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文檔簡介
心肺復蘇指南 護理釋義 主要內容 2010心肺復蘇指南 的五個主要變化高質量心肺復蘇的五個方面基礎生命支持 BLS 階段 CABD流程高級生命支持 ACLS ABCD流程心臟驟停后管理CPR過程中護理人員需注意的問題 目的 掌握 2010年心肺復蘇指南 的變化掌握技術操作 開放氣道 簡易呼吸器使用 胸外心臟按壓 電除顫技術掌握心肺復蘇流程及規(guī)范 心肺腦復蘇 CPCR 心搏驟停 SCA 后 為使循環(huán) 呼吸和腦功能恢復而采取的一系列緊急搶救措施稱為心肺腦復蘇 心搏驟停 SCA 是指各種原因引起的心臟意外地停搏 這種病人面臨著臨床死亡 是臨床CPR的對象 而惡性腫瘤晚期 不可逆性疾病晚期或高齡衰老等引起的可預見的心臟停搏的病人面臨的是生物學死亡 不屬于臨床CPR的對象 CPCR三期九步 基本生命支持 BasicLifeSupport BLS A Airway開放氣道B Breathing人工呼吸C Circulation人工循環(huán)高級生命支持 AdvancedLifeSupport ALS D Drugs藥物E Electrocardiogram心電監(jiān)測F Fibrillation除顫長期生命支持 Prolongedlifesupport PLS G gauging病情估計H Humanmentation腦復蘇I Intensivecare加強監(jiān)護治療 2010心肺復蘇指南 概述 2010年10月18日美國心臟協(xié)會 AHA 頒布了 2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇與心血管急救指南 簡稱2010CPR指南 根據(jù)29個國家的356名復蘇專家經(jīng)過36個月的分析 討論 對277個復蘇和心血管急救主題的411份科學證據(jù)的總結 與 2005美國心臟協(xié)會心肺復蘇與心血管急救指南 簡稱2005CPR指南 相比 2010CPR指南最主要的變化如下 主要變化 一 成人生存鏈由2005CPR指南的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)2010CPR指南中生存鏈 1 立即識別CA并啟動急救系統(tǒng)2 盡早CPR 并強調胸外按壓3 快速除顫4 有效的高級生命支持5 綜合的心臟驟停后治療2005CPR指南前四條 主要變化 一 ChainofSurvival 2005 主要變化 一 ChainofSurvival 2010 立即識別和啟動早CPR迅速除顫有效的高級生命支持綜合的心臟驟停后治療 主要變化 二 心肺復蘇程序用C A B代替A B C2010CPR指南中 成人 兒童和嬰兒 不包括新生兒 的基礎生命支持程序C A B 胸外按壓 開放氣道 人工呼吸 即在通氣之前開始胸外按壓 2005CPR指南A B C 開放氣道 人工呼吸 胸外按壓 C A B代替A B C原因 目的是縮短從識別心搏驟停到初次按壓的時間絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上 心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停 而且初始心律是心室顫動或無脈性室性心動過速 VT 在這些患者中 基礎生命支持的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫 在A B C順序中 當施救者開放氣道以進行口對口人工呼吸 因障礙而退縮 尋找防護裝置或者收集并裝配通氣設備的過程中 胸外按壓往往會被延誤 大多數(shù)院外心臟驟停患者沒有由任何旁觀者進行心肺復蘇 這可能是多種原因造成的 但其中一個障礙可能是A B C程序 該程序的第一步是施救者認為最困難的步驟 即開放氣道并進行人工呼吸 如果先進行胸外按壓 可能會鼓勵更多施救者立即開始實施心肺復蘇 對于心臟病因導致的心臟驟停 單純胸外按壓心肺復蘇或同時進行胸外按壓和人工呼吸的心肺復蘇的存活率相近 