神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病ppt學(xué)習(xí)課件.ppt

神經(jīng) 肌肉接頭和肌肉疾病 1 第四節(jié)進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥 第五節(jié)肌強直性肌病 第六節(jié)線粒體肌病及線粒體腦肌病 第一節(jié)重癥肌無力 第三節(jié)多發(fā)性肌炎和皮肌炎 概述 第二節(jié)周期性癱瘓 內(nèi)容 2 神經(jīng) 肌肉接頭疾病 病變部位 神經(jīng)肌肉接頭處 主要疾病有 重癥肌無力 MG Lamber Eaton肌無力綜合征 概述 分類 肌肉疾病 3 周期性癱瘓多發(fā)性肌炎和皮肌炎進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥強直性肌營養(yǎng)不良癥線粒體肌病或線粒體腦肌病 肌肉疾病 病變部位 骨骼肌 主要疾病 4 突觸前膜 突入肌纖維的神經(jīng)末梢 有突觸囊泡且內(nèi)含乙酰膽堿 acetylcholine Ach 突觸后膜 肌膜的終板 含有許多皺褶 乙酰膽堿受體 acetycholinereceptors AchR 分布于皺褶上 神經(jīng)肌肉接頭結(jié)構(gòu) 突觸間隙 較狹小 內(nèi)有乙酰膽堿酯酶 能降解Ach 5 6 肌肉疾病發(fā)病機制 主要有以下原因 1 肌細(xì)胞膜電位異常 2 能量代謝障礙 3 肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)病變 7 第一節(jié)重癥肌無力 Myastheniagravis MG 8 主要由于神經(jīng) 肌肉接頭突觸后膜上AChR受損引起 定位 神經(jīng)肌肉接頭處傳遞功能障礙定性 獲得性自身免疫性疾病病因 突觸后膜上乙酰膽堿受體 acytylcholinereceptor AchR 受損引起臨床特征 骨骼肌極易疲勞 癥狀呈波動性肌無力特點 活動后癥狀加重 休息后減輕 晨輕暮重 9 免疫學(xué)說 有以下證據(jù)支持該學(xué)說 動物實驗發(fā)現(xiàn) 將電鰻魚放電器官提純的AchR注入家兔 可制成MG實驗性自身免疫動物模型 患者的血清輸入小鼠可產(chǎn)生類MG的癥狀和電生理改變 80 90 的MG患者血清中檢測到AchR抗體 其肌無力癥狀可以經(jīng)血漿交換治療得到暫時改善 10 重癥肌無力患者胸腺有與其他自身免疫病相似的改變 80 患者有胸腺肥大 10 20 的患者有胸腺瘤 胸腺切除后70 患者的臨床癥狀可得到改善或痊愈 常合并其他自身免疫性疾病 甲狀腺功能亢進(jìn) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 11 遺傳因素遺傳素質(zhì)家族性MG 與HLA的密切關(guān)系 12 2 誘因可誘發(fā)重癥肌無力危象 發(fā)病年齡 誘因 可發(fā)于任何年齡 但有以下特點 20 40歲 女性較多40 60歲 男性較多 胸腺瘤多見 1 感染 手術(shù) 精神創(chuàng)傷 過度疲勞 妊娠 分娩 全身性疾病 13 1 受累骨骼肌病態(tài)疲勞現(xiàn)象活動后或勞累后無力癥狀加重 休息后減輕 早晨輕下午重即 晨輕暮重 2 受累肌的分布和表現(xiàn)累及全身骨骼肌 顱神經(jīng)支配肌多見 臨床特征 14 1 眼外肌 首發(fā)癥狀 上瞼下垂 斜視 復(fù)視 眼球運動受限或固定 右眼瞼下垂 2 面部肌肉 口咽肌受累 表情淡漠 苦笑面容 連續(xù)咀嚼無力 飲水嗆咳 吞咽困難 