急性冠脈綜合征PPT.ppt

急性冠脈綜合征Acutecoronarysyndrome 疾病相關(guān)知識(shí) 病史簡(jiǎn)介 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 出院指導(dǎo) 概念 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ACS 是一組由急性新集缺血引起的臨床綜合征 主要包括UA NSTEMI STEMI 動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成 被認(rèn)為是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病例基礎(chǔ) 血小板激活在其發(fā)病過(guò)程中起著非常重要的作用 臨床分型 一 不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 UA NSTEMI是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛 伴有不同程度的表面血栓形成 血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床綜合癥 合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征 UA NSTEMI的病因和臨床表象相似但程度不同 主要不同表現(xiàn)在缺血嚴(yán)重程度以及是否導(dǎo)致心肌損害 臨床分型 二 急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI是指急性心肌缺血性壞死 大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上 發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷 使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致 通常原因?yàn)樵诠诿}不穩(wěn)定斑塊破裂 糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈血管持續(xù) 完全閉塞 病因和發(fā)病機(jī)制 UA NSTEMI病例特點(diǎn)為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂 糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集 并發(fā)血栓形成 冠狀動(dòng)脈痙攣收縮 微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重 雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā) 但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解 其中 NSTEMI常因心肌嚴(yán)重的持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌壞死 病理上出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死 臨床表現(xiàn) 一 癥狀UA患者胸痛不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定性心絞痛相似 通常程度更嚴(yán)重 持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng) 可達(dá)數(shù)十分鐘 休息時(shí)也可發(fā)作 如 心絞痛發(fā)生頻率 嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加 出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛 胸痛放射至附近或新的部位 發(fā)作時(shí)伴有新的相關(guān)癥狀 如出汗 惡心 嘔吐 心悸或呼吸困難 常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時(shí)甚至不能完全緩解 但癥狀不典型者也不少見(jiàn) 尤其在老年女性和糖尿病患者中多見(jiàn) 臨床表現(xiàn) 二 體征體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)一過(guò)性第三心音或第四心音 以及由于二尖瓣反流引起的一過(guò)性收縮期雜音 這些非特異性體征也可出現(xiàn)在穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死患者中 但詳細(xì)的體格檢查和發(fā)現(xiàn)潛在的家中心肌缺血的因素 并成為判斷預(yù)后非常重要的依據(jù) 心電圖 連續(xù)心電監(jiān)護(hù) 冠脈造影 心臟標(biāo)志物檢查 其他 胸部X線 心臟超聲 放射性核素檢查 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 心電圖 大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時(shí)有一過(guò)性ST段 抬高或壓低 和T波 地平或倒置 改變 其中ST段的動(dòng)態(tài)改變 0 1mV收的抬高或壓低 是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的表現(xiàn) 可能會(huì)發(fā)生急性心肌梗死或猝死 不常規(guī)的心電圖表現(xiàn)為U波的倒置 通常心電圖的動(dòng)態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失 若心電圖改變持續(xù)12消失以上 測(cè)提示NSTMI的可能 若患者具有穩(wěn)定性心絞痛的典型病史或冠心病的診斷明確 即使沒(méi)有心電圖改變 也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出UA的診斷 危險(xiǎn)分層 大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時(shí)有一過(guò)性ST段 抬高或壓低 和T波 地平或倒置 改變 