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基本檢查法 一、目的和要求 1掌握視診、觸診、叩診、聽診的基本方法。2熟悉嗅診的方法。3了解叩診音的種類。二、重點和難點 1重點：視診、觸診、叩診、聽診的基本方法。2難點（1）觸診的方法。（2）叩診的方法和叩診音的辨別。三、講授內(nèi)容和要點 1視診（1）視診的概念。（2）視診的內(nèi)容：全身一般狀態(tài)和全身或局部表現(xiàn)。2觸診（1）觸診的概念。（2）觸診的適用范圍。（3）觸診的方法：兩種：淺部觸診法與深部觸診法。淺部觸診法的方法與適用范圍。深部觸診法的方法：四種方法。a深部滑行觸診法。b雙手觸診法。c深壓觸診法。d沖擊觸診法。（4）了解觸診注意事項：病人的配合、體位等。3叩診（1）叩診的概念。（2）叩診的方法：兩種：間接叩診法與直接叩診法。（3）叩診音：5種：清音、鼓音、過清音、濁音、實音。4聽診（1）聽診的概念。（2）聽診的方法：兩種：直接聽診法與間接聽診法。（3）聽診注意事項：安靜、溫暖、避風的環(huán)境，病人適當?shù)捏w位，避免體件與皮膚摩擦等。5嗅診（1）嗅診的概念。（2）嗅診的方法。四、自學內(nèi)容和要點 常見嗅診氣味的臨床意義。 如惡臭痰見于支擴或肺膿腫；濃烈的酒味見于大量飲酒后或醉酒者；刺激性蒜味常見于有機磷中毒等；爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒；氨味見于尿毒癥；腥臭味見于肝性腦病。五、外文詞匯 physical diagnosis檢體診斷，inspection視診，palpation 觸診，light palpation淺部觸診，deep palpation深部觸診，percussion 叩診，resonance清音，tympany鼓音，hyperresonance過清音，dullness濁音，flatness實音，auscultation聽診，stethoscope聽診器，olfactory examination嗅診。六、復習思考題 1體格檢查的基本檢查方法及其概念?2深部觸診法有幾種3臨床常見有哪幾種叩診音？ 一般檢查 一、目的和要求 1掌握一般檢查的內(nèi)容和生命征的內(nèi)容。2熟悉正常及異常體征的臨床意義。二、重點和難點 1 一般檢查的項目和內(nèi)容。2皮疹、皮膚出血及腫大淋巴結(jié)的鑒別。三、講授內(nèi)容和要點 1性別、年齡與疾病的關(guān)系（1）體征與雌、雄激素的關(guān)系及其臨床意義。男性特征與女性特征。性別與疾病的關(guān)系。（2）年齡的判斷方法及其與疾病的關(guān)系。2生命征的內(nèi)容：體溫、呼吸、脈搏、血壓（1）體溫三種測量方法與正常范圍：a口測法，正常值：36.337.2。b肛測法，正常值：36.537.7。e腋測法，正常值：3637。體溫的生理波動：24h內(nèi)相差不超過1。發(fā)熱及其分度： 低熱：37.338；中度發(fā)熱：38.139；高熱：39.141；超高熱：41。體溫測量中常見誤差原因。（2）呼吸（見肺部檢查）。（3）脈搏與血壓（見血管檢查）。3發(fā)育、體型及營養(yǎng)的判斷方法（1）發(fā)育：以年齡、智力和體格成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）判斷。成人發(fā)育正常的指標。（2）體型：綜合身體各部的骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)。分三種：a無力型（瘦長型）。 b正力型（均稱型）。 c超力型（矮胖型）。（3）營養(yǎng)：根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況分三級：良好、不良、中等。臨床常見的營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過度兩個方面。消瘦和肥胖的概念及計算方法。4意識狀態(tài)與意識障礙的概念與判斷方法通過問診（思維、反應、情感、計算及定向力）和有關(guān)神經(jīng)反射檢查（見神經(jīng)系統(tǒng)檢查）判定意識障礙程度。5面容及表情與疾病的關(guān)系臨床常見的幾種典型面容：急性病容、慢性病容、貧血面容、肝病面容、腎病面容、甲亢面容、粘液性水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大癥面容、傷寒面容、苦笑面容、滿月面容等、面具面容。6體位、姿勢、步態(tài)與不同疾病的關(guān)系（1）常見體位自主體位。被動體位。強迫體位：強迫仰臥位、強迫俯臥位、強迫側(cè)臥位、強迫坐位（端坐呼吸）、強迫蹲位、強迫停立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位。（2）常見典型異常步態(tài)：如蹣跚、醉酒、共濟失調(diào)、慌張、跨閾、剪刀、間歇性跛行等步態(tài)。7皮膚的顏色、彈性、皮疹、出血、蜘蛛痣、水腫等的辨認及臨床意義（1）常見病態(tài)皮膚顏色有：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著及脫失。（2）常見發(fā)疹有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹及蕁麻疹。（3）常見皮膚或粘膜下出血有：瘀點（2mm）、紫癜（35mm）、瘀斑（5mm）及血腫（片狀出血并伴有皮膚顯著隆起）。（4）水腫程度分三度：輕度、中度、重度。