休克的早期診斷和早期處理.ppt

休克的早期診斷和早期處理 休克的臨床特點 兇險性迅速性時限性 黃金1小時 60分鐘急診科時間限制 可治性 20至30分鐘內(nèi)給予有效治療可改善預后 早期識別危險 預防病情惡化 防患于未然開始就正確 急診救人 治病原則 急診理念 搶救生命為第一目標 急診醫(yī)師的職責 救命 識別病情 處所決策診斷 鑒別診斷治療方案療效評價避免醫(yī)源性損害在盡可能避免錯誤和在經(jīng)歷錯誤中成長 職業(yè)化的急診醫(yī)師 預見能力判斷能力救命能力求證能力應對能力溝通能力身體能力 急診醫(yī)師的能力 最短的時間里利用最有限的信息做出最準確的判斷給予最有效地處理 早期識別 重視休克的早期癥狀 體征和提高重要臟器功能衰竭的早期認識 低血壓出現(xiàn)后開始治療 可能已經(jīng)喪失良機要防止只重視體表外傷而忽略潛在的內(nèi)出血 消化道穿孔或由于脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導致的血流分布障礙發(fā)現(xiàn)休克同時應對引起休克的病因盡早作出診斷 這是能否及時處理原發(fā)病及搶救成敗的關(guān)鍵重視低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺氧 概念 休克的定義是組織供需氧失衡的循環(huán)功能障礙休克是全身組織低灌注的結(jié)果 同時伴有靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒 乳酸酸中毒 概念 休克 shock 是指有效循環(huán)血容量減少 組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥休克的是組織供需氧失衡的循環(huán)功能障礙休克是全身組織低灌注的結(jié)果 同時伴有靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒 乳酸酸中毒 概念 休克發(fā)生后 組織缺氧 代謝紊亂 細胞損害休克不能及時糾正恢復 可導致多器官功能障礙或衰竭休克是臨床常見的一種急危重綜合征較重的創(chuàng)傷 出血 劇痛和細菌感染時出現(xiàn)的一種全身性嚴重致命反應 與臨床各科都有廣泛和密切的聯(lián)系休克發(fā)生后如果不能進行緊急而正確的救治 幾乎所有的休克病人都要死亡掌握休克的基本理論 診斷 急救及防治措施非常重要 關(guān)鍵診斷概念 休克可發(fā)生在血壓正常病人 而低血壓不一定是休克堿基缺失 4mmol L和血清乳酸濃度 4mmol L提示廣泛低灌注 應考慮休克尿量是生命器官灌注的可靠指征心動過速 堿缺乏加重 少尿 應診斷休克 休克分類 病因分類低血容量性心源性感染性過敏性神經(jīng)性梗阻性創(chuàng)傷性中毒性 血流動力學分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克 低血容量性休克 低血容量休克是指各種原因引起的外源性和 或內(nèi)源性容量丟失而導致的有效循環(huán)血量減少 組織灌注不足 細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程 心源性休克 心源性休克是心泵衰竭的終末表現(xiàn) 由于心排血功能衰竭 不能維持其最低限度的心輸出量 導致血壓下降 重要臟器和組織供血不足 引起全身性微循環(huán)功能障礙 從而出現(xiàn)一系列缺血 缺氧 代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程 分布性休克 廣泛的血管擴張 循環(huán)血管床 血液滯留于血循環(huán)中感染性休克 由病毒 細菌感染引起 如休克性肺炎 中毒性痢疾 敗血癥 暴發(fā)性流腦等 膿毒癥休克 過敏性休克 因人體對某種藥物或物質(zhì)過敏引起 如青霉素 抗毒血清等 可造成瞬間死亡神經(jīng)性休克 由強烈精神刺激 劇烈疼痛 脊髓麻醉意外等而發(fā)病 梗阻性休克 肺栓塞心包填塞氣胸瓣膜病嚴重特發(fā)性主動脈瓣下狹窄 低血容量心外阻塞心源性分布性失血失液心包填塞心肌梗死血管阻力 前負荷 充盈 收縮 心排 10 心肌受抑血壓 90 心排N 休克微循環(huán)異常MOF 四種休克發(fā)病機制 