敗血癥ppt課件

敗血癥SEPTICEMIA 概述 1 敗血癥 病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征 是一種嚴(yán)重的血流感染 2 菌血癥 細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象 一般無明顯毒血癥癥狀 3 復(fù)數(shù)菌敗血癥 在同一血培養(yǎng)或72h內(nèi)從同一個(gè)病人不同血培養(yǎng)標(biāo)本檢出二個(gè)或二個(gè)以上的致病菌 概述 4 全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 臨床上符合以下兩條或兩條以上者 體溫 38 或90次 分 呼吸 20次 分 PaCO21 2 109 L或未成熟 10 概述 全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 包含有感染性和非感染性兩類 感染性 敗血癥非感染性 急性胰腺炎 嚴(yán)重創(chuàng)傷 燒傷 燒傷 缺O(jiān)2 概述 膿毒敗血癥 sepsis 由感染性因素所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS Sepsis septicemia SIRS 概述 感染性休克 敗血癥發(fā)展至休克 BP 90mmHg或較正常時(shí)血壓低40mmHg 多器官功能衰竭 MODS 兩個(gè)或兩個(gè)以上器官的功能衰竭 概述 菌血癥敗血癥膿毒敗血癥感染性休克多器官功能衰竭 MODS 輕嚴(yán)重危及生命幾乎不可逆轉(zhuǎn) 病原學(xué)ETIOLOGY G 40 葡萄球菌 腸球菌及鏈球菌2 G 35 40 大腸桿菌 克雷伯氏肺炎桿菌 綠膿桿菌3 厭O2菌 5 7 脆弱類桿菌 難辨梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌4 真菌 7 10 白色念珠菌 曲霉菌5 其他 5 李斯特桿菌 病原學(xué)ETIOLOGY 病原菌因年齡 性別 感染部位 基礎(chǔ)疾病 院內(nèi)或社區(qū) 機(jī)體免疫力不同而不同 ETIOLOGY致病菌的變遷 時(shí)期變化抗生素問世前G 占絕對(duì)優(yōu)勢(shì) 85 70年代從前G 逐漸減少70 80年代G 占主要自80年代以來G 漸上升又超過G 發(fā)病機(jī)制PATHOGENESIS 1 細(xì)菌性因素2 機(jī)體因素3 致病菌和機(jī)體的作用 細(xì)菌性因素 1 G 以金葡菌為例 能產(chǎn)生許多酶和毒素 血漿凝固酶 抗吞噬 使其免于抗生素的作用 脂酶 增強(qiáng)細(xì)菌在脂肪組織中生存 透明質(zhì)酸酶 降解細(xì)胞外基質(zhì) 有利于擴(kuò)散 溶血素 破壞細(xì)胞膜 導(dǎo)致溶血 表皮剝脫毒素 皮膚損害 腸毒素 腸毒素F可致TSS 細(xì)菌性因素 2 G 以大腸桿菌為例 釋放內(nèi)毒素 發(fā)熱 血管內(nèi)皮損傷 激活補(bǔ)體 激肽 纖溶和凝血四大系統(tǒng) 誘生TNF a和IL 1 導(dǎo)致休克 機(jī)體因素 1 中性粒細(xì)胞減少2 某些藥物的應(yīng)用 免疫抑制劑 廣譜抗生素及細(xì)胞毒類 3 有創(chuàng)性檢查和治療 氣管插管 氣管切開 呼吸機(jī) 靜脈導(dǎo)管 內(nèi)鏡檢查及大手術(shù) 4 某些基礎(chǔ)病 肝硬化 尿毒癥 糖尿病及風(fēng)濕性疾病 致病菌和機(jī)體的作用 病理改變PATHOLOGY 1 重要器官的組織和細(xì)胞水腫 變性及壞死遷徙性病灶滲出性漿膜腔炎癥廣泛的血管內(nèi)皮損傷5 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生 臨床表現(xiàn)CLINICALMANIFESTATIONS 1 共同表現(xiàn)2 不同致病菌敗血癥特點(diǎn) 共同臨床表現(xiàn) 1 毒血癥癥狀 2 皮膚損害 3 關(guān)節(jié)癥狀 4 肝 脾腫大 5 遷徙病灶 6 原發(fā)病灶 1 毒血癥癥狀 1 突起畏寒 高熱 常有寒戰(zhàn) 呈弛張熱或稽留熱型2 全身肌肉酸痛或臥床不起 常有消化道癥狀3 頭痛 譫妄 昏睡甚至昏迷等神經(jīng)癥狀 4 心動(dòng)過速和呼吸急促 5 重癥患者可出現(xiàn)ARDS 休克甚至中毒性腦病6 新生兒 年老體弱以及有基礎(chǔ)病者常無發(fā)熱 甚至低體溫 2 皮膚損害Skinlesions 1 出血點(diǎn)最常見 全身均可分布 甚至可至足底及甲床 2 蕁麻疹 猩紅熱樣皮疹及膿皰疹也可發(fā)生 3 關(guān)節(jié)癥狀Jointinvolvement 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)腫痛及關(guān)節(jié)腔積液 4 肝 脾腫大Hepatosplenomegaly 一般輕度腫大 并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)可較明顯 5 遷徙病灶Metastasis 1 