8淋巴結(jié)的檢查方法、分布及其變化的臨床意義（1）淋巴結(jié)的檢查部位順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等。 （2）觸及淋巴結(jié)腫大時應注意：部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、疤痕、瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。（3）局部及全身淋團結(jié)腫大的原因與特點：局部淋巴結(jié)腫大常見于：非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核及惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（注意Virchow淋巴結(jié)）。 全身淋巴結(jié)腫大常見于：急慢淋巴結(jié)炎、傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤、白血病等。 四、自學內(nèi)容和要點 常見幾種營養(yǎng)異常狀態(tài)及臨床意義。 1營養(yǎng)不良：消瘦：低于標準體重10%者。常見原因： （1）攝食障礙：如胃腸病變引起惡心、嘔吐等。 （2）消化障礙：如肝膽疾病影響消化、吸收等。 （3）消耗增多：如腫瘤致惡病質(zhì)等。 2肥胖：超過標準體重20以上者。分為 （1）外源性肥胖（單純位肥胖）：一般無異常表現(xiàn)。 （2）內(nèi)源性肥胖（繼發(fā)性肥胖）：多為內(nèi)分泌疾病引起。如Cushing綜合征、甲減、肥胖性生殖無能綜合征等 五、外文詞匯 vital sign生命征，temperature體溫，cachexia惡病質(zhì)，consciousness意識狀態(tài)，facial features面容，position體位，orthopnea端坐呼吸，posture姿勢，gate步態(tài)，cyanosis發(fā)紺，elasticity彈性，skin eruption皮疹，petechia瘀點，purpura紫癜，ecchymosis瘀斑，hematoma血腫，spider angioma蜘蛛痣。 六、復習思考題 1一般檢查的項目有哪些？ 2生命征包括哪些項目？ 3不同面容、體位的臨床意義？ 4皮膚檢查的項目有哪些？ 5常見的皮疹與皮膚出血有哪幾種？6如何正確觸診全身淺表淋巴結(jié)（部位、順序）？觸及腫大的淋巴結(jié)應注意什么？頭、頸部檢查 一、目的和要求 1熟悉頭、頸部的檢查順序與方法。2了解頭、頸部正常狀態(tài)與異常改變的臨床意義。二、重點和難點 1重點：頭、頸部檢查順序與方法。2難點：頸部血管和甲狀腺的檢查與判斷。三、講授內(nèi)容和要點 1頭顱外部的一般檢查（1）頭發(fā)和頭皮。（2）頭顱：大小變化、外形變化、運動異常：活動受限，不隨意顫動，與頸動脈搏動一致的點頭運動（Musset征）等。2眼、耳、鼻、口腔的檢查及其臨床意義（1）眼：檢查項目包括：眼眉：稀疏或脫落的臨床意義。眼瞼：瞼內(nèi)翻、下垂、閉合障礙、水腫等。 結(jié)膜：檢查方法。眼球：注意：a外形：眼球突出與下陷。b運動：檢查方法。鞏膜：注意黃疸與生理性黃色斑塊的鑒別。角膜與虹膜的檢查。瞳孔：注意其形態(tài)、大小，雙側(cè)是否等圓、等大，對光及調(diào)節(jié)反射等。 （2）耳：檢查項目包括： 外耳：a耳廓是否有畸形、結(jié)節(jié)、紅腫等。B外耳道是否有溢液、紅腫及耳廓牽拉痛。乳突：有無壓痛。聽力：粗測方法。（3）鼻：包括：外形及皮膚顏色。有無鼻翼扇動。鼻中隔是否明顯偏曲。有無鼻衄。鼻腔粘膜是否腫脹或萎縮，有無過多分泌物。鼻竇：壓痛的檢查方法。（4）口腔：包括：口唇：顏色變化：蒼白、發(fā)紺等；干燥、皸裂、皰疹等?？谇徽衬ぃ侯伾?、有無潰瘍、麻疹粘膜斑（Koplik斑）、出血點（粘膜疹）等。牙齒：齲齒、殘根、缺牙和義齒等。牙齦：注意色澤改變，有無出血等。舌：感覺、運動和形態(tài)的變化。咽部及扁桃體：a咽部的檢查方法。b扁桃體腫大分三度：I度：不超過咽腭弓者。度：超過咽腭弓者。度：達到或超過咽后壁中線者。頸部檢查（1）頸部的外形與分區(qū)、姿勢與運動。頸部活動受限與強直的臨床意義。（2）頸部皮膚與包塊的檢查。（3）頸部血管：頸靜脈怒張的判斷方法及臨床意義。頸動脈明顯搏動的判斷及臨床意義。頸動脈與頸靜脈搏動鑒別方法。頸部血管雜音及其臨床意義。（4）甲狀腺：甲狀腺的檢查方法：a視診：大小和對稱性。b觸診：前面觸診和后面觸診。c聽診：血管雜音的臨床意義。甲狀腺腫大的分度：I度：不能看出腫大但能觸及者；度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者；度：胸鎖乳突肌外緣者。甲狀腺腫大的臨床意義。（5）氣管：氣管的檢查方法。氣管移位的臨床意義。四、自學內(nèi)容和要點 眼的功能與眼底檢查：1眼的功能a視力：中央視力與周邊視力。b色覺：異常分為色弱和色盲。2眼底檢查：觀察視神經(jīng)乳頭、視網(wǎng)膜血管、黃斑區(qū)、視網(wǎng)膜各象限的變化。五、外文詞匯 skull頭顱，eyelids眼瞼，conjunctiva結(jié)膜，exophthalmos眼球突出，cornea角膜，Kayser-Fleischer ring凱-弗環(huán)，accommodation reflex調(diào)節(jié)反射，audation聽力，nasal ale flap鼻翼扇動，epistaxis鼻衄，nasal sinus鼻竇，gums牙齦，oral pharynx口咽，thyroid甲狀腺。