其中ST段的動(dòng)態(tài)改變 0 1mV收的抬高或壓低 是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的表現(xiàn) 可能會(huì)發(fā)生急性心肌梗死或猝死 不常規(guī)的心電圖表現(xiàn)為U波的倒置 通常心電圖的動(dòng)態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失 若心電圖改變持續(xù)12消失以上 測(cè)提示NSTMI的可能 若患者具有穩(wěn)定性心絞痛的典型病史或冠心病的診斷明確 即使沒(méi)有心電圖改變 也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出UA的診斷 CCS心絞痛分級(jí) 級(jí) 一般體力活動(dòng) 如步行和登樓 不受限 僅在強(qiáng) 快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛 級(jí) 一般體力活動(dòng)秦都受限 快步 飯后 寒冷或刮風(fēng)中 精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛 一般情況下平步行200m以上或登樓一層以上受限 級(jí) 一般體力活動(dòng)明顯受限 一般情況下平地步行200m內(nèi) 或登樓一層引起心絞痛 級(jí) 輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛 治療 一 治療原則UA NSTEMI是嚴(yán)重具有潛在危險(xiǎn)的疾病 其治療主要有兩個(gè)目的 即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果 即死亡或心肌梗死或再猝死 其治療包括抗缺血治療 抗血栓治療和根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行有創(chuàng)治療 二 一般治療患者應(yīng)立即臥床休息 消除緊張情緒和顧慮 保持環(huán)境安靜 可以小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物 約半數(shù)患者通過(guò)上訴處理可減輕或緩解心絞痛 對(duì)于有發(fā)紺 呼吸困難或其他高危表現(xiàn)患者 給予吸氧 檢測(cè)血氧飽和度 同時(shí)積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病 如感染 發(fā)熱 甲亢 貧血 心衰 低氧血癥 肺部感染和快速心律失常 增加心肌耗氧量 和嚴(yán)重的緩慢型心律失常 減少心肌灌注 三 藥物治療1 抗心肌缺血藥物主要目的是減少心肌耗氧量或擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 緩解心絞痛發(fā)作 1 硝酸酯類藥物擴(kuò)張靜脈 降低心臟前負(fù)荷 發(fā)作是 可舌下含服硝酸甘油 每次0 5mg 必要時(shí)每間隔3 5分鐘可連用3次 若仍無(wú)效 可靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯 2 受體結(jié)抗劑應(yīng)盡早用于所有無(wú)禁忌癥的UA NSTEMI患者 常用的又美托洛爾和比索洛爾 3 鈣通道阻滯劑有效減輕心絞痛的癥狀 可與硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用 但與B受體結(jié)抗劑聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎 三 藥物治療2 抗血小板治療 1 阿司匹林除非有禁忌癥 應(yīng)盡早使用 2 ADP受體結(jié)抗劑如氯吡格雷 可與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用 3 抗凝治療常規(guī)應(yīng)用于中高危的患者 常用的有普通肝素 低分子肝素鈣 黃達(dá)肝葵鈉 比伐盧定 4 調(diào)脂治療他汀類藥物有抗炎和穩(wěn)定斑塊的作用 能降低冠狀動(dòng)脈疾病的死亡和心肌梗死發(fā)生率 可盡早開(kāi)始使用 5 ACEI長(zhǎng)期應(yīng)用能降低心血管事件的發(fā)生率四 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療2 冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù) 14床張學(xué)華 女 83歲 以 活動(dòng)后胸痛5天 加重1天 為主訴入院患者入院前5天 出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛不適 呈壓榨感 伴大汗 休息1 5分鐘或舌下含服速效救心丸后緩解 予對(duì)癥治療后上述胸痛癥狀仍反復(fù)發(fā)作 伴胸痛持續(xù)時(shí)漸延長(zhǎng) 1天前患者心前區(qū)疼痛加重 伴頭痛 出汗及緊張感 服用 消心痛 緩解不明顯 求進(jìn)一步診治入我院 診斷為 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征既往發(fā)現(xiàn)血壓升高3年余 平時(shí)血壓未監(jiān)測(cè) 最高血壓不詳 病史簡(jiǎn)介 患者入院時(shí)神志清楚 精神一般 活動(dòng)后氣喘明顯 時(shí)有心慌 胸悶 給予氧氣低流量持續(xù)吸入T 36 8 P 72次 分R 21次 分BP 140 80mmHg 予一級(jí)護(hù)理 治療上予患者抗凝 調(diào)脂 穩(wěn)定斑塊 改善循環(huán) 監(jiān)控血壓等治療 病史簡(jiǎn)介 入院后行冠脈造影術(shù) LAD中段可見(jiàn)斑塊形成 最狹窄處可達(dá)50 LCX未見(jiàn)明顯狹窄 RCA管腔內(nèi)可見(jiàn)斑塊形成 最狹窄處達(dá)40 45 診斷為冠心病 急性冠脈綜合征 心電圖提示竇性心律 ST T變化 7 16晨08 00下床解大便之后 出現(xiàn)胸悶 氣喘 伴大汗 無(wú)明顯肩背部及頸放射痛 無(wú)惡心 嘔吐 偶感頭暈 無(wú)黑朦 暈厥 有咳嗽 咳痰 咳白粘痰 立即予以床邊心電圖檢查示 心率95次 分 ST T變化 與昨日入院時(shí)心電圖比較患者V4 6T波明顯倒置 ST段壓低 提示心肌缺血 7 1610 00再次予以復(fù)查床邊心電圖示 