術后早期炎性腸梗阻.doc

術后早期炎性腸梗阻 2008-03-15 17:34:33| 分類： 默認分類|字號 訂閱一、術后早期炎性腸梗阻（EP ISBO）的概念及特點 EP ISBO的定義:系在腹部手術后早期(一般指術后2周) ,由于腹部手術創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。腹部手術創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其他由于手術操作所造成的腸管操作。腹腔內(nèi)炎癥指無菌性炎癥, 如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠導致腹腔內(nèi)無菌性炎癥的殘留。這種腸梗阻既有機械性因素,又有腸動力障礙性因素, 但無絞窄的情況。EP ISBO并不是一種新型腸梗阻,僅僅是為了突出其特點及更準確地進行治療,黎介壽將其稱之為“術后早期炎性腸梗阻”。 EP ISBO的特點:發(fā)生在術后早期,腸蠕動曾一度恢復,部分病人已恢復飲食,此病大部分出現(xiàn)在術后2周左右;癥狀以腹脹為主,腹痛相對較輕或無腹痛;雖有腸梗阻癥狀,體征典型,但很少發(fā)生絞窄;與腹腔內(nèi)炎癥所致廣泛粘連密切相關; X線攝片發(fā)現(xiàn)多個液平面, 并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象,腹部CT掃描可見腸壁增厚, 腸袢成團;非手術治療大多有效。 國外沒有EP ISBO這一概念,有人將此類腸梗阻歸入術后早期腸梗阻的特殊類型冰冷腹(“frozen”abdo2men) ,此類腸梗阻難以處理,特點是腹腔內(nèi)多處致密、血管性及不易分離的粘連,外科醫(yī)師應在行多處腸切除前,停止徒勞無益的腸粘連分離,而應進行數(shù)日至數(shù)月的全腸外營養(yǎng)(TPN)治療。 二、術后早期炎性腸梗阻絕非術后早期腸梗阻 “術后早期腸梗阻”這一概念為國內(nèi)外學者所接受。國際權威外科專著Sabiston textbook of surgery: The biologi2cal basis ofmodern surgical p ractice(17版) 4 及Surgery:Basic science and clinical evidence在論述腸梗阻時均已將“術后早期腸梗阻”作為機械性腸梗阻的特殊類型進行論述,強調(diào)術后早期腸梗阻在腸梗阻治療中的重要地位及治療的特殊性。 1、Ellozy等認為術后早期腸梗阻是指術后30d內(nèi)腸蠕動恢復后再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐及影像學存在腸梗阻的證據(jù),這一概念得到多數(shù)學者的認可 。 其診斷應具備2個條件: (1)術后腸功能恢復后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀、體征及X線影像學腸梗阻的證據(jù); (2)經(jīng)手術或X線證實為機械性腸梗阻。 2、Pickleman等認為,術后早期腸梗阻診斷應依賴于癥狀和體征,主要發(fā)生在術后7 30d內(nèi)。術后早期腸梗阻既可以由腸麻痹、腹內(nèi)疝、腸扭轉、吻合口狹窄、腸壁血腫等機械因素造成,也可以是手術操作范圍廣,創(chuàng)傷重或已有炎癥,特別是曾進行手術的病例,腹腔內(nèi)有廣泛粘連,剝離后腸漿膜層有炎性滲出,腸袢相互粘著,即術后早期炎性腸梗阻。由此可見, EP ISBO是術后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式,因此,并非發(fā)生在術后早期的腸梗阻均是EP ISBO。EP ISBO多發(fā)生在術后短期內(nèi), 術后2周內(nèi),發(fā)生的時間較為固定,這是由創(chuàng)傷后炎癥反應的病理變化決定的,而其他類型的術后早期腸梗阻時間差異較大。 EP IS2BO病變范圍較廣,炎癥造成的腸蠕動減弱是梗阻的主要原因,其次為腸壁水腫引起腸腔阻塞。實際上臨床中其他類型的術后早期腸梗阻并不少見,國際上Pickleman倡導術后早期腸梗阻的采用非手術治療為主。因此,對于術后早期腸梗阻應區(qū)別對待, EP ISBO可采用非手術治療,而其他原因的多數(shù)腸梗阻,在非手術治療無效后應盡快采取手術治療,以免耽誤手術時機而造成腸壞死。 三、術后早期炎性腸梗阻與術后早期腸梗阻的鑒別診斷 EP ISBO因腸袢廣泛粘連水腫,因此腸管擴張不明顯,亦見不到腸型或蠕動波,觸不到明顯的腸袢或腹部包塊;腹脹或膨隆不重,叩診多為實音;因并存機械性和動力障礙性因素,故腸鳴音減弱、稀少、甚至消失,更聽不到氣過水聲或金屬音。全腹CT對EP ISBO診斷具有重要價值, CT顯示腸壁水腫、增厚粘連、腸腔積氣,此外CT還可以排除其他腹部疾患,動態(tài)觀察有助于了解病變進展情況。術后早期腸梗阻和EP ISBO二者臨床表現(xiàn)有一定的相似性,即均發(fā)生在術后早期,腸蠕動恢復后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀,但術后早期腸梗阻中,除了EP ISBO,其他原因導致的術后早期腸梗阻有典型的機械性腸梗阻的臨床癥狀和體征。 術后早期出現(xiàn)的腸梗阻存在腸鳴音亢進、氣過水聲作為EP ISBO的主要臨床表現(xiàn)和診斷標準之一,這種觀點是將術后早期腸梗阻和EP ISBO 混為一談。有關EP ISBO另一個錯誤的認識是:只要發(fā)生在術后早期的腸梗阻,且經(jīng)非手術治愈后,特別是經(jīng)過生長抑素治療后痊愈即是EP ISBO,實際上非手術治療是EP ISBO 的主要治療方法,但并非是其診斷標準。 四、術后早期腸梗阻和EP ISBO的治療 術后早期腸梗阻90%以上為粘連性腸梗阻,而由腸扭轉、內(nèi)疝和膿腫壓迫所致者不足10% ,因此,術后早期腸梗阻應以非手術治療為主。Pickleman等提出“術后早期腸梗阻多數(shù)是由于粘著與炎癥引起,宜先行非手術治療”。Ellozy等前瞻性地觀察了242例腹部手術病人術后9個月的情況,術后早期腸梗阻的發(fā)生率為0.915% ( 23 /242) ,其中20例(87% )病人經(jīng)鼻胃減壓治愈, 3例( 13% )病人非手術治療無效而采用手術治愈。腹部手術后都會發(fā)生不同程度的腹腔內(nèi)粘連,而腹腔內(nèi)粘連有其發(fā)生、發(fā)展、吸收、部分以至完全消退的過程。故術后早期粘連性腸梗阻的病人中必然有一部分隨粘連的消退而自愈。如果對此無明確認識,一味強調(diào)早期手術治療,勢必造成大量不必要的手術。EP ISBO的出現(xiàn)表明腸粘連及炎癥正處于較嚴重的階段,此時手術難度很大,不僅難以確定梗阻部位,手術時易導致腸管損傷、手術范圍擴大,造成術后