六、復習思考題 1瞳孔檢查的內(nèi)容有哪些？其臨床意義？2扁桃體腫大如何分度？3頸部檢查的項目有哪些？4何為頸靜脈怒張？其臨床意義？5甲狀腺腫大如何分度？6怎樣檢查氣管移位？氣管移位的臨床意義？ 胸部檢查 一、目的和要求 1掌握視、觸、叩、聽四種基本方法在胸部檢查中的應用。2掌握肺部異常體征及臨床意義。3熟悉胸部常用體表標志。二、重點和難點 1重點：胸部檢查的方法和異常體征的臨床意義。2難點：異常體征的判別。三、講授內(nèi)容和要點 1胸部的體表標志胸部的骨骼標志、垂直線標志、自然陷窩等與胸部檢查相關(guān)的體表標志。重點介紹胸骨上窩、胸骨角、鎖骨中線、肋間隙、脊柱棘突、肋脊角、肩胛線等重要的體表標志。肺和胸膜的界限。2胸壁、胸廓與乳房（1）檢查胸壁的靜脈、皮下氣腫、壓痛和肋間隙的方法及臨床意義。（2）正常胸廓與異常胸廓的類型及體檢特征。（3）乳房的檢查方法、重點介紹乳房的觸診方法。3肺和胸膜（1）視診：呼吸運動、呼吸頻率、呼吸節(jié)律等正常和異常表現(xiàn)。介紹常見異常呼吸類型的病因和特點。（2）觸診：胸廓擴張度、語音震顫和胸膜摩擦感的方法和判別。（3）叩診：叩診的方法，重點介紹間接叩診法的指法。肺部正常叩診音和異常叩診音。肺界的叩診和肺下界移動叩診的方法。肺部異常叩診音的臨床意義。（4）聽診肺部聽診的方法。肺部正常呼吸音的部位、音調(diào)、音響和時相等聽診特點。簡介三種呼吸音產(chǎn)生的機制。異常呼吸音的種類和臨床意義。重點介紹呼氣音延長、異常支氣管呼吸音和異常肺泡呼吸音的臨床重要性。啰音的類型，特點、產(chǎn)生機制和臨床意義。語音共振的檢查方法意義。四、自學內(nèi)容和要點 呼吸系統(tǒng)常見疾病的體征特點。如大葉性肺炎、肺氣腫、肺不張、胸水、氣胸等。五、外文詞匯 sternal angle胸骨角, intercostals space肋間隙，midclavicular line鎖骨中線，subcutaneous emphysema皮下氣腫，barrel chest桶狀胸，tachypnea呼吸急促, bradypnea呼吸過緩，three depressions sign三凹征，vocal fremitus語音震顫，bronchovesicular breath sound支氣管肺泡呼吸音，bronchial breath sound支氣管呼吸音，rhonchi干啰音，moist rale濕啰音，crepitus 捻發(fā)音，whispered耳語音。六、復習思考題 1常用的體表標志有哪些？2胸壁與胸廓有哪些檢查內(nèi)容？3乳房觸及包塊時應注意哪些特征？4肺部叩診音有哪些？其臨床意義如何？5肺部聽診的內(nèi)容？干濕啰音的聽診特點？肺部異常聽診音的臨床意義？6語音震顫與語音共振的臨床意義如何？7呼吸系統(tǒng)常見疾病的體征有何特點。 心 、血管的檢查 第一次課 心臟的視診、觸診、叩診及聽診 一、目的和要求 1掌握視診、觸診、叩診、聽診的要點。 2掌握心臟視診、觸診、叩診、聽診的主要內(nèi)容及檢查方法。3熟悉心臟搏動的正常位置及其改變。4熟悉心臟各種震顫的臨床意義。5熟悉心臟正常濁音界的大小及其改變的臨床意義。6熟悉心臟瓣膜聽診區(qū)、聽診順序及心率、心律、心音、額外心音的聽診。7了解心前區(qū)異常搏動的臨床意義。8了解額外心音內(nèi)容及臨床意義。二、重點和難點 1重點 心尖搏動的正常位置及其改變（視診）。 心尖搏動及心前區(qū)搏動（觸診）。 心濁音界的叩診及其正常值，心臟濁音界改變。 心臟的心音、心率、心律的聽診。 2難點 心前區(qū)異常搏動（望診）。 心臟各種震顫的特點及臨床意義。 正常心音及其產(chǎn)生機理，第一心音與第二心音的鑒別，附加心音。 三、講授內(nèi)容和要點 1心臟檢查的基本方法及注意事項： 基本檢查方法：視、觸、叩、聽等來判斷有無心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度，在臨床上具有重要意義。 檢查的注意事項： 一般采取仰臥位或坐位。 環(huán)境應安靜，光線來自左側(cè)，室溫不低于20。受檢者應充分坦露胸部。檢查者應全神貫注，按規(guī)范手法仔細檢查。認真作好檢查記錄。2心臟的視診： 要點： 檢查者站在病人右側(cè)。 兩眼與病人胸廓同高觀察心前區(qū)異常搏動和隆起。雙眼視線與心尖區(qū)呈切線位置觀察心尖搏動。內(nèi)容： 心前區(qū)外形： a.正常人前胸左右對稱。 b.異常情況：有心前區(qū)隆起和凹陷先心病，兒童時期患風心病、大量心包積液，雞胸、漏斗胸。 心尖搏動 a.正常位置在胸骨左緣第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以直徑計算為2.0-2.5cm。 b.心尖搏動的位置，強度及范圍的變化：受生理及病理條件的影響。c.心前區(qū)異常搏動：見于胸骨左緣第2肋間，第3-4肋間，劍突下，胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩等部位，異常搏動的臨床意義。3心臟的觸診： 要點：檢查者常用右手，以全手掌，手掌尺側(cè)或食指，中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。 檢查心尖搏動：檢查者將手掌平放在病人乳頭下方觸摸心尖搏動，然后再用手指尖確定心尖搏動最強點的位置，并注意心搏的強弱，速度及節(jié)律。 檢查震顫：用手掌的尺側(cè)或手掌的前半部緊貼在心前區(qū)的不同部位進行觸診。