2#S-Zorb裝置干燥器投用導(dǎo)致非凈化風(fēng)流量波動事件考核通報20161217.doc

聯(lián)合五車間考核通報2#S Zorb裝置干燥器投用導(dǎo)致非凈化風(fēng)壓力波動事件一、事件經(jīng)過12月15日2#S Zorb裝置非凈化風(fēng)干燥器程控閥UV6204執(zhí)行機構(gòu)處理好準備回裝，三班外操林永海進行監(jiān)護，回裝好后未核對輸出信號與現(xiàn)場閥位是否正確，也未啟動干燥程序空試，就已打開干燥器入口手閥，然后啟動干燥程序。啟動后發(fā)現(xiàn)干燥器放空消音器大量非凈化風(fēng)放空，干燥塔壓力不正常，發(fā)現(xiàn)閥門動作與DCS信號輸出相反，立即將干燥程序停下。但已造成非凈化風(fēng)進裝置流量超量程，非凈化風(fēng)進裝置壓力最低降至0.35MPa，低于低低報警值0.4MPa，嚴重影響裝置安全生產(chǎn)。二、存在問題1、三班外操林永海監(jiān)護責(zé)任落實不到位，在儀表調(diào)試前未切出程控閥，未識別出儀表出錯的潛在風(fēng)險，未進行閥門狀態(tài)核對、未提出與內(nèi)操聯(lián)系進行干燥程序空試；2、內(nèi)操李延海未要求外操與內(nèi)操進行閥位核對及干燥程序空試，非凈化風(fēng)流量超程、壓力低于報警值未及時提醒外操。3、班長未能對閥門調(diào)試工作進行全面掌控，未做好裝置安全生產(chǎn)。4、工藝員王振華未對干燥器投用操作做好規(guī)范，未提醒當(dāng)班投用前對閥門狀態(tài)進行核對。安全員羅俊磷對現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險識別監(jiān)管不到位。三、考核決定：處理程控閥門故障過程中出現(xiàn)未按要求步驟進行操作、責(zé)任不落實、未識別潛在風(fēng)險等問題已在干氣提濃&S Zorb裝置多次出現(xiàn)，本次事件屬于惡性事件，屬于未遂事故，予以從重考核。三班扣500元：其中外操林永海未按操作法要求操作，負直接責(zé)任扣150元，內(nèi)操李延海直接接責(zé)任扣150元，班長張亞梁操作條件確認不到位扣100元。車間工藝員王振華未提醒操作人員進行閥門調(diào)試后再投用，屬管理責(zé)任落實不到位扣200元。車間安全員羅俊磷現(xiàn)場監(jiān)管責(zé)任未落實，考核100元。聯(lián)合五車間2016.12.17二班在第一次地下污油系統(tǒng)氣密過程中未檢查確認地下污油罐入口閥門是否打開（實際為全關(guān)狀態(tài)），氣密充壓時造成大量污水反串到壓縮機潤滑油系統(tǒng)，該事件發(fā)生后未能及時查明原因。1月26日13時，三班未檢查地下污油系統(tǒng)流程即在P2101A泄壓，將汽油排至地下污油系統(tǒng)，地下污油罐液位未有變化也沒監(jiān)盤到位；二班在P2203處灌泵，未檢查后路流程是否暢通，打開排氣閥時將地下污油系統(tǒng)污水和汽油吹到四臺壓縮機填料缸中，導(dǎo)致四臺壓縮機潤滑油全部乳化變質(zhì)。11月2日9時20分當(dāng)班壓液不規(guī)范造成D103短時間壓空，考核當(dāng)班200元；兌現(xiàn)分部考核，5月2日“2#S-Zorb關(guān)界區(qū)閥造成三催化穩(wěn)定汽油憋壓事件考核6月30日2#S Zorb裝置拆修再生滑閥跑吸附劑事件,該事件屬于惡性事件，造成了裝置損失2噸吸附劑，產(chǎn)品質(zhì)量長時間不能合格，故予以從重考核。對干氣三班扣1900元：其中外操蕭華海負監(jiān)護責(zé)任扣200元，班長張亞梁作業(yè)條件確認不到位扣200元。兌現(xiàn)分部考核，9月2日干氣提濃裝置C202檢修后試聯(lián)鎖過程中，操作人員錯把在運的C201當(dāng)作C202進行聯(lián)鎖校驗導(dǎo)致C201聯(lián)鎖停機造成生產(chǎn)操作波動，屬于一種典型的誤操作行為。兌現(xiàn)分部考核（機動部考核），煉油分部聯(lián)合五車間新投用的2#S-zorb加熱爐，連續(xù)3個月檢測排煙溫度高，多次讓車間查找原因未果，機動部組織專業(yè)小組查找原因后要求車間對空氣預(yù)熱器空氣入口副線進行檢查并調(diào)整操作，車間未進行處理。大量空氣從附線通過，未進入空氣預(yù)熱器與煙氣進行換熱，導(dǎo)致排煙溫度高，達不到設(shè)計要求。兌現(xiàn)分部考核，節(jié)日期間（7日）1#S Zorb裝置DCS黑屏聯(lián)合五車間管理人員及當(dāng)班操作人員立即到現(xiàn)場把調(diào)節(jié)閥改手動操作，同時派人盯好關(guān)鍵的溫度、壓力、液位等操作參數(shù)，人一直守在現(xiàn)場直至儀表處理好，確保裝置操作安全平穩(wěn)。7月16日，檢查內(nèi)操操作紀律情況，15日夜班9時開始干氣提濃原料氣組份大幅波動，最高40000，最低6000，當(dāng)班未采取調(diào)節(jié)閥改手動等措施控穩(wěn)原料氣流量，屬四種不良行為，有問題聽之任之不積極處理，按條例考核300元。24日下午D2103壓液壓空造成反應(yīng)壓力降低，塔頂氣出裝置流量滿程，屬誤操作。險些釀成四催化裝置操作大幅波動。28日XV2946C調(diào)節(jié)閥回訊失靈，當(dāng)班聯(lián)系儀表校表時未關(guān)閉上下游手閥。校表時閥門打開造成大量氮氣直接放煙氣管線，熱氮氣用量超高，持續(xù)5分鐘，最高達1000立方，低壓氮氣進裝置流量超程5分鐘。因裝置儀表風(fēng)用低壓氮氣，該操作嚴重威脅裝置安全生產(chǎn)。2日2#S Zorb穩(wěn)定塔溫度自8時51分開始從133逐漸下降，至10時42分已降至126，后又突然上升，至10時52分升至152，造成塔頂氣大量外排至四催化，最高達3700nm3/h，造成四催化反應(yīng)壓力波動。當(dāng)班未及時發(fā)現(xiàn)并通知四催化裝置。22日白班2#S Zorb XV2422閥數(shù)次在第八步開回訊故障，當(dāng)班內(nèi)操未及時發(fā)現(xiàn)第八步故障閉鎖料斗重啟是第2.2步，造成再生吸附劑又裝回到D107，致使從8時至10時20分都為向反應(yīng)系統(tǒng)裝劑，也未從D105收料。D102溫度曾出現(xiàn)低報警也未查