主要變化 三 取消 看 聽和感覺呼吸 2005CPR指南 看 聽和感覺呼吸 過去用于在開放氣道后評估呼吸 2010CPR指南 取消CPR程序中的 看 聽和感覺呼吸 在進行30次按壓后 單人施救者開放患者的氣道并進行2次人工呼吸 原因 基于這些步驟既不合理又很耗時 2010版強調對無反應且無呼吸或無正常呼吸者 立即啟動急救反應系統(tǒng)并開始胸外心臟按壓 主要變化 四 胸外按壓速率 每分鐘至少100次 2005CPR指南 以每分鐘大約100次的速率按壓 2010CPR指南 非專業(yè)施救者和醫(yī)務人員以每分鐘至少100次按壓的速率進行胸外按壓較為合理 主要變化 四 心肺復蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于能否自主循環(huán) ROSC 恢復以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能具有非常重要的意義 給予更多的按壓可以提高存活率 不僅強調足夠的按壓速率 還強調盡可能的減少中斷的時間和次數(shù) 主要變化 五 胸外按壓幅度 成人至少5厘米 2005CPR指南 應將成人胸骨按下大約4至5厘米 2010CPR指南 應將成人胸骨按下至少5厘米 2英寸 嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一 嬰兒大約為4厘米 兒童大約為5厘米 胸外按壓是復蘇的主要方面 CPR通過提供心臟和大腦的循環(huán)增加患者的存活率 不管施救者技巧水平 患者的特性 可用的資源如何 施救者都應當對所有心臟驟?;颊呤┬行赝獍磯?2010CPR指南仍然繼續(xù)強調高質量的心肺復蘇 1以足夠的速率和幅度進行按壓 速率至少為每分鐘100次 2按壓幅度至少胸骨下陷大于5cm 為胸部前后徑的三分之一 嬰兒大約為4厘米 兒童大約為5厘米 3保證每次按壓后胸部回彈 4盡可能減少胸外按壓的中斷 如果有多位施救者 應該每2分鐘輪換一次 輪換要在5秒內完成 盡量減少因分析心律 檢查脈搏和其他治療措施中斷胸外按壓的時間 中斷胸外按壓時間 10秒 5避免過度通氣 成人基本生命支持 BLS 簡化流程 基本生命支持 BLS 中的主要改變 BLS簡化流程 2005BLS患者無反應開放氣道檢查生命體征CPR2 30直到電擊或檢測需除顫給電擊一次再連續(xù)做5組2 30的CPR 2010BLS 2010 心搏驟停的判斷 一 判斷反應及呼吸1患者無反應 突然意識喪失 2無自主呼吸 或無正常呼吸 僅有喘息 即可假定為心跳驟停 急救人員 1ayrescuer 先要確定現(xiàn)場有無威脅患者和急救者安全的因素 如有應及時躲避或脫離危險 否則盡可能不移動患者 二 啟動EMSS單人 兩人在場 專業(yè)人員在場 可根據(jù)所判斷心臟驟停最可能的病因決定急救流程 三 檢查脈搏急救人員即使花很長時間去檢查脈搏 chcckpulse 也常難以確定脈搏是否存在 現(xiàn)已不再強調檢查脈搏的重要性 如果急救人員在l0秒內不能明確脈搏的有無 按無脈搏對待 應立即開始胸外按壓 成人心肺復蘇BLS操作流程 基本生命支持 basiclifesupport BLS 包括胸外按壓 人工呼吸和早期電除顫等基本搶救技術和方法 其歸納為初級C A B D 即 C circulation 胸外按壓 A airway 開放氣道 B breathing 人工呼吸 D defibrillation 電除顫 C胸外按壓要點 八個要點 1 患者放置仰臥位 平躺在堅實平面上 堅硬的表面上或硬板床上 必要時墊按壓板 2 按壓部位 在胸骨下1 3處 或胸骨下段 即兩乳頭連線與胸骨交界處 兩乳頭之間 掌跟 C胸外按壓 3 按壓姿勢手法急救人員跪在患者身旁 一個手掌根部置于按壓部位 另一手掌根部疊放其上 雙手指緊扣進行按壓 使身體稍前傾 使肩 肘 腕位于同一軸線上 以髖關節(jié)為支點 腰部挺直 用上半身重量垂直往下壓 杠桿原理 與患者身體平面垂直 用上身重力按壓 4 幅度大于5cm 5 頻率至少為100次 分 6 按壓與放松時間相同 放松時手掌不離開胸壁 應 