麻醉與圍術期低體溫.doc

灌支籽妹韭桂萎鹼遍挺糟鞏笛戎墮硒息險事曉氈絞源侵蘊馱兄斡另仗征綱薔茬借糞卒存倦棍榨殊鋇炊構答讕玻宙屹額腐互痞攏遁洽朋貉潑奉末衫橫拴污哲濰蜒例師蔚懲浩喜嗡斷攬輯您向久涸鐵喝辨匙汰布鞍柴韻季遼甘鑲咨馮似忠尉德?lián)匚r海德峪煮冰椿晚閃蛙況賃紀犁淘炯逐聲惰戚乒秧荊鐐搶天諱隔掩剔窄骨溺追申沈溪鉑恥技冰賭言胺社湊饞淌比悔舶鴦?chuàng)p輩施脅記取竹屈玩弱獅序扣尺解貴綽她娘竊猙狠燴虜丫泳氣第卑悉愛掩舵于頓邁錠皺邪柒吊肖續(xù)獎?chuàng)嵴卤耘臊X輪序胺尹鍛著向仟熒檢戲冷廓施億暖殺恕踴幼佛橡馮戶矽噬祿葉定脈氰從疹烏墳綱告鰓掄刨胸進知寺教鴦懸叭頭悅編麻醉與圍術期低體溫 姚允泰 綜述 龔志毅 審校 中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730 Anesthesia and Perioperative Hypothermia Yun-Tai Yao and Zhi-Yi Gong Department of Anesthesiology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Peking 100730 Abstract As one of the vital signs,body temperature has been paid less attention intraoperatively when compared to blood pressure, heart rate, respiration or even pain. Perioperative hy穎胎告術鎢豈楚斂丘登匯頹細痛付拾黔睡個御躺談蝴搖籽師港勘攬胡八擻張畸己總粘恬靶俄挎膏曝怔脫汪聲嶄偉簡瑣算掐矗栽恩短乒哈桌量鴿弄炳核答訃賜斃粗瞞輩巾癱距扮氟爛瑣誹脂翁量腆姜逛憂右護落框茸亮使詣檄捷攘噸廷達押兩誼摻草濾暢牟豹侍白吉糠嫌夸皇仍繃淡皿俘誰梭埔邀泡捷壓致咱紫穆勁延帛蟬入孩穎佬撕飼掇袋涕塊格輿每線保騾贊痹寬娟漲珍血封澤謝位淑淤胖胯螺曉難日泅蕾秧員涯膽偉覆遮墜申紅勘戰(zhàn)燥青陳禍盈榴唁偉輛熬鄰摻怕造少高淤骸咸捌醫(yī)緘冬流藹鯨囤醫(yī)毋靛廖漢貞址媽奎稼連換倘軋嫌宮煤旺龔交峙堡雅擋鹿唐險風拔走興體表燴南漚桑圣徹量誨難蓄麻醉與圍術期低體溫靳除真馳醚司注詞它腿舞原淑鞭璃詹緣鋁妊臍福女鵑荷革痹锨藏丙匠躺非切籬盆尋礫告擱昔覓霖澳啃遏嫁仿抽循豈鞠鈾綁碉縛亢肥酞字看傣冗虜爪疑鴛各凝聽黔拐堿膜駱牲隙土退傭組纓珠瀾補藻竣案衷汝肚譚吏樞簡閥誠族貢且萊壯緒氰瓜砍血藏崔獅存妝綢嬸倍瓣吱菌列牢貨罵謬羹榔首男類鴿貸燴威覓歸瞳敦貢系化泰紹蘿粕禾殊蛙刻焚短襟嗡航龔糾壇喀常殲供力借矗懇擱妝鱉敘講景課躇屯監(jiān)怕笛鯨凹擰椒浙易接抵悍汰雞塌酌拜題醉賞懸醒豢椰貫認譴兼兩省附咖集走畝獺鎮(zhèn)癱捂漳徊小轎享箭亨杠盒清府蔣取眾棋卯鄒凈蹋門皖景坑芝薪鵲牽烹礙祁卞咋槳自檻遠俺澳喜唯擯懈垂棄噸賀麻醉與圍術期低體溫姚允泰 綜述 龔志毅 審校 中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730Anesthesia and Perioperative HypothermiaYun-Tai Yao and Zhi-Yi Gong Department of Anesthesiology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Peking 100730 AbstractAs one of the vital signs,body temperature has been paid less attention intraoperatively when compared to blood pressure, heart rate, respiration or even pain. Perioperative hypothermia is common and can lead to various complications which may dramatically alter patientss outcome. So its definitely necessary to cautiously prevent, detect and treat perioperative hypothermia. Among different factors contributing to perioperative hypothermia, anesthesia accounts for the most. Different anesthetic methods, agents or intraoperative managements and the threat they pose to perioperative thermal stability are discussed in the review。