帶鼻音 發(fā)音障礙3 胸鎖乳突肌 斜方肌受累頸軟 抬頭困難 轉(zhuǎn)頸 聳肩無力4 四肢肌肉受累近端無力 抬臂 梳頭 上樓梯困難 15 3 重癥肌無力危象 主要死因 呼吸肌受累表現(xiàn)咳嗽無力呼吸困難呼吸機輔助通氣心肌受累可出現(xiàn)突然死亡誘發(fā)危象的因素呼吸道感染 手術(shù) 包括胸腺切除術(shù) 精神緊張 全身疾病約10 的重癥肌無力患者發(fā)生危象 16 4 膽堿酯酶抑制劑治療有效是MG的重要臨床特征5 起病隱襲 病程波動緩解與復(fù)發(fā)交替晚期休息也不能完全恢復(fù)多數(shù)靠藥物維持少數(shù)可自然緩解 17 成年型 Osserman分型 共分 型 眼肌型 15 20 眼外肌受累 上瞼下垂 復(fù)視 眼球固定 全身型 A B 1 A輕度全身型 30 眼 面 四肢肌 無明顯咽喉肌受累 2 B中度全身型 25 四肢肌 眼外肌 咽喉肌受累 含糊不清 吞咽困難 飲水嗆咳 咀嚼無力 呼吸肌不受累及 臨床分型 18 成年型 Osserman分型 急性重癥型 15 急 重 累及延髓肌 呼吸肌 易發(fā)生肌無力危象 需氣管切開 機械通氣死亡率較高 遲發(fā)重癥型 10 病程 2年 由 型演變而來常合并胸腺瘤 預(yù)后較差 肌萎縮型 少見 肌無力伴肌萎縮 19 兒童型以眼外肌受累為主 1 4可自然緩解 1 新生兒型 母親患MG時有10 出現(xiàn)肌無力 表現(xiàn)為 哭聲低 吸吮無力 肌張力低 動作減少 2 先天性肌無力綜合征出生后短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)的眼外肌麻痹 有陽性家族史 3 少年型多在10歲后 以單純眼外肌麻痹為主 部分出現(xiàn)吞咽困難或四肢無力 20 血 尿 腦脊液檢查正常常規(guī)肌電圖檢查基本正常神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常重復(fù)神經(jīng)電刺激 RNES 具有確診價值方法 低頻 3 5Hz 高頻 10Hz以上 應(yīng)在停新斯的明17小時后 否則易出現(xiàn)假陽性 重復(fù)刺激的神經(jīng)有 尺神經(jīng) 正中神經(jīng) 副神經(jīng)陽性判斷如下 21 結(jié)論 90 的MG患者第5波比第1波 1 低頻刺激時波幅衰減10 以上 如右圖 2 高頻刺激時波幅衰減30 以上 重復(fù)神經(jīng)電刺激 22 單纖維肌電圖 singlefibreelectromyography SFEMG 此病表現(xiàn)為間隔時間延長 AchR抗體滴度對MG的診斷有特征性意義85 全身型血中AchR抗體濃度明顯升高眼肌型抗體滴度增高不明顯抗體滴度高低與病情嚴(yán)重程度不完全一致 23 胸腺CT MRI X線表現(xiàn)為胸腺瘤 胸腺增生和肥大其他檢查 少數(shù)患者下述檢查出現(xiàn)陽性甲狀腺功能類風(fēng)濕因子抗核抗體甲狀腺抗體 24 臨床特點 肌無力呈波動性 晨輕暮重 膽堿酯酶抑制劑有效重復(fù)神經(jīng)電刺激 出現(xiàn)波幅衰減免疫學(xué)胸腺CT MRI或胸部X線藥物試驗 25 1 新斯的明 neostigmine 試驗新斯的明 0 5 2mg肌肉注射 肌注阿托品0 5mg以對抗副作用 陽性判斷 20 60分鐘內(nèi)肌無力減輕或消失 2 騰喜龍 tensilon 試驗騰喜龍10mg分次靜推1分鐘癥狀好轉(zhuǎn)為陽性 持續(xù)10分鐘又恢復(fù)到用藥前癥狀 1 疲勞試驗 Jolly試驗 2 抗膽堿酯酶藥物試驗 26 肌注新斯的明前肌注新斯的明后 新斯的明試驗 雙眼瞼下垂 