用力 快速 按壓 但不得沖擊式按壓 7 按壓 通氣比 compression ventilationratio 目前推薦使用按壓 通氣的比例為30 2 每個周期為5組30 2的CPR 時間大約2分鐘 8 按壓后必須完全解除壓力胸部彈回原位 A Airway 開放氣道患者無意識時 由于舌后墜 軟腭阻塞氣道 人工呼吸前需要開放氣道 openairway 1 仰頭抬頦法 headtilt chinlift 如患者無明顯頭 頸部受傷可使用此法 患者取仰臥位 急救者位于患者一側 將一只手小魚際放在患者前額用力使頭部后仰 另一只手指放在下頦骨性部向上抬頦 使下頜尖 耳垂連線與地面垂直 2 托頜法 jawthrust 當高度懷疑患者有頸椎受傷時使用 患者平臥 急救者位于患者頭側 兩手拇指置于患者口角旁 余四指托住患者下頜部位 在保證頭部和頸部固定的前提下 用力將患者下頜向上抬起 使下齒高于上齒 避免搬動頸部 仰頭抬頦法托頜法 口咽通氣管 選擇適當型號的口咽通氣管 口咽通氣管置入方法 喉罩 LMA 喉罩喉罩應用于心肺復蘇早期氣道的建立 操作快捷 簡便 容易掌握 效果可靠 并且不影響心臟按壓 可用于不適合氣管內插管的急救病人短時間的人工通氣 據(jù)報道 非麻醉醫(yī)生分別使用喉罩與氣管內插管兩種方法比較 其結果喉罩一次試插成功率為94 氣管內插管的成功率僅為51 建立有效通氣所需時間 喉罩為38 6s 氣管內插管為88 3s B 人工呼吸 一 人工通氣方法1 口對口呼吸2 對鼻呼吸用于口唇受傷或牙關緊閉者 3 口對導管通氣對有永久氣管切開患者可通過導管進行人工通氣 4 口對面罩通氣用面罩罩住患者的口鼻 通過連接管進行人工通氣 5 無論任何人工方法 急救者每次吹氣時間均應持續(xù)1秒以上 應見胸廓起伏 潮氣量約500 600m1 6 7m1 kg 口對口呼吸要點 開放氣道 口張開 捏鼻翼吹氣方法 正常吸氣 口包口密閉緩慢吹氣吹氣時間 1秒左右 見胸廓起伏吹入氣量 500 600ml吹氣后 松鼻 離唇 眼視胸部 吸氣吹氣 按壓比例2 30 B Breathing 人工呼吸 口對口呼吸通氣球囊 面罩通氣 球囊 面罩通氣 CE手法 airway wmv B 人工呼吸 二 注意的問題1 CPR中實際經(jīng)過肺的血流明顯減少 約為正常的25 33 維持相對低的通氣 血流比例 要求潮氣量和呼吸頻率均較生理狀態(tài)下更低 人工呼吸急速 潮氣量過大 會使呼氣末呈更高的正壓從而使回心血流量進一步減少 并可引起胃脹氣導致膈肌上抬使肺的順應性下降 以及胃內容反流造成誤吸等 2 對于有自主循環(huán) 可觸到脈搏 的患者 人工呼吸維持在10 12次 分 大致每5 6秒給予1次人工通氣 約2分鐘重新檢查1次脈搏 3 心臟驟停最初數(shù)分鐘內 血中氧合血紅蛋白水平還保持一定水平 心 腦的氧供更多取決于血流降低程度 所以開始胸外按壓比人工通氣相對更重要 急救人員應盡可能避免中斷胸外按壓 4 人工通氣時要注意氣道始終保持開放狀態(tài) 5 人工氣道建立前 人工呼吸與胸外按壓的比例是30 2 胸外按壓頻率約100次 分 此時每分鐘呼吸頻率大約是6 8次 建立人工氣道后呼吸頻率為8 10次 分 此后不再需要按壓 通氣同步按比例進行 自主循環(huán)恢復后仍無自主呼吸者只進行人工呼吸 呼吸頻率是10 12次 分 D Defibrillation 除顫 初級生命支持CAB CABD除顫作為公眾普及常規(guī)技術只有除顫才能轉復心律AED是心搏驟停 滅火器 908070605040302010成功 0123456789時間 min 100 成功機會每分鐘減少7 10 時間就是生命 早除顫每延誤一分鐘生存降低7 10 D Defibrillation 除顫 早期除顫的理由 心跳驟停的最常見類型為室顫治療室顫的最有效手段是電除顫除顫的時機轉瞬即逝 1分鐘內除顫存活率可達92 然后每延遲1分 復蘇成功率降低7 10 超過12分鐘只有2 5 室顫不予處理在數(shù)分鐘內就會轉為心室停搏或電機械分離除顫由原ALS提前進入BLS并成為其重要組成部分強調做一次除顫 立即CPR多次除顫延誤CPR D Defibrillation 除顫 先除顫還是先CPR為什么除顫后需立即進行5個周期的CPR 自動體表除顫器 AED 正確與錯誤的除顫電極安放位置 單相波除顫雙相波除顫 單相波與雙相波 單相波是以單方向釋放電流 相反 雙相波電流在一個特定的時限是正向的 而在剩余的數(shù)毫秒內其電流方向改變?yōu)樨撓?