食管癌臨床路徑(2011版).doc

食管癌臨床路徑（2011年版）一、食管癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.臨床癥狀：進行性吞咽困難。2.輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查及活檢提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.經(jīng)左胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)或頸部食管胃吻合術(shù)。2.經(jīng)右胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)（胸腹二切口）或頸部吻合術(shù)（頸胸腹三切口）。（四）標準住院日為13-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入此路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血氣分析、心電圖；（4）內(nèi)鏡檢查活檢；（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、上消化道造影、胸部CT（平掃增強掃描）、腹部超聲或CT。2.根據(jù)患者情況可選擇：（1）超聲心動圖；（2）食管內(nèi)鏡超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.術(shù)前30分預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第3-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割縫合器等）。3.術(shù)中用藥：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。1.必須復(fù)查的檢查項目：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，可選用二代頭孢類或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑類。（十）出院標準。1.進半流食順利。2.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3.體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、吻合口瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時間。 食管癌臨床路徑適用對象：第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：13-21天時間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)前1天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 上級醫(yī)師查房 臨床分期與術(shù)前評估 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成病程日志、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 上級醫(yī)生查房 完成術(shù)前準備 術(shù)前病例討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、授權(quán)同意書 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì) 感染性疾病篩查 肺功能、動脈血氣分析、心電圖 內(nèi)鏡檢查活檢 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃增強掃描）、上消化道造影、腹部超聲或CT 超聲心動圖、食道內(nèi)鏡超聲（酌情）長期醫(yī)囑： 霧化吸入臨時醫(yī)囑： 擬明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前腸道準備 術(shù)前留置胃管 備皮 備血 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 呼吸功能鍛煉 宣教、備皮等術(shù)前準備 提醒患者禁食水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7-14天（術(shù)后第2-9天）主要診療工作 留置胃管或加留置十二指腸營養(yǎng)管 留置尿管 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)生完成術(shù)后病程 主管醫(yī)生查房 觀察生命體征 向患者及家屬交代病情、手術(shù)情況及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書寫 觀察胸腔引流及胃腸減壓情況 觀測生命體征 注意生命體征及肺部呼吸音 鼓勵并協(xié)助患者排痰 必要時纖支鏡吸痰 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書寫 視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片 應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng) 視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥 必要時纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物 視情況拔除胃管及十二指腸營養(yǎng)管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 特級或一級護理 禁食水 吸氧 清醒后半臥位 持續(xù)胃腸減壓，記量 心電監(jiān)護 體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測 胸管引流記量 持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時出入量 霧化吸入 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科一級護理 靜脈營養(yǎng)支持臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 胸片 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理 停胸腔閉式引流計量 停胃腸減壓 術(shù)后5-6天進流食 停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護 停霧化臨時醫(yī)囑： 拔胸腔閉式引流管 拔除尿管 拔除胃管 切口換藥 復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 必要時泛影葡胺上消化道造影主要護理工作 術(shù)晨留置胃管、尿管 密切觀察患者病情變化 心理和生活護理 密切觀察患者病情變化 指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練 術(shù)后心理與生活護理 觀察患者病情變化 呼吸功能訓(xùn)練 心理與生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第15-20天(術(shù)后第10-15天)出院日主要診療工作 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成病程書寫 視情況拔除十二指腸營養(yǎng)管，逐步恢復(fù)飲食 視傷口愈合情況拆線 上級醫(yī)生查房，明確是否出院 住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、出院證明、病歷首頁等 向患者及家屬交代出院后的注意事項，如飲食、復(fù)診時間、后續(xù)治療等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 半流食臨時醫(yī)囑： 切口拆線換藥出院