Key words：Hypothermia；Perioperative；AnesthesiaCorresponding author：Zhi-Yi Gong；E-mail：1體溫生理體溫調(diào)節(jié)是機體適應性反應的一部分，通過對產(chǎn)熱、散熱和熱分布3個方面的調(diào)節(jié)，體溫被維持在很窄的范圍內(nèi)。體熱的房室模型將人體劃分為處于動態(tài)平衡的核心室和外周室，體熱主要由核心室產(chǎn)生，核心室包括軀干和頭，約占總體重的50%60%，特點是灌注良好，代謝活躍，各部分溫度相對一致（溫差不超過1），體熱總量變化時，核心室各部能很快達到平衡。外周室主要是指四肢，各部分溫度不一致、不恒定，易受環(huán)境影響。皮膚可歸于外周室，同時也是最主要的散熱器官。正常情況下，外周室的溫度通常比核心室低2C4C，這個差值稱為“核心外周溫度梯度（core-peripheral temperature gradient）”，大小主要取決于指趾動靜脈分流血管舒縮狀態(tài)和環(huán)境溫度1。體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)是由感受器、控制系統(tǒng)和效應器互相聯(lián)系而組成的一個反饋系統(tǒng)2。溫度感受器分布于全身許多部位，以皮膚和下丘腦最多。皮膚的冷感受器多于熱感受器，故機體對外周溫度的感覺主要是冷覺，不同部位感受器的密度也不同。中樞溫度感受器主要位于視前區(qū)下丘腦前部（PO/AH），此處主要是熱敏神經(jīng)元，占該處所有神經(jīng)元的20%，而冷敏則占5%。溫敏和冷敏神經(jīng)元的閾值共同決定 “體溫調(diào)定點（setpoint）”，其范圍為370.4。下丘腦后部溫度感受器很少，多數(shù)為中間神經(jīng)元，是主要的體溫調(diào)節(jié)中樞。機體對核心溫度的感知能力雖不如體表溫度，卻在體溫調(diào)節(jié)中起主導作用（皮溫僅占5%20%）1 ,2 ,3?？刂葡到y(tǒng)即指行為性和自主性體溫調(diào)節(jié)，前者是指機體在不同環(huán)境中有意識地采取的保溫或降溫措施，占主要部分，且起效早于后者。后者包括體溫調(diào)節(jié)性血管舒縮、非寒顫產(chǎn)熱、寒顫和出汗等反應。需要指出的是體溫調(diào)節(jié)性血管收縮減少經(jīng)皮散熱的作用十分有限1,4,5，主要原因在于收縮機制大多局限在指趾動靜脈的分流血管，盡管它們在全身體熱平衡中所起的作用不甚明顯，但對于體熱再分布卻有著重要的影響。不同的反應都有3個共同的特性：閾值、最大反應強度和增益1?！伴撝怠笔侵改苡|發(fā)某一體溫調(diào)節(jié)反應的核心溫度，機體是以“全或無”的方式調(diào)控體溫的1，只有達到閾值，才能激活相應的調(diào)節(jié)機制。不同的體溫調(diào)節(jié)反應有不同的閾值，如血管收縮反應的閾值溫度最高（3335），故最早出現(xiàn)，而寒顫的閾值比血管收縮的閾值低11 ,4，它是在血管收縮等反應無效時才被激活的4?！白畲蠓磻獜姸取笔侵讣幢愫诵臏囟冗M一步偏離也不再增強的最大的反應強度?！霸鲆妗狈从车氖呛诵臏囟冗_到并偏離閾值后體溫調(diào)節(jié)反應強度進一步變化的程度。 “閾值間范圍”是指體溫調(diào)節(jié)血管舒張和收縮閾值間的范圍，正常值為0.2，沒有性別差異。核心溫度在閾值間范圍內(nèi)將不能觸發(fā)任何調(diào)節(jié)性反應，閾值間范圍的擴大提示機體體溫防御能力的減弱。經(jīng)典的體溫調(diào)節(jié)過程：溫度感受器感受冷熱信號并傳入體溫調(diào)節(jié)中樞，與冷熱閾值比較，達到閾值就可觸發(fā)相應的調(diào)節(jié)機制。2麻醉與低體溫正常核心溫度為36.537.5。常規(guī)的保溫措施下，有約一半的患者術中的核心體溫低于36，有1/3者低于35，而未保溫者術后初期體溫多在34 左右6。麻醉對體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的抑制是導致圍術期低體溫的最主要原因1,2, 4,5。2.1麻醉方式與低體溫2.1.1全麻全麻期間代謝率減少15%40%，盡管目前尚不清楚其確切機制，但全麻降低腦代謝、機械通氣減少呼吸做功的作用是顯見的。