衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查表.doc

供水單位基本情況登記表供水單位名稱供水單位地址聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人衛(wèi)生管理人員供管水人數(shù)供水人口（萬(wàn)人）衛(wèi)生許可證編號(hào)有效期限供水能力 （噸）投入使用時(shí)間 水源水類型地表水/地下水水井深度米水源衛(wèi)生防護(hù)措施是否飲灌共用井管類別消毒方式氯化消毒 二氧化氯消毒臭氧消毒 紫外線消毒 其他 加藥方式機(jī)械加藥人工加藥水質(zhì)監(jiān)測(cè)情況涉水產(chǎn)品衛(wèi)生生產(chǎn)批件消毒劑、消毒設(shè)備衛(wèi)生許可批件備 注: 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（生活飲用水）一、基本情況單位名稱： 負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 單位地址： 郵政編碼： 供水人口數(shù)： 萬(wàn)，日需水量： m3設(shè)施基本結(jié)構(gòu)：蓄水池 口 水箱 口 水處理： (過濾 口 軟化 口 礦化 口 消毒 口 其他 口)二、檢查結(jié)果1、制度、設(shè)施與記錄（1）衛(wèi)生管理制度： 有 口 無(wú) 口（2）水質(zhì)污染報(bào)告制度： 有 口 無(wú) 口（3）水質(zhì)污染防范措施： 有 口 無(wú) 口（4）設(shè)施清洗、消毒和檢驗(yàn)記錄： 有 口 無(wú) 口2、衛(wèi)生管理人員數(shù)： ，持有健康證人數(shù)： ，衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)： 3、設(shè)施衛(wèi)生安全（1）設(shè)施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門參加了設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收和水質(zhì)監(jiān)測(cè)： 是 口 否 口（2）蓄水池周圍10m 以內(nèi)無(wú)污染源： 有 口 無(wú) 口（3）水箱周圍2 m內(nèi)有無(wú)污染管線及污染物： 有 口 無(wú) 口（4）室外蓄水池出入口應(yīng)高于地面2050cm；并設(shè)有防護(hù)設(shè)施： 有 口 無(wú) 口（5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是 口 否 口;入口有無(wú)上鎖裝置：有 口 無(wú) 口（6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通： 是 口 否 口（7）涉水、消毒產(chǎn)品是否具有有效衛(wèi)生許可批件： 是 口 否 口（8）每年按規(guī)定對(duì)設(shè)施進(jìn)行全面清洗、消毒： 是 口 否 口（9）每年對(duì)水質(zhì)進(jìn)行檢驗(yàn)，并有檢驗(yàn)報(bào)告： 是 口 否 口陪同檢查人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 年 月 日 年 月 日 備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。學(xué)校名稱地 址法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話學(xué)校類別初等教育 2中等教育 3高等教育 4其他教育學(xué)生總數(shù) 其中：男生 女生住宿學(xué)生數(shù)學(xué)生宿舍總面積教職員工數(shù)教室數(shù)生活飲用水衛(wèi)生許可證編號(hào)有效期限飲用水供水方式飲用水檢測(cè)情況學(xué)校衛(wèi)生室醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)有效期限衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)傳染病防控措施落實(shí)情況學(xué)生健康檔案建立情況 學(xué)?；厩闆r登記表 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（學(xué)校衛(wèi)生）單位名稱 負(fù)責(zé)人 地 址 電話 教學(xué)班 學(xué)生數(shù) 男 女 寄宿生數(shù) 男 女 教職工 校 醫(yī) 保健教師 一、傳染病防控工作制度落實(shí)措施 班級(jí)晨檢登記本：有 否 因病缺課登記本： 有 否 病因追蹤登記本：有 否 每月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)： 有 否 傳染病報(bào)告登記：有 否 電話、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告登記本： 有 否 患傳染病學(xué)生康復(fù)出院登記本： 有 否 檢驗(yàn)兒童預(yù)防接種證記錄： 有 否 發(fā)生傳染病的教室、宿舍終末消毒記錄本： 有 否 公共場(chǎng)所預(yù)防性消毒記錄本： (學(xué)校有傳染病疫情發(fā)生時(shí)檢查) 二、消毒產(chǎn)品使用情況 消毒產(chǎn)品名稱 衛(wèi)生許可批件：有 否 生產(chǎn)日期： 有 否保質(zhì)期：有 否三、學(xué)生宿舍衛(wèi)生 生均面積3 ：有 否 整潔： 有 否 開窗通風(fēng)：有 否 地面干凈：有 否 無(wú)積水： 有 否 四、健康教育 開設(shè)健康教育課：有 否 每學(xué)期出版預(yù)防傳染病等衛(wèi)生知識(shí)3期：有 否 有固定的衛(wèi)生知識(shí)宣傳欄：有 否 有教師：有 否 教案：有 否 五、學(xué)校生活飲用水 （見生活飲用水現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄）陪同檢查人員簽字 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽字 年 月 日 年 月 日 備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱設(shè)置單位地址經(jīng)營(yíng)面積法定代表負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)職稱聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)人員數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)有效期限診療科目相關(guān)工作制度備 注: 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 法定代表負(fù)責(zé)人 地 址： 電 話 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)： 懸掛于明顯處所 是 否診療范圍： 實(shí)際開展科目、門頭牌匾內(nèi)容及廣告標(biāo)識(shí)內(nèi)容與核準(zhǔn)科目一致 是 否醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是否與批準(zhǔn)的登記執(zhí)業(yè)地點(diǎn)一致 是 否醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在超范圍行醫(yī) 是 否偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 有 無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證按時(shí)校驗(yàn) 是 否 二、人員資格：抽查醫(yī)生 人，護(hù)士 人。被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關(guān)資格證上崗 是 否 被抽查執(zhí)業(yè)人員應(yīng)注冊(cè)，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、范圍應(yīng)與注冊(cè)地點(diǎn)、類別、范圍一致 是 否 聘用非衛(wèi)技人員（無(wú)資質(zhì)、未注冊(cè)或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動(dòng)，如有請(qǐng)?zhí)顚懭藛T姓名：（ ） 是 否三、其他情況 有無(wú)違反血液制品管理?xiàng)l例第三十五條規(guī)定拒不整改的行為 有 無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有無(wú)擅自采集血液用于臨床的行為 有 無(wú) 如是單采血漿站，是否按自治區(qū)人民政府衛(wèi)生行政部門劃定區(qū)域內(nèi)的具有當(dāng)?shù)貞艏墓┭獫{人員進(jìn)行篩查和采集血漿 是 否陪同檢查人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 年 月 日 年 月 日備注：此記錄