休克的病理生理變化 缺血缺氧期皮膚內(nèi)臟微血管收縮 毛細血管網(wǎng)缺血缺氧 其間有組織液滲入毛細血管網(wǎng) 自身輸液 淤血缺氧期無氧代謝產(chǎn)物淤積 引起微動脈和毛細血管前動脈舒張 微靜脈收縮 致微循環(huán)血流淤滯微循環(huán)衰竭期形成DIC 導致多器官功能衰竭 休克的臨床表現(xiàn) 癥狀 病因明確 一目了然起病隱匿 危機四伏生命體征的評估 皮溫 血壓 心率 呼吸 意識 尿量 臨床表現(xiàn) 休克早期 代償期 1 機制 收縮期 血容量銳減 血管床容積增加及心泵血能力下降使微循環(huán)血量減少 血壓下降 兒茶酚胺增多 使微循環(huán)入口收縮 尤其是毛細血管前括約肌收縮2 臨床表現(xiàn)神清 精神緊張 興奮或煩躁不安 皮膚蒼白 出冷汗 肢體濕冷 脈快 血壓正常或再升高 脈壓變小 尿少 臨床表現(xiàn) 休克期 失代償及器官功能衰竭階段 1 機制 擴張期 兒茶酚胺及舒張物質(zhì)增多 微循環(huán)入口開放 出口關(guān)閉 靜水壓升高 液體外滲 血容量下降 血壓下降 2 臨床表現(xiàn)表情淡漠 反應遲鈍 或出現(xiàn)意識模糊甚至昏迷 面色蒼白 唇甲發(fā)紺 四肢厥冷 脈細數(shù) 尿量少于20ml h或無尿 血壓80mmHg以下 脈壓20mmHg以下 代酸表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 休克晚期 各器官功能衰竭 1 機制 衰竭期 兒茶酚胺 舒張物質(zhì) 微循環(huán)麻痹 DIC 細胞缺血缺氧 溶酶體破裂 細胞自溶它融因DIC 還可引起肺腸管過濾作用減弱 毒素增多 溶酶體破裂細胞缺血缺氧 氧自由基增多 溶酶體破裂 氧自由基多少與死亡成正比 2 臨床表現(xiàn) 皮膚瘀斑 出血點 肢端青紫 血壓50 0mmHg 無尿 眼底動靜脈擴張 神志不清 上消化道出血 多器官衰竭以及發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血 休克的診斷 診斷 想到休克診斷休克何型休克 想到休克 發(fā)熱病人最常見休克 肺炎 毒痢 膿毒癥消化道出血 吐瀉 創(chuàng)傷 暈厥 女性老年人退熱藥后 診斷休克 重點觀察指標 皮溫與色澤精神狀態(tài)心率與血壓尿量體位堿缺乏與乳酸 1 有誘發(fā)休克的病因 醫(yī)生仔細詢問 2 意識異常 精神狀態(tài)異常 3 脈搏細數(shù) 超過100次 分或不能觸及4 四肢濕冷 胸骨部位皮膚指壓痕陽性 指壓后再充盈時間 2秒鐘 皮膚花紋 黏膜蒼白或發(fā)紺 尿量 30ml 小時或無尿 休克診斷標準 82年 5 收縮壓小于80mmHg6 脈壓差小于20mmHg7 原有高血壓者收縮壓較基礎下降30 以上 所有患者需詢問基礎血壓情況 凡符合1 以及2 3 4項中兩項 或5 6 7項中一項 可診斷休克 休克指數(shù) 心率與血壓不敏感 可以參考使用休克指數(shù)心率 最早 受年齡 健康 藥物 低血糖 低容量 低氧血癥影響血壓 同上休克指數(shù) 心率 血壓 1 0 輕度休克 失血20 30 1 5 嚴重休克 失血30 50 2 重度休克 失血 50 尿量能準確反應內(nèi)臟灌注 正常1 0ml kg hr減少0 5 1 0明顯減少 0 5初期因代償性重吸收增加 尿量不少連續(xù)觀察有肯定意義 體位性低血壓有利于發(fā)現(xiàn)早期休克 病情允許站立3分鐘 測立位心率 血壓 血壓 15mmHg 心率 15次 分 提示容量不足坐位頭暈 則提示嚴重失血 代謝指標血清乳酸濃度升高 4mmol L堿缺失惡化 5mmol L 提示組織灌注不良 經(jīng)驗診斷標準 1 重病容或意識改變2 心率 100次 分3 呼吸 22次 分或PaCO24mmol L5 尿量20分鐘 不管何種病因符合4項 休克嚴重程度的判斷 輕度非生命器官血流減少 如皮膚 骨骼肌及骨骼等 意識狀態(tài)正常 尿量正?；蛏韵陆?