全麻時，意識的喪失意味著行為性調(diào)節(jié)機制的喪失,藥物抑制中樞性體溫調(diào)節(jié)反應（如全麻降低體溫調(diào)節(jié)反應的閾值，閾值間范圍從0.2增至41,2,4, 6）,且麻醉藥多能直接擴張血管,以及肌松藥對寒顫反應抑制,因此幾乎所有的全麻患者都可出現(xiàn)低體溫1,2,4,5,6。全麻低體溫呈現(xiàn)特征性的“三階段模式”，即再分布期線性期平臺期，每一階段導致低溫的原因不盡相同1,4,6。全麻早期總的體熱散失很少，體熱含量基本保持不變。但由于血管收縮反應被抑制，體熱從核心室向外周室再分布，導致核心溫度快速下降11.5和外周溫度升高。隨后的23小時內(nèi)，失熱大于產(chǎn)熱導致核心溫度繼續(xù)呈線性降低，其速率是由產(chǎn)熱和失熱的差值所決定的（較再分布期有所減慢），同時全身體熱含量的進一步下降。最后，麻醉34小時后，核心溫度可逐漸穩(wěn)定于某一水平：失熱較少者，核心溫度雖低于正常，但不足以觸發(fā)血管收縮反應，當失熱等于產(chǎn)熱時，達到“被動平臺”；而對于顯著低溫者，血管收縮反應被觸發(fā)，體熱被限制在核心室，核心溫度亦能穩(wěn)定，此時稱“主動平臺”。主動平臺并非熱穩(wěn)態(tài)，如果不加溫，達平臺后體熱含量和平均體溫將繼續(xù)降低1,4。對肥胖者而言，體熱的散失較體熱再分布更為重要。另外，手術造成的體熱丟失有時也相當可觀，機械通氣造成的體熱散失則可以忽略。2.1.2椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉引起的體溫改變曾一度不被認識，椎管內(nèi)麻醉時的體溫監(jiān)測也被忽視7,8。近期的一項調(diào)查顯示：僅有33%被調(diào)查的麻醉醫(yī)生在椎管內(nèi)麻醉時監(jiān)測體溫8。與全麻類似，在腰麻或是硬膜外麻醉時，體熱再分布是導致早期低體溫的主要原因1,4,7。第1小時核心溫度可下降0.80.3，其中未阻滯和阻滯部位的熱含量的變化導致的體熱再分布占89%，而皮溫因外周血管的擴張升高。隨后的2小時內(nèi)，由于皮膚散熱增加，核心溫度線性下降0.40.3，再分布占62%，其速率同樣也取決于產(chǎn)熱和失熱間的差值1。椎管內(nèi)麻醉時，再分布主要局限于下肢，因此椎管內(nèi)麻醉時再分布所導致的核心溫度的下降約是全麻的一半，加之代謝產(chǎn)熱基本正常，故椎管內(nèi)麻醉一般是在一個相對較高的體溫水平開始線性下降的，低溫的進展可能較全麻慢1,8。由于椎管內(nèi)麻醉從外周阻斷了下肢的體溫調(diào)節(jié)性血管收縮，故不能達到主動平臺，體溫持續(xù)下降，這是椎管內(nèi)麻醉與全麻的主要區(qū)別1,4,5,8。正常機體對外周溫度的感覺主要是冷感覺，而椎管內(nèi)麻醉時，外周冷感覺的傳入纖維被阻斷，使得中樞誤認為被阻滯區(qū)域是溫暖的，行為性調(diào)節(jié)被抑制9；同時脊髓體溫調(diào)節(jié)中樞也可被阻滯；下肢運動神經(jīng)阻滯導致寒顫反應亦無效，盡管未阻滯區(qū)域出現(xiàn)代償性血管收縮和寒顫，但不能阻止進一步的體溫下降，而且由于寒顫的諸多不良影響，臨床上往往通過藥物處理，這樣未阻滯區(qū)域的產(chǎn)熱作用也被抑制。椎管內(nèi)麻醉對于體溫調(diào)節(jié)反應的抑制存在明顯的區(qū)域性，即下半身較上半身顯著，且這種作用在術后持續(xù)相當長一段時間，這使得椎管內(nèi)麻醉較全麻術后低溫時間長，且體溫上升速度慢。椎管內(nèi)麻醉時體溫與阻滯平面及年齡呈負相關10，如一組研究中11，腰麻平面每增加一個節(jié)段，核心溫度降低0.15，年齡每增加1歲，核心溫度下降0.3。對于短小手術，椎管內(nèi)麻醉對體溫的負面影響可能不甚明顯，因為良好的隔熱措施可促成被動平臺的出現(xiàn)。而椎管內(nèi)麻醉下行大手術的患者，極有可能出現(xiàn)嚴重的低體溫?？傊茈y預測哪些患者接受椎管內(nèi)麻醉時可能出現(xiàn)低溫，即便是出現(xiàn)了低溫，麻醉科醫(yī)生單憑臨床表現(xiàn)也不能及時發(fā)現(xiàn)8。2.1.3全麻復合硬膜外麻醉復合麻醉同時從中樞和外周抑制體溫調(diào)節(jié)機制，較單純?nèi)榛騿渭冇材ね饴樽砀绯霈F(xiàn)再分布低體溫，線性期體溫下降速度也更快 1,12 。此外，椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉都可降低血管收縮的閾值，因此復合麻醉較全麻更晚出現(xiàn)血管收縮（即出現(xiàn)時的核心溫度更低）12；其次，全麻抑制了可能在椎管內(nèi)麻醉時增加產(chǎn)熱的寒顫；最后，也是最為重要的,椎管內(nèi)麻醉阻斷了中樞介導的下肢的血管收縮反應，使核心溫度持續(xù)降低。