切勿用力將手掌按壓在胸壁上。觸到震顫后要注意其發(fā)生的部位及時間，決定震顫發(fā)生的時間，即在收縮期還是在舒張期，其方法有： a. 利用心尖搏動，緊隨心尖搏動撞擊手掌之后發(fā)生者為收縮期震顫，在心尖搏動撞擊手掌之前發(fā)生者為舒張期震顫。 b. 利用頸動脈搏動，緊隨頸動脈搏動發(fā)生者為收縮期震顫，在其前發(fā)生者為舒張期震顫。c. 利用心音，緊隨第一心音發(fā)生者為收縮期震顫，緊跟第二心音發(fā)生者為舒張期震顫。心包摩擦感：通常于胸骨左緣第四肋間較易觸及，坐位時或深吸氣后，更易觸及。 臨床意義：心臟觸診與視診有密切聯(lián)系，互相應證。 4心臟的叩診：用以確定心界判定心臟大小，形狀的一種方法。 叩診要領(lǐng)： 遵循一定順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。 采取適當手法：心界叩診的方法與采取的體位有關(guān)。 a.病人坐位時，檢查者左手叩診扳指與心緣平行（即與肋間垂直）。 b.病人仰臥時，檢查者立于病人右側(cè)，則左手叩診扳指與心緣垂直（即與肋間平行）。 叩診力度適中，根據(jù)病人胖瘦而定，用力要均勻。 叩診的內(nèi)容： 正常心界：主要是指心臟相對濁音界，見表： 右（cm） 肋間 左（cm） 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 鎖骨中線至前正中線的距離= 810cm。 心臟濁音界改變的原因、特點及臨床意義： a.心臟本身的因素：左心室增大，右心室增大，雙心室增大,左心房增大，肺動脈擴張，主動脈擴張及升主動脈瘤，心包積液。 b.心外因素：大量胸腔積液積氣，肺實變，肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大，肺氣腫，大量腹腔積液，腹腔巨大腫瘤。5心臟的聽診： 要領(lǐng)：環(huán)境安靜，思想集中，方法規(guī)范，認真仔細。 內(nèi)容： 心臟瓣膜聽診區(qū)：傳統(tǒng)的為四個瓣膜五個區(qū)： a. 二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)） b. 主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間） c. 肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間） d. 第二主動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第3，4肋間） e. 三尖瓣區(qū)：劍突下端左緣（胸骨左緣第4，5肋間） 聽診的順序：二尖瓣區(qū)開始肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)。 聽診的內(nèi)容： a. 心率：以每分鐘的心搏次數(shù)表示。正常人心率范圍60-100次/分。 b. 心律：注意是否規(guī)律： (a)正常人心律規(guī)則，也有竇性心律不齊。 (b)聽診發(fā)現(xiàn)的最常見心律失常是早搏，房顫。 c. 心音：注意心音的機制，特點，有無心音分裂和附加音。 (a)心音有四個：按出現(xiàn)的先后命名為S1、S2、S3、S4。 (b)四個心音產(chǎn)生的機制及特點： S1（第一心音）出現(xiàn)在心室收縮早期，產(chǎn)生主要是由于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起的振動而產(chǎn)生，還有其他原因也參與。 其特點：調(diào)低鈍、較響、歷時0.1秒，與心搏同時出現(xiàn)，在心尖部聽診最清晰。 S2 (第二心音)出現(xiàn)在心室舒張開始，產(chǎn)生主要是由于心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動所產(chǎn)生，還有其他原因也參與。 其特點：調(diào)高而清晰、強度低，歷時0.08秒，在心尖搏動后出現(xiàn)，心底部聽診最清楚。 第一心音與第二心音的區(qū)分具有重要的臨床意義：可一面聽心臟，一面用手指觸心尖搏動或按頸動脈搏動，當心尖搏動向外搏動或頸動脈搏動時所聽到的心音即為第一心音。比較主動脈瓣區(qū)及肺動脈瓣區(qū)第二心音的強度。 S3（第三心音）出現(xiàn)在心室舒張早期，第二心音后0.12-0.18秒。其產(chǎn)生主要是由于心室快速充盈時血液沖擊心室壁（包括乳頭肌和腱索）振動所致。 其特點：調(diào)低弱，似為S2之回聲，持時短0.04秒，心尖部及其內(nèi)上方較清晰，仰臥，左側(cè)臥，呼氣末較清晰，多見于青年、兒童，成人一般聽不到。 S4（第四心音）出現(xiàn)在舒張晚期，在S1前0.1秒，其產(chǎn)生機制與心房收縮有關(guān)。 其特點：低調(diào)、沉濁很弱，在S1之前，在心尖部及其內(nèi)側(cè)聽。 d. 心音的改變：包括心音的強度、性質(zhì)的改變及心音分裂。 (a)心音強度改變：與胸壁厚度，肺含氣量多少，心室充盈情況，瓣膜位置，瓣膜的完整性與活動性，心肌收縮力與收縮速度有關(guān)。其改變包括心音增強、減弱。 (b)心音性質(zhì)改變：鐘擺律示病情重篤，見于急性心梗，重癥心肌炎。 (c)心音分裂： S1分裂即二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時間差距加大，見于右束支傳導阻滯、右心衰竭、肺動脈高壓、Ebstein畸形。 