細(xì)菌性栓子隨血流播散所致 所有器官均可累及 2 以金葡菌及厭氧菌敗血癥常見 6 原發(fā)病灶Primaryinfection 1 大多數(shù)敗血癥有原發(fā)灶 病原菌隨原發(fā)部位不同而不同 2 確定原發(fā)灶對(duì)選用抗生素具有重要意義 不同致病菌敗血癥特點(diǎn) 1 Grampositive G 2 Gramnegative G 3 厭O2菌4 真菌 1 Grampositive 革蘭陽性 1 危險(xiǎn)因素 靜脈插管 導(dǎo)管 創(chuàng)傷 燒傷 靜脈藥癮者及瓣膜性心臟病2 原發(fā)病灶 皮膚感染 中耳炎 骨關(guān)節(jié)感染3 發(fā)病年齡 青壯年 20 50歲 4 發(fā)熱 急起高熱 稽留或弛張熱型5 皮損 常見6 遷徙病灶 常見7 休克 少見 晚期事件 2 Gramnegative 革蘭陰性 1 危險(xiǎn)因素 肝硬化 尿毒癥 糖尿病 風(fēng)濕性疾病 惡性腫瘤和有創(chuàng)檢查2 原發(fā)病灶 胃腸道 泌尿生殖道及膽道感染3 發(fā)病年齡 新生兒 年老體弱者4 發(fā)熱 寒戰(zhàn)多見 間歇熱甚至體溫不升5 皮損 少見6 遷徙病灶 少見7 休克 多見 早期事件 3 厭O2菌Anaerobe 1 多為復(fù)數(shù)菌感染 2 10 40 患者出現(xiàn)高膽紅素血癥 3 可出現(xiàn)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫 4 真菌Fungus 1 近年來發(fā)生率增高 2 患者常有免疫受損 3 一般為重疊感染且常為基礎(chǔ)疾病掩蓋 4 部分患者尸檢才確診 實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryFindings 1 血常規(guī)2 病原學(xué)檢查3 其他檢查 1 血常規(guī) 1 白細(xì)胞增多 一般在 10 30 109 L 伴有核左移 中性粒C增高且含有中毒顆粒 2 嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失 3 WBC計(jì)數(shù)正常甚至下降可見于G 敗血癥 但N仍增高 2 病原學(xué)檢查 1 培養(yǎng)標(biāo)本來源 血 骨髓 腦脊液 腹水和皮疹吸取物 2 培養(yǎng)方法 普通培養(yǎng) 厭O2 高滲及真菌培養(yǎng) 3 血培養(yǎng)要點(diǎn) 使用抗生素以前 在寒戰(zhàn) 高熱時(shí)抽血 多次抽血 嬰幼兒 5ml 次 成人 10ml 藥敏試驗(yàn) 3 其他檢查 1 LimulusLysateTest LLT 可檢測(cè)G 敗血癥中的內(nèi)毒素 但不能鑒別為何種病原菌 2 出現(xiàn)臟器損害時(shí) 行相關(guān)檢查 3 有化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)行X Ray檢查 4 若疑有心內(nèi)膜炎時(shí)行心臟超聲 診斷DIAGNOSIS 1 敗血癥 凡急性發(fā)熱患者 WBC及N明顯增高 而不局限于某一系統(tǒng)的急性感染時(shí) 2 高度懷疑敗血癥 存在原發(fā)感染 但應(yīng)用有效抗菌治療后效果欠佳時(shí) 診斷DIAGNOSIS 3 臨床診斷 在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)皮疹 肝脾腫大和遷徙性膿腫 4 確診 有賴于血和 或骨髓培養(yǎng)陽性 鑒別診斷DifferentialDiagnosis 1 成人Still s病2 傷寒3 粟粒性肺結(jié)核4 惡性組織細(xì)胞病5 風(fēng)濕熱 預(yù)后PROGNOSIS 1 總的病死率 30 40 2 隨病原種類及基礎(chǔ)疾病不同而異 治療TREATMENT 1 抗菌治療 mostimportant 2 治療局部感染病灶及原發(fā)灶3 對(duì)癥和支持治療4 其他 1 抗菌治療Antimicrobialtherapy 1 原則1 盡快 2 聯(lián)合 3 靜脈 4 長(zhǎng)程 2 具體選用方案1 病原未明 選用能覆蓋G 和G 細(xì)菌抗生素2 金葡菌 a PNC敏感 少見 選用PNCb PNC耐藥 常見 選用苯唑PNCc MRSA MRSE 萬古霉素 具體選用方案 3 鏈球菌 青霉素G仍為首選 4 腸球菌 對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥 常規(guī)聯(lián)合用藥 備選方案 a PNC或Amp 氨基糖苷類b 萬古霉素 氨基糖苷類c 泰能 具體選用方案 5 G 細(xì)菌 耐藥常見 常需聯(lián)用 可采用三代頭孢加氨基糖苷類抗生素 6 厭氧菌 可選用甲硝唑 替硝唑 克林霉素及林可霉素 7 真菌 二性霉素B及氟康唑 2 治療局部感染病灶及原發(fā)灶 1 化膿性病灶徹底切開引流 2 去除留置的導(dǎo)管 3 有時(shí)需去除人工關(guān)節(jié)或人工瓣膜 4 有時(shí)需要手術(shù)治療 3 對(duì)癥和支持治療 1 對(duì)癥 維持水 電解質(zhì)平衡 糾正酸中毒及堿中毒 補(bǔ)