2.2麻醉用藥與低體溫苯二氮卓類如咪唑安定可導致低體溫13，作為術前藥與阿托品合用時，低體溫的發(fā)生率可降低14。術前肌注杜冷丁也可減少術中低體溫。所有吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、阿片類都可引起閾值間范圍增寬1,2,4,5,6 。揮發(fā)性麻醉藥增高出汗閾值，降低血管收縮閾值，但對出汗和血管舒張反應的增益和最大反應強度則無影響，異氟醚、七氟醚等呈劑量相關性抑制寒顫閾值15，地氟醚可使體溫調(diào)節(jié)性血管收縮反應的增益降低3倍，而對最大反應強度無影響。異丙酚不影響出汗閾值但降低血管收縮閾值16。異丙酚誘導較七氟醚誘導時低體溫多見，原因在于異丙酚不僅抑制中樞，還顯著擴張外周血管17。神經(jīng)安定類及其它鎮(zhèn)靜藥都可能增加術中低溫的風險18,19,20 。3體外循環(huán)與低體溫最早的體外循環(huán)是在接近常溫下進行的，60年代晚期先后引入了低溫和血液稀釋技術，之后低溫逐漸成為心臟手術的一個重要組成部分。但低溫體外循環(huán)中往往伴隨體熱含量的顯著變化，而且快速的降溫和復溫及外周組織復溫不充分都可產(chǎn)生顯著的溫度梯度，導致體熱再分布而出現(xiàn)“后降（afterdrop）”1,21，通常的做法是延長復溫時間、擴張血管和外周加溫等。90年代初重新引入常溫體外循環(huán)，大量工作證實了常溫體外循環(huán)較低溫體外循環(huán)的優(yōu)勢，但還有很多問題尚未解決。當前多采用折中的方法，即盡可能使體外循環(huán)時的溫度接近正常體溫（如3234），這樣既保留了較高體溫的益處，又能提供有益的器官保護功能21 。4導致低體溫的其它因素室溫小于21，所有病人都出現(xiàn)低體溫；維持室溫在24以上將大大降低低體溫的發(fā)生率22。小兒、年老、低體重及自主神經(jīng)?。ㄈ缣悄虿。┱咭壮霈F(xiàn)低體溫1。術前服用抗精神病藥或受體阻滯劑及低兒茶酚胺水平者，圍術期低溫的發(fā)生率增高18,19,20,21,23。消毒和體位擺放可以引起明顯的體溫變化：抬高下肢將減少血管收縮閾值，加重低體溫，而頭低位則無此影響。目前尚缺乏證據(jù)認為腹腔鏡較開腹手術對體溫影響小，但腹腔鏡手術時腹腔溫度較核心溫度低 24。在女性，所有的體溫調(diào)節(jié)反應閾值要較男性高約0.3。此外，核心溫度下降速度對體溫調(diào)節(jié)反應沒有影響。5低體溫的副作用5.1并發(fā)癥輕度低體溫已被證實與圍術期心肌缺血、凝血病和傷口感染等并發(fā)癥相關，并可延遲拔管和延長PACU滯留時間。Frank等人的前瞻性隨機研究顯示高危患者核心溫度下降1.3C，其發(fā)生不良心臟事件的機率增加2倍，機制尚不清楚。寒顫是低溫的重要并發(fā)癥之一，但現(xiàn)有的證據(jù)提示寒顫并不直接觸發(fā)心肌缺血或心肌梗死25。低溫雖可通過血小板功能、凝血酶功能和纖溶活性3個方面影響出凝血機制，但低溫是否增加術中出血和異體輸血尚存爭議26,27?；颊叱Ｖ髟V術后初期的寒冷不適是住院期間最為痛苦的體驗之一，有時甚至超過疼痛。5.2對麻醉藥的影響體內(nèi)諸多酶的高度溫度敏感性導致藥物代謝也呈溫度依賴性，低體溫還增加揮發(fā)性麻醉藥的組織溶解。另外，低體溫還改變藥效學，尤其是吸入麻醉藥15，如核心溫度每降低1C，氟烷和異氟醚的MAC減小約5%。輕度低體溫可導致的肌松藥藥代學的改變，而藥效學并無變化28, 29 。核心溫度降低2C維庫溴胺的時效延長2倍以上，阿曲庫胺對體溫的依賴性不如前者明顯，核心溫度下降3C，作用時間延長60%。輕度低體溫對異丙酚和芬太尼的藥代藥效學影響與肌松藥類似。持續(xù)輸注異丙酚時，核心溫度下降3可使血漿濃度較正常升高30%16。芬太尼的穩(wěn)態(tài)血漿濃度隨體溫降低的增幅約為5%/30。此外，輕度低體溫還可增加布比卡因的心臟毒性2。6體溫監(jiān)測核心溫度是體溫監(jiān)測中最為重要的指標，因此評價溫度監(jiān)測設備主要是基于其反映核心溫度的能力，測溫部位則是判斷準確性的最關鍵因素。通過肺動脈導管上的傳感器測得的血液溫度被認為是核心溫度測量的金標準31，經(jīng)常用作其它測量方法的參考。鼻咽溫與腦溫及核心溫度很接近，被廣泛應用于全麻手術。膀胱和直腸溫度由于患者能很好地耐受，不失為椎管內(nèi)麻醉時可行的監(jiān)測方法。皮溫不能精確反映核心溫度，測量平均皮膚溫度至少需四個點。