S2分裂即主動脈和肺動脈瓣關(guān)閉時間差異加大。有生理分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂之分。 e. 額外心音：指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。 (a)舒張期額外心音： 奔馬律由病理S3和/或S4與原有的S1、S2構(gòu)成的三音律或四音律，通常稱為奔馬律。分早期奔馬律、晚期奔馬律及重疊奔馬律。 開瓣音在二尖瓣狹窄時S2后0.07秒出現(xiàn)的一個高調(diào)而清脆的額外音。提示瓣膜彈性和活動好。 心包叩擊音見于縮窄性心包炎。 腫瘤撲落音見于心房粘液瘤。 (b)收縮期額外心音有收縮期噴射音和喀喇音。 (c)醫(yī)源性額外心音有人工起搏音、人工瓣膜音。 四、自學內(nèi)容和要點 1.心尖搏動改變（位置、強度及范圍）的原因。 2.心前區(qū)震顫與心臟雜音的一致與不同點。 3.心臟叩診：靴型心、梨型心、普大心、燒瓶心的特點。 4.S1與S2強度改變的機理及S2分裂的機理。 5.額外心音產(chǎn)生的機理及特點、臨床意義。 五、外文詞匯 apical impulses心尖搏動，sinus arrhythmia竇性心律不齊，atrial fibrillation心房顫動，pulse deficit脈搏短絀，splitting of heart sounds心音分裂。 六、復習思考題 1心尖搏動的形成,正常心尖搏動的位置、變異及觀察心尖搏動的臨床意義? 2心前區(qū)震顫的臨床意義? 3正常心臟濁音界的大小及其測量? 4心臟濁音界改變及其臨床意義? 5心臟的聽診區(qū)及其與瓣膜位置的關(guān)系? 6心臟聽診的內(nèi)容,第一、第二心音的形成和鑒別. 第二次課 心臟聽診部分之二 -心臟雜音、心包摩擦音 一、目的和要求 1掌握心臟雜音產(chǎn)生的機制(繪圖說明)。 2掌握心臟雜音聽診的要點。 3掌握雜音的臨床意義。 4熟悉雜音強度的分級。 5熟悉雜音各心瓣膜區(qū)出現(xiàn)的特點及意義。 6了解心包摩擦音的產(chǎn)生機制及特點。 二、重點和難點 1重點: 心臟雜音產(chǎn)生的機制。 心臟雜音聽診的要點。 2難點 心臟雜音的臨床意義。 心包摩擦音聽診的要點。 三、講授內(nèi)容和要點 1心臟雜音的概念 是指除心音和額外心音之外,由心室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音。 心臟雜音的特點：持續(xù)時間長、性質(zhì)特異,可與心音分開或連續(xù),甚至掩蓋心音。 由于雜音的不同特性,對某些心臟病的診斷有重要意義。 2雜音產(chǎn)生的機制： 正常人血液在血管內(nèi)向前流動呈層流狀態(tài),不產(chǎn)生聲音.當血液由層流變?yōu)橥牧?騷動血流),進而形成旋渦、撞擊心壁、瓣膜腱索或大血管壁使之產(chǎn)生振動,而在相應部位聽到聲音即雜音.具體機制有以下6點： 血流加速:血流加速可形成旋渦.且血流速度越快,旋渦就越容易產(chǎn)生,雜音也越響.見于正常人劇烈運動后,或發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進時。 血液粘稠度降低:血液稀釋,阻力減低,極易發(fā)生旋渦而產(chǎn)生雜音,見于中、重度貧血。 瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全:由于血流通過狹窄或關(guān)閉不全部位產(chǎn)生旋渦而出現(xiàn)雜音。見于： 器質(zhì)性狹窄：二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、肺動脈狹窄。 相對性狹窄：由于心室腔或主、肺動脈根部擴大引起的瓣膜口相對狹窄。 器質(zhì)性關(guān)閉不全：二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全。 相對性關(guān)閉不全：左室擴大引起的二尖瓣關(guān)閉不全,右室擴大引起的三尖瓣關(guān)閉不全。 異常通道：心臟內(nèi)或相鄰的大血管間發(fā)生異常通道,產(chǎn)生分流,形成旋渦而出現(xiàn)雜音。見于室間隔缺損,動脈導管未閉。 心腔內(nèi)漂浮物：由于乳頭肌或腱索斷裂,斷端在心腔內(nèi)擺動,干擾血流,產(chǎn)生旋渦而引起雜音。 血管腔擴大或狹窄：動脈瘤血液流入擴張部位時發(fā)生旋渦,產(chǎn)生雜音。 3雜音聽診的要點： 最響部位：雜音最響部位與病變部位相關(guān).與血流方向和介質(zhì)相關(guān).一般說來,雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響,提示病變在該區(qū)相應的瓣膜。 如雜音在心尖部最響-提示二尖瓣病變。 雜音在胸骨下端最響-提示三尖瓣病變。 時間：不同時期出現(xiàn)的雜音,常反映不同的病變。 要區(qū)分雜音出現(xiàn)的時間： 按心動周期的變化一般分收縮期雜音、舒張期雜音和連續(xù)性雜音三種。 如同在心尖部聽到的雜音：在收縮期出現(xiàn)，提示二尖瓣關(guān)閉不全，在舒張期出現(xiàn)，提示二尖瓣狹窄。 要分清是在早期、中期、晚期和全期雜音： 如二尖瓣狹窄的雜音-出現(xiàn)在舒張中、晚期。 二尖瓣關(guān)閉不全的雜音-為全收縮期雜音。 主動脈瓣狹窄的雜音-為收縮中期的雜音。 