眼瞼下垂癥狀消失 27 1 Lambert Eaton肌無力綜合征MGLambert Eaton綜合征病變性質(zhì)及部位自身免疫病 突觸后膜自身免疫病 累及膽堿能突觸前膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙電壓依賴性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥 如肺癌臨床特點眼外肌 延髓肌受累 全身性四肢肌無力腦神經(jīng)支配肌不受累或輕骨骼肌波動無力 活動后加重 休息后減輕 晨輕暮重疲勞試驗 短暫用力后肌力增強 持續(xù)收縮又疲勞Tensilon試驗 可呈 但不明顯低頻 高頻重復(fù)電刺激波幅均降低 低頻時更明顯低頻使波幅降低 高頻可使波幅增高血清AChR Ab水平增高不增高 28 2 肉毒桿菌中毒有肉毒桿菌中毒史 為突觸前膜病變 表現(xiàn)為對稱性腦神經(jīng)損害和骨骼肌癱瘓 新斯的明試驗或騰喜龍試驗陰性3 肌營養(yǎng)不良癥癥狀無波動性 持續(xù)性肌無力 肌酶高 新斯的明試驗陰性 抗膽堿酯酶藥治療無效4 延髓麻痹因延髓發(fā)出的后組腦神經(jīng)受損出現(xiàn)咽喉肌無力5 多發(fā)性肌炎 肌痛 肌無力 肌酶高 29 主要有胸腺治療和藥物治療1 胸腺治療 1 胸腺切除70 術(shù)后癥狀緩解或治愈 2 胸腺放射治療深部60Co放射治療 30 2 藥物治療 1 膽堿酯酶抑制劑1 溴吡斯的明 成人每次口服60 120mg 3 4次 日 2 溴新斯的明 成人每次口服15 30mg 3 4次 日 毒蕈堿樣反應(yīng) 用阿托品抵抗 31 2 腎上腺皮質(zhì)激素 適于各型MG 1 大劑量逐漸遞減法 適用于住院危重病例 已用氣管插管或呼吸機的病人 有兩種方法 1 甲潑尼龍 1000mg靜脈滴注qd連用3 5日地塞米松10 20mg靜脈滴注qd連用7 10日潑尼松60 100mg隔日頓服 逐漸減量至5 15mg 長期維持1年以上2 潑尼松每天60 80mg 然后逐漸減量維持1年以上 沖擊療法 32 2 小劑量遞增法 潑尼松20mg隔日頓服每周遞增10mg至隔日頓服60 80mg根據(jù)病情減量 維持?jǐn)?shù)年 副作用 胃出血 血糖升高 庫欣征 股骨頭壞死 骨質(zhì)疏松等 33 3 免疫抑制劑適用于對腎上腺糖皮質(zhì)激素療效不佳者或不能耐受者 藥物不良反應(yīng)有 周圍血白細(xì)胞 血小板減少 脫發(fā) 胃腸道反應(yīng) 出血性膀胱炎 肝 腎功能受損等常用的主要藥物有1 環(huán)磷酰胺2 硫唑嘌呤3 環(huán)孢素A 4 氨基糖甙類抗生素 多粘菌素 奎寧 奎尼丁 嗎啡 安定 苯巴比妥 苯妥英鈉 普萘洛爾 禁用和慎用藥物 34 血漿置換每次交換量為2000ml左右 每周1 3次 連用3 8次 起效快 適用于重癥MG大劑量靜脈注射免疫球蛋白適應(yīng)重癥患者M(jìn)G的輔助治療用法 0 4g kg d 5日一療程 35 危象的分類 處理 見下頁 定義 危象是指MG患者在某種因素作用下突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難 甚至危及生命 須緊急搶救 危象是重癥肌無力患者最危急的狀態(tài)和主要死因 危象分三種類型 肌無力危象膽堿能危象反拗危象 36 危象的分類 原因 處理 37 一般預(yù)后良好發(fā)生危象時死亡率較高 38 Periodicparalysis 第二節(jié)周期性癱瘓 39 一組以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的肌病 