兩側(cè)腎臟損害不對(duì)稱 28 五 治療 慢性腎炎的治療應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目標(biāo)而不以消除尿中紅細(xì)胞和蛋白尿?yàn)槟繕?biāo) 29 治療 積極控制高血壓 高血壓是加速腎小球硬化 促進(jìn)腎功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 治療原則 尿蛋白 1g d 血壓應(yīng)控制在125 75mmHg以下尿蛋白 1g d 血壓控制可放寬到130 80mmHg以下 30 治療 積極控制高血壓 選擇能延緩腎功能惡化 具有腎保護(hù)作用的降壓藥物 ACEIARBCCB 31 治療 積極控制高血壓 ACEI 1 由于出入球小動(dòng)脈上的AII受體密度不同 擴(kuò)張出球A 入球A 減輕 三高 2 改善腎小球?yàn)V過膜的通透性 3 抑制細(xì)胞外基質(zhì) ECM 生成 增加ECM降解 ACEI藥物有20余種 宜選用對(duì)腎組織滲透力強(qiáng) 苯那普利 雷米普利 雙通道排泄的藥物 福辛普利 32 ACEI作用 降低血壓 降低球內(nèi)壓減少尿蛋白 非血壓延緩腎功能惡化 保護(hù)腎功能 依賴性副作用 干咳 亞洲人多見 高血鉀腎功能不全者 如Scr 350umol l則不宜再用 33 治療 積極控制高血壓 利尿劑 Scr159umol L時(shí) 選用袢利尿劑 受體阻滯劑 HR 70時(shí)選用HR 70時(shí)選用雙氫吡啶類CCBCCB 減輕腎臟肥大 減少系膜組織對(duì)大分子物質(zhì)捕獲 抗血小板聚集等 34 治療 積極控制高血壓 1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 或其受體抑制劑苯那普利 洛汀新 10mgqd纈沙坦 代文 80mgqd2 鈣離子阻滯劑硝苯地平 心痛定 10mgtid氨氯地平 絡(luò)活喜 5mgqd3 受體阻滯劑倍他樂克12 5 25mgbid或tid4 利尿劑氫氯噻嗪 雙克 12 5mgtid呋塞米 速尿 20mgtid 35 治療 積極控制高血壓 容量依賴性高血壓患者可限鹽 利尿腎素依賴性高血壓則首選ACEI或ARB 還可用CCB及 受體阻止劑 腎性高血壓難以控制時(shí)可選用不同類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用 ACEI類藥物有腎保護(hù)作用 36 其它治療 一 限制蛋白質(zhì)及磷的攝入量一般蛋白質(zhì)0 6 0 8g kg d 宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整 避免營養(yǎng)不良的發(fā)生 研究證實(shí)低蛋白飲食可使腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量下降 而高蛋白飲食可使正常動(dòng)物的腎臟體積增大 引起腎臟的高濾過 高灌注狀態(tài) 促進(jìn)腎小球硬化 37 其它治療 二 應(yīng)限鹽 3