主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音-在舒張早期出現(xiàn)。 由此可見，區(qū)分雜音出現(xiàn)的時期對判定病變有重要意義。 舒張期和連續(xù)性雜音均為病理性雜音。 收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種，應加以區(qū)別。 性質(zhì)：不同病變產(chǎn)生的雜音性質(zhì)不同。雜音的性質(zhì)是指由于振動的頻不同而表現(xiàn)為音色與音調(diào)不同。 音色-常以生活中的類似聲音來形容，如吹風樣、隆隆樣（滾筒樣）、嘆氣樣（灌水樣）、機器樣、樂音樣、鳥鳴樣（鷗鳴、雁鳴）等。 音調(diào)-分柔和、粗糙兩種。一般而言，功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音多較粗糙。 根據(jù)雜音的不同性質(zhì)可以幫助確定不同的病變 如心尖區(qū)舒張器隆隆樣雜音-是二尖瓣狹窄的特征。 主動脈瓣區(qū)嘆氣樣雜音-為主動脈瓣關(guān)閉不全的特征。 機器樣雜音-見于動脈導管未閉。 具有音樂性質(zhì)的雜音-多見于瓣膜穿孔，乳頭肌或腱索斷裂形成，見于感染性心內(nèi)膜炎。 傳導：雜音沿血流方向傳導，也可經(jīng)周圍組織傳導。雜音越響傳導越廣。一定的雜音向一定部位傳導。故根據(jù)雜音最響部位及其傳導方向，可判斷雜音來源及其病理性質(zhì)。 如二尖瓣關(guān)閉不全時-收縮期雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導。 二尖瓣狹窄是-舒張期雜音較局限。強度：雜音和強度取決于下列因素：a.狹窄程度-狹窄越重、雜音越強，但極度狹窄時雜音減弱、消失。b.血流速度-速度越快、雜音越響。c.壓力階差-狹窄口兩側(cè)壓力階差越大，雜音越響。d.收縮力-心力衰竭時，心肌收縮力減弱、雜音減弱，心衰糾正后就，心肌收縮力增強，雜音增強。雜音強度通常采用Levine6級分級法，見下說明：1級-最輕，很弱，須在安靜環(huán)境下仔細聽診才能聽到。2級-輕度，較易聽到，不太響亮，無震顫。3級-中度，明顯的雜音，較響亮，無或可能有震顫。4級-響亮，有震顫。5級-很響，雜音很強且向四周甚至背部傳導，但聽診器離開胸壁即聽不到，明顯震顫。6級-最響，雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到，有強烈震顫。雜音的記錄方法：雜音的級別為分子，6級分類為分母。如：響度2級可計為2/6級雜音。一般而言2/6級以下的雜音多為功能性，常無病理意義，3/6級和3/6級以上的雜音多為器質(zhì)性，具有病理意義。體位、呼吸和運動對雜音的影響：體位對雜音的影響：a.某些體位使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯。b.迅速改變體位由于血液分布和回心血量的變化而影響雜音。如由臥位迅速站立時，二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全雜音減弱。呼吸對雜音的影響：呼吸可使左右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助于判定雜音。如深吸氣時-使右心發(fā)生雜音增強。深呼氣時-使左心發(fā)生的雜音增強。Valsalva動作-使左、右心室發(fā)生的雜音均減弱。運動對雜音的影響：運動時心率增快，循環(huán)血量增加和加速，心排血量增加可使器質(zhì)性雜音增強。如輕度二尖瓣狹窄時，雜音短促不易判定。但運動后雜音增強，由助診的價值。4雜音的臨床意義：雜音對判斷心血管疾病有重要的意義。舒張期雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音。收縮器雜音分為功能性和器質(zhì)性，兩者鑒別有重要意義。功能性和器質(zhì)性雜音的鑒別 鑒別點 功能性 器質(zhì)性 年齡 兒童、青少年多見 不定部位 肺動脈區(qū)或心尖區(qū) 不定性質(zhì) 柔和、吹風樣 粗糙、吹風樣、常呈高調(diào)持續(xù)時間 短促 較長，常為全收縮期強度 一般在3/6級以下 常在3/6級以上震顫 無 3/6級常有傳導 局限、傳導不遠 沿血流方向傳導遠而廣按雜音發(fā)生的時期了解各瓣膜區(qū)雜音的特點及意義：收縮期雜音：包括以下：a. 二尖瓣區(qū)；b. 三尖瓣區(qū)；c. 主動脈瓣區(qū)；d. 肺動脈瓣區(qū)；e. 其他。各瓣膜區(qū) 雜音性質(zhì) 常見病變 聽診要點 二尖瓣區(qū) 功能性 相對性 器質(zhì)性 發(fā)熱、貧血、甲亢 擴張性心肌病 風心病 呈吹風樣，柔和，2/6級，時限較短，局限原因去掉后雜音消失 呈吹風樣，柔和，不遠傳 呈吹風樣，調(diào)高，較粗糙，常在3/6級以上，持時長，占全收縮期，掩蓋S1，常向左腋下傳導，吸氣弱呼氣強，左側(cè)臥位更明顯 三尖瓣區(qū) 相對性 器質(zhì)性 右室擴大 三尖瓣關(guān)閉不全 與二尖瓣關(guān)閉不全（二漏）相似，但雜音吸氣時增強，呼氣時減弱 與二尖瓣關(guān)閉不全時相似 主動脈瓣區(qū) 器質(zhì)性 相對性 主動脈瓣狹窄 主動脈粥樣硬化，高血壓病 雜音為噴射性吹風樣，呈菱形不掩蓋S1，粗糙，常伴震顫，向頸部傳導 較柔和，一般無震顫，?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗?，伴有A2亢進 肺動脈瓣區(qū) 功能性 相對性 器質(zhì)性 健康兒童、青少年 二狹、房缺時 先天性肺動脈瓣狹窄 柔和，吹風樣，調(diào)低，不傳導，常為2/6級以下，臥位時明顯 與功能性略同 呈噴射性，響亮易粗糙，為3/6級或3/6級以上，常伴震顫，P2常減弱伴分裂，向上下肋間，左上胸傳導 胸骨左緣第34肋間 器質(zhì)性 VSD時 室間隔穿孔時 響亮而粗糙，3/6級以上，伴震顫向心前區(qū)傳導 雜音突然出現(xiàn)，其特點同VSD時，且常伴有奔馬律 舒張期雜音：各瓣膜區(qū) 雜音性質(zhì) 常見病變 聽診要點 二尖瓣區(qū) 器質(zhì)性 相對性 風心病二尖瓣狹窄 相對性二尖瓣狹窄 心尖區(qū)最響，為舒張中晚期，呈隆隆樣，先遞減后遞增，調(diào)低較局限，常伴有震顫及S1增強，雜音前可有開瓣音 由于主動脈瓣關(guān)閉不全引起相對性二尖瓣狹窄，而產(chǎn)生Austin Fint雜音，柔和遞減型，為舒張早期雜音，無震顫 三尖瓣區(qū) 器質(zhì)性 三尖瓣狹窄 呈隆隆樣，吸氣時增強，局限于胸骨左緣45肋間 主動脈瓣區(qū) 器質(zhì)性 風濕性主動脈關(guān)閉不全 呈嘆氣樣，舒張早期出現(xiàn)呈遞減型，在胸骨左緣第3肋間最清楚，向下傳導，可達心尖區(qū)，坐位前傾易聽到，呼期末屏氣時雜音增強 肺動脈瓣區(qū) 相對性 器質(zhì)性 肺動脈擴張，肺源性心臟病 極少見 呈遞減型，為吹風樣或嘆氣樣，在胸骨左緣第2肋間最響，向第3肋間傳導，平臥位及吸氣時增強，此雜音稱為Graham Steell雜音 連續(xù)性雜音：是由同一異常血流引起，常見于動脈導管未閉。聽診要點：在S1后不久開始持續(xù)整個收縮器和舒張期呈大菱形雜音，高峰在第二心音處，S2不易聽到，粗糙，響亮而嘈雜，呈機器樣雜音即Gibson雜音。最響部位在胸骨左緣第2肋間，向上胸部，肩胛區(qū)傳導，常伴有震顫。7.心包摩擦音 常見于心包炎，急性心肌梗死，尿毒癥，SLE等。聽診特點：性質(zhì)粗糙，呈搔抓樣，與心跳一致，與呼吸無關(guān)，在胸骨左緣3，4肋間最響，坐位前傾更明顯。四、自學內(nèi)容和要點 1雜音強度常見的5種形態(tài)：遞增型，遞減型，遞增遞減型，連續(xù)性及一貫型。2二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別。3心包摩擦音產(chǎn)生機制及特點。五、外文詞匯 cardiac murmurs心臟雜音，systolic murmurs收縮器雜音，diastolic murmurs舒張期雜音，continuous murmurs連續(xù)性雜音，pericardial friction sound心包摩擦音。六、復習思考題 1心臟雜音的概念及產(chǎn)生機制是什么？2心臟雜音聽診的要點有哪些？簡要說明。3心臟雜音的臨床意義如何理解？舉例說明。4功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別。5心臟雜音強度的分級如何？6二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄的鑒別？7何謂連續(xù)性雜音？有何臨床意義。8何謂Austin Flint雜音，產(chǎn)生機制如何？9心包摩擦音與胸膜摩擦音的鑒別。 第三次課 血管檢查、循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征 一、目的和要求 1掌握血管檢查的內(nèi)容并認識其重要性。2掌握血壓、脈搏的檢查方法及血壓變動的意義。3掌握二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全的主要癥狀和體征。4熟悉血管檢查的具體方法。5熟悉主動脈瓣狹窄和主動脈瓣關(guān)閉不全的主要癥狀和體征。6了解脈搏的波形。7了解心包積液的主要癥狀和體征。二、重點和難點 1重點： 脈搏的檢查的內(nèi)容及其方法。血壓的測量方法及血壓變動的意義。二尖瓣狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀和體征。2難點：血管檢查的方法，尤其是血管雜音及射槍音的檢查。心包積液的癥狀和體征。三、講授內(nèi)容和要點 血管檢查 1血管檢查的重要性：對疾病的診斷能提供極有價值的資料。 2脈搏： 脈率：可因年齡、性別、體力活動和精神情緒狀態(tài)不同而有一定范圍的變化。 正常情況： a.成人脈率為60100次/分，平均72次/分。 b.兒童較快，約90次/分，嬰幼兒130次/分，老年人較慢5560次/分。 c.女性較男性為快，白晝較快，夜間睡眠較慢，餐后，活動后或情緒激動時增快。 病理情況下：不同疾病和不同時期脈搏可增快或減慢。 如：心衰、休克、甲狀腺機能亢進等脈搏增快。 病態(tài)竇房結(jié)綜合征，傷寒等脈率減慢。 脈率與心率情況：正常人脈率與心率相等，某些心律失常時，脈率少于心率即脈搏短絀。 脈律：脈搏的節(jié)律是心搏節(jié)律的反映。 正常人：脈搏較規(guī)整，但兒童，青少年和部分成年人有竇性心律不齊（吸氣時脈搏增快，呼氣時減慢）。 心律失常時：脈搏不整有重要意義。 如心房纖顫時-有脈搏短絀。 度房室傳導阻滯時-有脫落脈。 緊張度：脈搏的緊張度與血壓高低（主要是收縮壓）有關(guān)。 強弱：決定于心搏出量，脈壓和周圍血管阻力大小。 如洪脈-因心搏出量增加，脈壓增大，周圍動脈阻力減低時出現(xiàn)脈搏強而振幅大，見于甲亢。 如細脈-與上相反，見于休克。 波形：利用脈搏示波描記。 正常脈搏波形-由一升支，波峰和降支構(gòu)成。 