心率122次 分 房顫 下病重通知 心電監(jiān)護(hù) 絕對(duì)臥床 7 20心電圖示 1 竇性心律不齊2 I 房室傳導(dǎo)阻滯3 ST T改變4 U波 相關(guān)檢查 入院后行冠脈造影術(shù) LAD中段可見(jiàn)斑塊形成 最狹窄處可達(dá)50 LCX未見(jiàn)明顯狹窄 RCA管腔內(nèi)可見(jiàn)斑塊形成 最狹窄處達(dá)40 45 診斷為冠心病 急性冠脈綜合征 心電圖提示竇性心律 ST T變化 7 16晨08 00下床解大便之后 出現(xiàn)胸悶 氣喘 伴大汗 無(wú)明顯肩背部及頸放射痛 無(wú)惡心 嘔吐 偶感頭暈 無(wú)黑朦 暈厥 有咳嗽 咳痰 咳白粘痰 立即予以床邊心電圖檢查示 心率95次 分 ST T變化 與昨日入院時(shí)心電圖比較患者V4 6T波明顯倒置 ST段壓低 提示心肌缺血 7 1610 00再次予以復(fù)查床邊心電圖示 心率122次 分 房顫 下病重通知 心電監(jiān)護(hù) 絕對(duì)臥床 7 20心電圖示 1 竇性心律不齊2 I 房室傳導(dǎo)阻滯3 ST T改變4 U波 相關(guān)檢查 相關(guān)檢查 C反應(yīng)蛋白27 27mg L 肌鈣蛋白0 14ug LD 二聚體7 16日6 745 7 19日12 26mg L血?dú)夥治? 15 PH 7 45 PCO2 36 6mmHg PO2 77 2mmHg 7 21 非吸氧狀態(tài)下 PH7 438 Pco239 8mmHg Po257 5mmHg So290 3 患者咳嗽 咳痰好轉(zhuǎn) 血?dú)饨Y(jié)果提示患者非吸氧狀態(tài)下為1型呼吸衰竭 實(shí)驗(yàn)室檢查 護(hù)理診斷及護(hù)理問(wèn)題 胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) 氣體交換受損 與心功能不全 胸悶胸痛有關(guān) 焦慮 恐懼 與疾病造成的不適 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不足有關(guān) 有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少 活動(dòng)少 不習(xí)慣床上排便有關(guān) 潛在并發(fā)癥 心律失常 心肌梗死 出血 休克 猝死等 胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 疼痛減輕或解除護(hù)理措施 1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 觀察心率 心律的變化 同時(shí)觀察疼痛的部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 用藥效果以及有無(wú)改善 2 持續(xù)低流量吸氧3 囑病人絕對(duì)臥床 減少心肌耗氧量 要反復(fù)向病人解釋絕對(duì)臥床的重要性和不能隨意活動(dòng)的治療意義 4 各項(xiàng)護(hù)理及治療集中進(jìn)行 5 必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜止痛藥物 效果評(píng)價(jià) 7 17胸痛較前減輕7 19無(wú)明顯胸痛癥狀 疼痛 氣體交換受損 與心功能不全 胸悶胸痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 改善通氣情況 滿足機(jī)體需要護(hù)理措施 1 保持呼吸道通暢 可采取半臥位或端坐位 減少回心血量 2 氧氣持續(xù)吸入 根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整氧流量 3 保持病房空氣清新 及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng) 4 觀察監(jiān)護(hù)氧飽和度的情況 配合醫(yī)生用藥 效果評(píng)價(jià) 入院時(shí)翻身即感憋悶呼吸急促7 18胸悶癥狀減輕7 22無(wú)明顯胸悶癥狀 活動(dòng)后氣喘及咳嗽較前好轉(zhuǎn) 氣體交換受損 焦慮 恐懼 與疾病造成的不適 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者焦慮 恐懼情況緩解護(hù)理措施 1 做好心理護(hù)理 選擇適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言安慰患者 用通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情和各種必須的診治措施 建立良好的護(hù)患關(guān)系 2 做好各項(xiàng)護(hù)理 并與家屬溝通幫助病人消除各種顧慮3 讓家屬正確對(duì)待病人的疾病 配合各項(xiàng)治療和護(hù)理4 各種治療準(zhǔn)確無(wú)誤 給患者安全感 5 保持環(huán)境安靜 舒適 讓患者在舒適的環(huán)境里治療 康復(fù)效果評(píng)價(jià) 入院時(shí)精神差 對(duì)答無(wú)力 有痛苦面容7 17患者精神較前好轉(zhuǎn) 開(kāi)始進(jìn)食少量蔬菜水果患者目前精神可 飲食正常 焦慮 恐懼 護(hù)理目標(biāo) 保持大便通暢護(hù)理措施 1 協(xié)助適當(dāng)盡是粗纖維飲食 水果 適當(dāng)飲水2 可順時(shí)針按按摩腹部 刺激胃腸蠕動(dòng)3 位患者排便提供隱蔽的環(huán)境 只要保護(hù)病人隱私4 必要時(shí)遵醫(yī)囑與通便藥評(píng)價(jià) 患者入院后基本保持2 3天排便一次 便秘 護(hù)理目標(biāo) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無(wú)心律失常 心肌梗死和出血等先兆 做好急救準(zhǔn)備護(hù)理措施 1 備齊各種搶救藥品物品2 密切觀察患者的意識(shí) 持續(xù)的心電監(jiān)護(hù) 生命體征的監(jiān)測(cè) 同時(shí)檢測(cè)血氧飽和度 發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生配合搶救3 囑患者保持情緒穩(wěn)定 勿用力排便4 保持靜脈通路通常5 告知患者及家屬觀察牙齦 大便及皮膚黏膜有無(wú)初學(xué) 有異常立即通知醫(yī)生6 定時(shí)復(fù)查凝血功能 遵