不伴有或伴有輕度代謝性酸中毒中度心腦以外的生命器官血流下降 如肝 腸 腎及其他器官 表現(xiàn)為少尿 酸中毒 但無明顯意識障礙重度心腦灌注不足 表現(xiàn)為意識障礙 嚴重少尿 酸中毒及心肌損傷 心電圖異常 心排出量下降 休克病因診斷 常見四種 過敏性 哮鳴音 喉頭水腫 服藥或蟲咬史低容量 腹痛 腹瀉 暈厥 多發(fā)傷膿毒癥 發(fā)熱 低體溫心源性 胸痛 氣憋 心電圖異常 休克病因診斷 少見四種 呼吸困難 頸V怒張 心音遙遠 心包填塞呼吸困難 暈厥 胸痛 低氧 肺栓塞右心衰 心電圖異常 肺栓塞 右室梗死四肢癱瘓 神經(jīng)性 休克的治療 39 凡有休克動因的病人突然口干 眼花 頭昏 暈厥躁動不安皮膚蒼白多汗肢端冰冷呼吸加快脈搏細速 100次 分脈壓 20mmHg 應急救治指征 不宜立即搬動病人 必須就地呼吸循環(huán)支持 40 休克的評估要點 氣道 以確保呼吸道通暢呼吸頻率 以慢 正常 快或十分快來估計 如休克兼有呼吸頻率慢 一般表示患者癥處于休克晚期的狀態(tài)循環(huán) 從出血量 脈搏以及清醒程度 皮膚顏色 皮膚溫度以及末梢循環(huán)六個方面來評估神經(jīng)系統(tǒng)功能 評估患者是否出現(xiàn)了清醒程度的改變以上四點往往在同一時間一并進行 以爭取急救寶貴時間 41 休克指數(shù) shockindexSI 可粗略評估失血SI 心率 次 分 收縮壓 mmHg 1 0 輕度休克 失血20 30 1 5 嚴重休克 失血30 50 2 重度休克 失血 50 一般緊急治療 體位 平臥位 下肢抬高15 20度保持安靜 保暖 少搬動保持呼吸通暢和吸氧 經(jīng)鼻導管或面罩吸氧監(jiān)測建立靜脈通道嚴重的創(chuàng)傷時 應立即止血 止痛 包扎 固定 低血容量休克 低血容量休克的主要病理生理改變有效循環(huán)血容量急劇減少組織低灌注無氧代謝增加乳酸性酸中毒再灌注損傷內(nèi)毒素移位細胞損傷最終導致MODS 低血容量休克 低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)提高其救治率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因盡快恢復有效的組織灌注 以改善組織細胞的氧供 重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能 低血容量休克的病因 低血容量休克循環(huán)容量丟失 外源性和內(nèi)源性丟失外源性丟失是指循環(huán)容量丟失至體外 失血是典型的外源性丟失 如創(chuàng)傷 外科大手術(shù)的失血 消化道潰瘍 食道靜脈曲張破裂 動脈瘤 宮外孕及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性大失血等 外源性丟失也可以由嘔吐 腹瀉 脫水 利尿等原因所致內(nèi)源性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外 但仍然在體內(nèi) 其原因主要為血管通透性增高 循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進入體腔內(nèi) 低血容量休克的早期診斷 對預后至關(guān)重要傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)病史 癥狀 體征 包括精神狀態(tài)改變 皮膚濕冷 收縮壓下降 90mmHg或較基礎血壓下降40mmHg 或脈壓差減少 20mmHg 尿量 0 5ml hr kg 心率 100次 分 CVP 5mmHg或PAWP 8mmHg等指標傳統(tǒng)診斷標準的局限性已被人們充分認識近年來 人們認識到氧代謝與組織灌注指標對低血容量休克早期診斷的重要參考價值 血乳酸 mmol 堿缺失 5mmol 是低血容量休克早期診斷的重要指標 推薦意見 傳統(tǒng)診斷指標對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性 級 推薦意見 低血容量休克的早期診斷 應該重視血乳酸與堿缺失檢測 級 低血容量休克復蘇指南 2007 實驗室監(jiān)測 血常規(guī)監(jiān)測 動態(tài)觀察紅細胞計數(shù) 血紅蛋白及紅細胞壓積的數(shù)值變化了解血液有無濃縮或稀釋 對低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價值血紅蛋白 Hb 7 g 應給予輸血治療有研究表明HCT在4小時內(nèi)下降10 提示有活動性出血 實驗室監(jiān)測 電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測 