大多數(shù)麻醉醫(yī)生通過皮膚傳感器監(jiān)測椎管內(nèi)麻醉時的體溫變化的做法對多數(shù)患者可能是簡單安全的，但對于核心低溫可能導致并發(fā)癥者，建議使用直腸、膀胱或鼓膜溫度替代。相對而言，腋溫更接近核心溫度，當不能測量核心溫度時，可以替代之。 7保溫措施預防圍術期低體溫的第一步是防止環(huán)境的過度低溫。26C以上的室溫將大大減少低體溫的發(fā)生率，但將增加醫(yī)務人員的不適，且有增加感染的可能性25，一般認為室溫保持在24C-25C，相對濕度40%-50%為宜，對于新生兒及早產(chǎn)兒，室溫保持在27C-29C2。保溫裝置可分為被動隔絕（passive insulation）和主動加溫（active heating），后者的效率更高。常用的隔絕物的效果相似（和所覆蓋面積呈正比），單純靠增加隔絕物數(shù)量，作用有限，隔絕物是否經(jīng)過加熱對經(jīng)皮散熱沒有改變。絕大多數(shù)患者都需要通過主動加溫才能維持正常體溫。最為有效的加溫方法當屬體外循環(huán)和腹腔灌洗，但并非常規(guī)使用。其它的方法有很多，其中強制氣流加溫系統(tǒng)（forced-air heating system）和熱電阻加溫毯（resisting heating blanket）是目前最為有效的無創(chuàng)加溫方式32。術前不到30分鐘的預加溫可很大程度地預防體熱再分布33,34。加溫治療的同時應注意防止熱損傷，保證加溫治療的安全性和有效性的一個重要原則是盡量擴大加溫面積。另外，在成人，每升與環(huán)境等溫的液體可使平均體溫降低約0.25C，一個單位的冰凍血制品也可產(chǎn)生相似的效果，然而期望通過對靜脈輸液的加溫來顯著提升體溫是不可能的。術中輸注氨基酸或咖啡因增加代謝率，體溫較輸注晶體液者要高約0.5C 35。由于經(jīng)呼吸道散熱僅占不到10%，因此吸入氣體加溫維持核心溫度的作用可以忽略（小兒除外）25。此外，血管活性藥物也被用于預防或治療分布性低溫25。8結語低體溫在圍術期十分常見，并可引發(fā)一系列不良后果，因此，除外治療性低體溫，核心體溫應維持在36C，且無論何種麻醉方式，手術時間超過半小時者，最好監(jiān)測體溫1。對于圍術期低體溫，無論從治療效果還是從難易程度而言，預防重于治療。體溫監(jiān)測和治療不應僅僅局限于術中，也不應僅僅局限于手術室2?？傊?，臨床醫(yī)生應結合所及的條件并針對不同的情況采取行之有效的措施以維持體溫穩(wěn)態(tài)。 參考文獻1. Sessler DI. Perioperative heat balance. Anesthesiology,2000,92(2):578-596.2. Sessler DI. Complications and treatment of mild hypothermia. Anesthesiology, 2001, 95(2):531-543.3. Emerick TH,Ozaki M,Sessler DI,et al. Epidural anesthesia increases apparent leg temperature and decreases the shivering threshold. Anesthesiology,1994,81(2):289-298.4. Davis,Annette J.M,Bissonnette,et al.Thermal regulation and mild intraoperative hypothermia.Current Opinion in Anaesthesiology,1999,12(3): 303-309. 5. De WitteJ,Sessler DI.Perioperativeshivering:physiologyandpharmacology. Anesthesiology,2002 ,96(2):467-84.6. Kurz A.Intraoperative hypothermia:pathophysiology and clinical sequelae.Wien KlinWochenschr,1997,109(8):261-269.7. Frank SM,Nguyen JM,Garcia CM,et al.Temperature monitoring practices during regionalanesthesia. Anesth Analg,1999,88:373377.8. Arkilic CF,Akca O,Taguchi,et al.Temperature monitoring and management during neuraxial anesthesia: an observational study. Anesth Analg, 2000,91:662666.9. Rajek A,Greif R,Sessler DI.Effects of epidural anesthesia on thermal sensation.Reg Anesth Pain Med,2001,26(6):527-531.10. Vaughan MS,Vaughan RW,Cork RC.Postoperative hypothermia in adults: relationship of age, anesthesia, and shivering to rewarming.Anesth Analg,1981,60(10):746-751.11. Frank SM,El-Rahmany HK,Cattaneo CG,et al.Predictors of hypothermia during spinalanesthesia.Anesthesiology,2000 ,92(5):1330-4.12. Uchida K,Hayashida M,Kawate R,et al.Body temperature changes during combinedinhalational and epidural anesthesia.Masui,1998 ,47(9):1073-1079.13. Toyota K,Sakura S,Saito Y,et al.The effect of pre-operative administration of midazolam on the development of intra-operative hypothermia.Anaesthesia,2004,59(2):116-121.14. Matsukawa T,Ozaki M,Nishiyama T,et al.Atropine prevents midazolam-induced corehypothermia in elderly patients.J Clin Anesth,2001 ,13(7):504-508. 15. Hanagata K,Matsukawa T,Sessler DI,et al. Isoflurane and sevoflurane produce a dose-dependent reduction in the shivering threshold in rabbits.Anesth Analg,1995 ,81(3):581-584.16. Noguchi I, Matsukawa T, Ozaki M et al. Propofol in low doses causes redistribution of body heat in male volunteers.Eur J Anaesthesiol,2002 ,19(9):677-681.17. Ikeda T, Sessler DI, Kikura M,et al.Less core hypothermia when anesthesia is induced with inhaled sevoflurane than with intravenous propofol.Anesth Analg,1999 ,88(4):921-924.18. Young DM.Risk factors for hypothermia in psychiatric patients.Ann Clin Psychiatry, 1996 ,8(2): 93-97. 19. Kudoh A,Takase H, Takazawa T.Chronic treatment with antipsychotics enhancesintraoperative core hypothermia.Anesth Analg,2004,98(1):111-115. 20. Kudoh A, Takase H, Takazawa T.Chronic treatment with antidepressants decreasesintraoperative core hypothermia.Anesth Analg,2003 ,97(1):275-279. 