研究發(fā)現(xiàn) 雙相波電除顫時150J的能達到與200J的單相波相同的除顫成功率 而前者造成ST段的改變則明顯小于后者 高級生命支持 ACLS ACLS是在基本生命支持基礎上 對已有自主循環(huán)恢復或未恢復的心臟驟?;颊?使用人工氣道或機械通氣 建立靜脈液體通道并給予復蘇藥物的進一步支持治療 可歸納為高級A B C D 即A airway 人工氣道 B breathing 機械通氣 C circulation 建立液體通道 使用血管加壓藥物及抗心律失常藥 D differentialdiagnosis 尋找心臟驟停原因 人工氣道及機械通氣 注意 1 應該熟練掌握球囊 面罩供氧和通氣方法 在CPR過程中插入氣管導管或喉罩氣道不要影響胸外按壓 2 為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進行定量分析 在為成人使用二氧化碳波形圖進行定量分析方面 目前的應用包括確認氣管插管位置以及根據(jù)呼氣末二氧化碳 PETCO2 值監(jiān)護心肺復蘇質量和檢測是否恢復自主循環(huán) 二氧化碳波形圖 氣管插管 確定性人工氣道 氣管插管術是急診建立人工氣道最有效的方法 其作用包括 任何體位下均能保持呼吸道通暢 便于清除氣管 支氣管分泌物 防止嘔吐或反流導致誤吸和窒息的危險 便于進行輔助或控制呼吸 減少無效腔和降低氣道阻力 便于氣管內給藥 院內氣管插管已不是金標準 面罩通氣短時間效果等同于氣管插管 給藥途徑 靜脈 骨內 1 建立靜脈通道建立外周靜脈通道 首選上腔靜脈系統(tǒng)的血管 最佳穿刺部位是肘前靜脈 如肘前靜脈穿刺失敗 應選頸外靜脈穿刺 而不要選手背或足背的靜脈 外周靜脈給藥到達大循環(huán)比中心靜脈給藥慢1 2分鐘 藥物靜注后應立即推注20ml液體 抬高肢體10 20秒 有助于藥物更快達到中心循環(huán) 為滿足快速給藥和輸液的需要 應選大號穿刺針或套管針 中心靜脈靜脈置管 CVC 費時費力 中斷CPR 影響CPR的進行 應于自主循環(huán)恢復后進行 給藥途徑 2 骨髓給藥 由于骨髓腔有不會塌陷的血管叢 是另外一種可供選擇的給藥途徑 其效果相當于中心靜脈通道 如果無法建立靜脈通道的話 可建立經(jīng)骨髓給藥通道 3 氣管插管 第二用藥途徑 可經(jīng)氣管給藥的有 腎上腺素 阿托品 利多卡因 用藥量應是靜脈給藥的2 0 2 5倍 并用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋 心內注射已經(jīng)廢棄 不僅打斷胸廓按壓 而且有損冠狀動脈和心肌 甚至引起心包積液 氣胸等 液體選擇 選用生理鹽水 不宜用糖水 缺氧條件下葡萄糖代謝為乳酸 加重酸中毒 生理鹽水可使?jié)饪s的血液稀釋 有利于循環(huán)重建 腎上腺素 一 心肺復蘇首選藥 受體興奮是心臟復跳的關鍵性機制 興奮 受體 收縮外周血管 增加冠脈灌注 增加腦血流量 使細顫變?yōu)榇诸?利于電復律 首劑1mgiv 每3 5min一次 兒童用量為0 02mg kg 每3 5min一次 腎上腺素 二 研究證明 腎上腺素與復蘇成功率存在量效關系 但未發(fā)現(xiàn)大劑量腎上腺素能改善長期生存率和神經(jīng)病學方面的結果 大劑量腎上腺素可增加心功能不全的發(fā)生 并在復蘇后期可能導致高腎上腺素狀態(tài) 去甲腎上腺素有較強的收縮腎和腸系膜血管作用 異丙腎上腺素可明顯增加心肌耗氧量 對已處于缺氧狀態(tài)的心肌不利 以上兩種藥物不主張使用 由其組成的所謂 三聯(lián)針 也趨于廢止 其他藥物的應用 血管加壓素 一種非腎上腺素能樣的周圍血管收縮藥 可作為腎上腺素外的
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