對了解病情變化和指導治療十分重要凝血功能監(jiān)測 在休克早期即進行凝血功能的監(jiān)測 對選擇適當?shù)娜萘繌吞K方案及液體種類有重要的臨床意義 失血性休克估計血容量的丟失 成人的平均估計血容量占體重的7 或70ml kg 一個70kg體重的人約有5L的血液根據(jù)失血量等指標將失血分成四級大量失血可以定義為24小時內(nèi)失血超過患者的估計血容量或3小時內(nèi)失血量超過估計血容量的一半 失血量估計 病因治療 對于出血部位明確的失血性休克患者 早期進行手術(shù)止血非常必要一個包括271例的回顧對照研究提示早期手術(shù)止血可以提高生存率對于存在失血性休克又無法確定出血部位的患者 進一步評估很重要只有早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷才能早期進行處理 液體復蘇原則 除心源性休克外均需擴容 但在右室梗死時需要擴容補液的量 液體的種類 晶體液 膠體液 血漿 白蛋白 輸血補液的速度 補液的量 除心源性休克外均需擴容 但在右室梗死時需要擴容補液的量 需多少 補多少 失多少 補多少 補液的量 常為失血量的2 4倍晶體與膠體比例為3 1中度休克輸全血600 800ml當血球比積低于0 25或血紅蛋白 60g L時應補充全血一般血球比積為0 3時尚能完成紅細胞的攜氧功能 液體的選擇 液體復蘇可用天然或人工膠體液或晶體液沒有證據(jù)證明某種液體優(yōu)于另一種液體0 9 生理鹽水優(yōu)點是等滲 含氯高 大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒乳酸林格氏液優(yōu)點在于電解質(zhì)組成接近生理 為輕度低滲 同時含有少量的乳酸 一般情況下 其所含乳酸可在肝臟迅速代謝 大量輸注乳酸林格氏液應該考慮到其對血乳酸水平的影響治療首選生理鹽水 林格氏液不宜選葡萄糖 5 葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙 因此不用于復蘇治療 細胞內(nèi)液 輸入晶體液1升 組織間隙液 血管內(nèi)液 0 2L 0 8L 3復蘇液體的選擇 晶體液不能保證足夠的容量效應 液體的選擇 高滲溶液 晚近認為它能迅速擴容改善循環(huán) 最佳效果為7 5 鹽水 輸入4ml kg 10min后即可使血壓回升 并能維持30min實驗證明它不影響肺功能不快速推入不致增高顱內(nèi)壓安全量為4ml kg 液體的選擇 膠體溶液 常用的有羥乙基淀粉 706代血漿 右旋糖酐70 全血 血漿等 可使組織間液回收血管內(nèi) 循環(huán)量增加1倍人工膠體制劑在血管內(nèi)只能維持數(shù)小時用量過大可使組織液過量丟失 且可發(fā)生出血傾向 常因血管通透性增加而引起組織水腫膠體輸入量一般勿超過1500 2000m1中度和重度休克應輸一部分全血低分子右旋糖酐更易引起出血傾向 宜慎用 復蘇液體選擇 輸血指征 Hb 100g L Hct 30 不需要輸血Hb 70g L則需要輸血如在70g L 100g L之間視病情而定一般Hb應保持在80g L以上 新鮮冰凍血漿 1U 250ml 新鮮冰凍血漿含接近正常水平的所有凝血因子 包括400mg纖維蛋白原 能提高約3 患者凝血因子水平大多數(shù)失血性休克患者在搶救過程中酸中毒和低體溫度得到較好的調(diào)整后 凝血功能仍難以得到很好的糾正早期積極改善凝血功能 早期復蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應為1 1 低血容量休克復蘇指南 2007 推薦意見17 失血性休克患者血紅蛋白低于70g L 應考慮輸血治療 C級 推薦意見18 重度失血性低血容量休克治療的早期應注意積極糾正凝血功能的異常 級 推薦意見19 復蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應為1 1 C級 補液的速度 靜脈通路的重要性靜脈通道要粗 暢 至少2個低血容量休克時進行液體復蘇刻不容緩 輸液的速度應快到足以迅速補充丟失液體 以維持組織灌注迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外周靜脈通路在緊急容量復蘇時應該不首先選擇放置中心靜脈導管 補液速度 