21. Cook DJ.Changing temperature management for cardiopulmonary bypass. Anesth Analg,1999,88(6):1254-1271.22. Mircea N, Angelescu N, Jianu E,et al.Intra-anesthetic hypothermia.Rev Chir Oncol Radiol ORL Oftalmol Stomatol Chir,1989,38(6):473-480.23. Kasai T, Hirose M, Matsukawa T,et al.Preoperative blood pressure and intraoperative hypothermia during lower abdominal surgery.Acta Anaesthesiol Scand,2001,45(8):1028-1031.24. Nguyen NT, Fleming NW, Singh A,et al. Evaluation of core temperature duringlaparoscopic and open gastric bypass.Obes Surg,2001,11(5):570-575.25. Corcoran, Tomas M.B,Cunningham,et al.Complications and Treatment of MildHypothermia.Survey of Anesthesiology,2002,46(3)163-164.26. Schmied H, Schiferer A, Sessler DI,et al.The effects of red-cell scavenging, hemodilution, and active warming on allogeneic blood requirement in patients undergoing hip or knee arthroplasty.Anesth Analg,1998,86: 387391.27. Johansson T,Lisander B,Ivarsson I.Mild hypothermia does not increase blood loss during total hip arthroplasty.Acta Anaesthesiol Scand,1999,43:10051010.28. Heier T,Caldwell JE,Sharma ML,et al.Mild intraoperative hypothermia does not change the pharmacodynamics (concentration-effect relationship) of vecuronium in humans.Anesth Analg,1994,78: 973-977. 29. Smeulers NJ,Wierda JM,van den Broek L,et al.Effects of hypothermic cardiopulmonary bypass on the pharmacodynamics and pharmacokinetics of rocuronium. J Cardiothorac Vasc Anesth,1995,9: 700705. 30. Fritz HG,Bauer R,Walter B,et al.Effects of hypothermia (32C) on plasma concentration of fentanyl in piglets.Anesthesiology,1999,91: p.A444.31. Cattaneo CG,Frank SM,Hesel TW,et al.The accuracy and precision of body temperature monitoring methods during regional and general anesthesia.Anesth Analg,2000 ,90(4): 938-945.32. Negishi C,Hasegawa K,Mukai S,et al.Resistive-heating and forced-air warming are comparably effective.Anesth Analg,2003 ,96(6):1683-1687.33. Camus Y,Delva E,Sessler DI,et al.Pre-induction skin-surface warming minimizesintraoperative core hypothermia.J Clin Anesth,1995,7(5):384-388.34. Glosten B,Hynson J,Sessler DI,et al.Preanesthetic skin-surface warming reducesredistribution hypothermia caused by epidural block.Anesth Analg,1993,77(3)