水沖脈-脈搏驟起驟落，見于主動脈瓣關(guān)閉不全。 遲脈-升支遲滯，波頂平寬，降支亦遲緩，見于主動脈瓣狹窄。 重搏脈-正常脈搏降支有一切跡，其后有一小的波峰。見于傷寒等。 交替脈-脈搏節(jié)律正常而強弱不等交替出現(xiàn)，是左室衰竭的重要體征。 奇脈-指平靜吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。是左室排血量減少所致。見于心包填塞時。 脈搏消失時-同時該部位血壓也測不出，見于嚴重休克及多發(fā)性大動脈炎。 動脈壁的狀態(tài)： 正常人動脈壁光滑，柔軟，并有一定彈性。 一般觸診顳動脈，橈動脈等淺表動脈。 動脈異常狀態(tài)：如硬化呈條狀，硬，迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。 3血壓：為重要的生命體征 測量方法有兩種：直接測量法和間接測量法。 血壓標準：隨年齡增長而血壓水平可升高，且隨性別，種族，職業(yè)，生理情況和環(huán)境條件不同有差異。 其標準如下： 類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 理想血壓 120 80 正常血壓 130 140 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140-149 40mmHg，主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全。 B.脈壓減?。好}壓30mmHg，主要見于主動脈瓣狹窄等。 4.血管雜音及射槍音： 靜脈雜音 由于靜脈壓力低，不易出現(xiàn)顯著壓力階差和漩渦，故雜音多不明顯。 臨床有意義的有頸靜脈嗡鳴音和腹壁靜脈嗡鳴音。 動脈雜音-多見于周圍動脈，臨床常見的有： 甲亢時，頸部血管連續(xù)性雜音。 多發(fā)性大動脈炎時，可在累及部位聞及收縮期雜音。 腎動脈狹窄時，在上腹及腰背部聽到收縮期雜音。 射槍音：在四肢動脈處聽到的一種短促的如同射槍的聲音，主要見于主動脈關(guān)閉不全。毛細血管波動征： 正常人毛細血管搏動極難看出。 病理情況如脈壓增大時，則可出現(xiàn)毛細血管波動。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全。 循環(huán)系統(tǒng)疾病的主要癥狀和體征 1二尖瓣狹窄 癥狀：主要為勞力性呼吸困難，偶可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咯血。 體征： 視診：二尖瓣面容，心搏略向左移 觸珍：心尖部觸及舒張期震顫 叩診： a.輕度二尖瓣狹窄時心界無擴大 b.中度以上狹窄，心界稍向左擴大，心濁音區(qū)呈梨形 聽診： a.特征性改變：為心尖區(qū)聽到較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音，左側(cè)臥位更清晰。 b.可聽到S1亢進，開瓣音，P2亢進和分裂 2二尖瓣關(guān)閉不全 癥狀： 輕度二尖瓣關(guān)閉不全病人可無癥狀 中重度者可有乏力感，心悸，活動后氣短 體征： 心尖搏動向左下移位， 觸診：心尖搏動有力，可呈抬舉性， 叩診：心濁音界向左下擴大，后期可向兩側(cè)擴大， 聽診： a.最主要的體征是心尖區(qū)吹風樣收縮期雜音為3/6級以上，向左腋下和（或）左肩胛下角傳導。 b.尚可聽到肺動脈瓣區(qū)第二音亢進和分裂。 3主動脈瓣狹窄 癥狀：主要由頭暈，甚至暈厥，可有心悸，乏力，心絞痛。 體征： 視診：心尖搏動增強，位置正常或向左移。 觸珍：心尖搏動有力，可呈抬舉樣，胸骨右緣第2肋間可觸知收縮期震顫，脈搏遲滯。 叩診：心界可正常，或向左下擴大。 聽診： a.特征性體征為胸骨右緣第2肋間收縮期噴射性雜音，粗糙而響亮，為3/6級以上，向頸部傳導。 b.主動脈瓣區(qū)第二心音減弱，S2反常分裂，有時可聽到S4。 4主動脈瓣關(guān)閉不全 癥狀：心悸，頭暈，心絞痛。 體征： 視診：心尖搏動向左下移位，范圍較廣。 觸珍：心尖搏動向左下移位，呈抬舉樣搏動。 叩珍：心濁音界向左下，心腰凹陷，心濁音區(qū)呈“靴形”。 聽診： a.主要體征為主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音，為遞減型，可沿胸骨左緣向下傳導至心尖。 b.如有相對性二尖瓣狹窄可出現(xiàn)Austin Flint雜音。 其他：由于脈壓增大，而出現(xiàn)由水沖脈，明顯頸動脈波動，點頭運動，毛細血管搏動，射槍音和Duroziez雙重雜音等體征。 四、自學內(nèi)容和要點 1脈搏波形的幾種表現(xiàn)及形成機理。 2Duroziez雙重雜音產(chǎn)生的機制。 3毛細血管搏動征的檢查方法。 4心包積液的癥狀和體征。 五、外文詞匯 dropped pulse脫落脈，water hammer pulse水沖脈，pulse pressure脈壓，venous hum頸靜脈的嗡鳴，capillary pulsation毛細血管搏動。 六、復習思考題 1血管檢查包括那些內(nèi)容?有何臨床意義? 2檢查脈搏應注意那些情況? 3血壓的測量方法如何,血壓的變動有何意義? 4血管雜音包括哪些,其臨床意義是什么? 5射槍音和毛細血管搏動征的檢查方法及其臨床意義? 6二尖瓣狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀和體征怎樣? 7主動脈瓣狹窄和主動脈瓣關(guān)閉不全的體征和癥狀怎樣? 8心包積液時有哪些癥狀和體征？ 腹部檢查（一） 一、目的和要求