原則是先快后慢第一個半小時輸入平衡液1500ml膠體液500ml如休克緩解可減慢輸液速度 如血壓不回升可再快速輸注平衡液1000ml 如仍無反應 可輸全血600 800ml 或用7 5 鹽水250ml輸液的速度和量必須依臨床監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整 血管活性藥物 低血容量休克復蘇指南 2007 低血容量休克的患者 一般不常規(guī)使用用血管活性藥這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風險在足夠的液體復蘇后仍存在低血壓 或者輸液還未開始的嚴重低血壓患者 才考慮血管活性藥與正性肌力藥多巴胺多巴酚丁胺 低血容量休克充分液體復蘇后仍然存在低心排 應使用多巴酚丁胺增加心排血量 去甲腎上腺素 腎上腺素 僅用于難治性休克 他們的主要效應是增加外周阻力來提高血壓 同時也不同程度的收縮冠脈 可能加重心肌缺血 代謝性酸中毒 快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴重的低血壓 心律失常和死亡臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的酸中毒 但不主張常規(guī)使用代謝性酸中毒的處理應著眼于病因處理 容量復蘇等干預治療 在組織灌注恢復過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正 過度的血液堿化使氧解離曲線左移 不利于組織供氧失血性休克的治療中碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH 7 15 過多碳酸氫鈉的不良影響 5 NaHCO3可以使血液高滲 高鈉 引起細胞水腫增加血中CO2 使PaCO2 加重呼吸負擔增加的CO2可自由進入細胞 從而抑制細胞功能可以使同時應用的兒茶酚安滅活 代謝性酸中毒 代酸不嚴重時 如果呼吸 腎功能正常 血液動力學已恢復 則可不必使用堿性液體 僅通過利尿就可以解決對于嚴重代酸 難以糾正的休克 有合并DIC的可能 應早期應用 小量 多次 過敏性休克 臨床表現(xiàn) 用致敏藥物后 一般為閃電樣發(fā)作 常在15min內(nèi)發(fā)生嚴重反應少數(shù)患者可在30min甚至數(shù)小時后才發(fā)生反應 所謂 遲發(fā)反應 早期臨床表現(xiàn)主要為全身不適 口唇 舌及足發(fā)麻 喉部發(fā)癢 頭暈眼花 心慌 胸悶 惡心 嘔吐 煩躁不安等隨即支持不住 全身大汗 臉色蒼白 唇部發(fā)紺 喉頭阻塞 咳嗽 支氣管水腫及痙攣 氣促 四肢厥冷 亦可有皮膚彌漫潮紅和皮疹 手足水腫 部分有垂危瀕死恐怖感覺嚴重者昏迷及大小便失禁等 過敏性休克 體格檢查可見球結(jié)膜充血 瞳孔縮小或散大 對光反應遲純 神志不清 咽部充血 心音減弱 心率加快 脈搏微細難于觸及 血壓下降 嚴重者測不出 肺水腫者雙下肺可聞及濕羅音休克患者經(jīng)搶救蘇醒后常感覺周身無力 或有頭痛及精神不振 過敏性休克 首選腎上腺素區(qū)分灌注心律和無灌注心律用法 首劑宜用0 3 0 5mg肌肉或皮下注射 肌肉注射吸收較快 皮下注射吸收較慢 每5 10分鐘可重負給藥 如無效 或極危重病人可用腎上腺素0 1mg稀釋在10ml生理鹽水中 5 10分鐘緩慢推注 同時觀察心律和心率 必要時可按上述時間重復給藥 亦可用1mg腎上腺素加入250ml生理鹽水中靜脈點滴 1 4 g min 可逐漸加量 過敏性休克 吸氧 液體復蘇 腎上腺素是一線治療糖皮質(zhì)激素 抗組織胺藥物等是二線用藥強調(diào)立即治療 避免轉(zhuǎn)運 75 休克診斷與救治中的幾個問題 在抗休克治療的同時 應盡早對引起休克的病因作出正確的判斷應重視休克的早期體征 特別是病人出現(xiàn)無法解釋的心率加速 呼吸急促 表情緊張 口干 尿量減少等應想到早期休克的可能 76 血壓在診斷休克與復蘇的意義血壓降低不是休克的同義詞 因為血壓維持三要素 血容量 Q 心排量 CO 及外周血管阻力 TVR 休克診斷與救治中的幾個問題 77 提高對早期MSOF的認識和監(jiān)測肺 呼吸頻率 SaO2 血氣心 心率 心律 CVP腎 尿量 比重 Cr BUN肝 肝功十項血液 RBC APTT PT Fbg代謝指標 pH測定 乳酸測定 休克診斷與救治中的幾個問題 7