與鉀代謝異常有關(guān)肌無力可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)周 間歇期完全正常以低鉀型者多見 部分病例合并甲狀腺功能亢進(jìn) 腎功能衰竭和代謝性疾病 為繼發(fā)性周期性癱瘓按血鉀的濃度 分為低鉀型 高鉀型和正常鉀型 40 高鉀型周期性癱瘓 正常鉀型周期性癱瘓 41 低鉀型周期性癱瘓常染色體顯性遺傳或散發(fā)我國以散發(fā)多見臨床特點 發(fā)作性肌無力 伴血清鉀降低 補鉀后癥狀能迅速緩解為周期性癱瘓中最常見的類型 低鉀型周期性癱瘓 42 1 致病基因主要位于1號染色體長臂 1q31 32 2 該基因編碼肌細(xì)胞二氫吡啶敏感的L型鈣離子通道蛋白 通過調(diào)控肌質(zhì)網(wǎng)鈣離子的釋放而影響肌肉的興奮 收縮偶聯(lián)3 肌無力在飽餐后或激烈活動后休息中最易發(fā)作4 誘發(fā)因素 注射胰島素 腎上腺素或大量葡萄糖 43 5 發(fā)病機制 可能與骨骼肌細(xì)胞膜內(nèi) 外鉀離子濃度的波動有關(guān)6 正常情況下 鉀離子濃度在肌膜內(nèi)高 肌膜外低 能為Ach的去極化產(chǎn)生正常的反應(yīng)7 患病時肌細(xì)胞膜常處于輕度去極化狀態(tài) 且很不穩(wěn)定 電位稍有變化即產(chǎn)生鈉離子在膜上的通路受阻 導(dǎo)致電活動的傳導(dǎo)障礙8 發(fā)作期間 受累肌肉對電刺激均不起反應(yīng) 處于癱瘓狀態(tài) 44 發(fā)作期為肌漿網(wǎng)空泡化 空泡內(nèi)含透明的液體及少數(shù)糖原顆粒肌小管聚集電鏡下可見空泡由肌漿網(wǎng)終末池和橫管系統(tǒng)擴張發(fā)作間歇期部分可恢復(fù) 部分見小空泡 45 1 見任何年齡 以20 40歲男性多見誘因 疲勞 寒冷 飽餐 酗酒 精神刺激2 發(fā)作前的表現(xiàn) 肢痛 感覺異常 口渴 少尿 潮紅嗜睡 惡心等3 發(fā)作時間 飽餐后夜間睡眠或清晨起床時4 癱瘓?zhí)攸c 對稱性馳緩性無力 下肢重于上肢 但顱神經(jīng)支配肌和膀胱直腸括約肌很少受累 46 5 嚴(yán)重病例 呼吸肌麻痹 心律失常 血壓下降危及生命6 發(fā)作持續(xù)時間 數(shù)小時至數(shù)日發(fā)作頻率 數(shù)周或數(shù)月一次 發(fā)作間期一切正常7 伴發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)時 發(fā)作頻率較高 持續(xù)時間短 但甲亢控制后 發(fā)作頻率減少 47 發(fā)作期血清鉀 3 5mmol L 間歇期正常心電圖呈典型的低鉀性改變肌電圖示運動電位時限短 波幅低 完全癱瘓時運動單位電位消失 電刺激無反應(yīng) 48 常染色體顯性遺傳或散發(fā)突發(fā)四肢弛緩性癱瘓 近端為主 無顱神經(jīng)支配肌肉損害 無意識障礙和感覺障礙 數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰血鉀降低 心電圖低鉀性改變補鉀治療肌無力迅速緩解 49 1 高鉀型周期性癱瘓多在10歲前發(fā)病 白天運動后發(fā)作肌無力癥狀持續(xù)時間短發(fā)作時血鉀 5 5mmol L 心電圖高血鉀改變2 正常血鉀型周期性癱瘓10歲前發(fā)病 常在夜間發(fā)作 肌無力持續(xù)時間更長 臨床少見 補鉀后癥狀加重 服鈉后癥狀減輕 50 3 重癥肌無力癥狀呈波動性 晨輕暮重 病態(tài)疲勞疲勞試驗及新斯的明試驗陽性 重復(fù)神經(jīng)電刺激波幅遞減血清鉀正常 抗乙酰膽堿受體抗體陽性 4 格林 巴利綜合征呈四肢弛緩性癱瘓 遠(yuǎn)端重于近端 末梢型