淋證的診療規(guī)范.doc

淋證(泌尿系感染)診療規(guī)范淋證是以小便頻急，淋漓不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引其中為特征。多因腎虛，膀胱濕熱，氣化失司，水道不利所致。淋之病名始出內(nèi)經(jīng)，稱(chēng)為“淋溲”。諸病源候論把淋證分為石、勞、氣、血、膏、熱、寒七種，而以“諸淋”統(tǒng)之。備急千金要方提出“五淋”之名，外臺(tái)秘要具體指明五淋的內(nèi)容：“集驗(yàn)論五淋者，石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋也”。本病好發(fā)于女性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等泌尿系感染疾病均可參照本病論治?！局嗅t(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)】一.診斷依據(jù)1.小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛，為各種淋證的主癥，是診斷淋證的主要依據(jù)。但還需根據(jù)各種淋證的不同臨床特征，可確定不同的淋證類(lèi)型。2.病久或反復(fù)發(fā)作后，常伴有低熱、腰痛、小腹墜脹、疲勞等。3.多見(jiàn)于已婚女性，每因疲勞、情志變化、不潔房事而誘發(fā)。二、鑒別診斷：1.淋證與癃閉的鑒別 二者都有小便量少，排尿困難之癥狀，但淋證尿頻而尿痛，且每日排尿總量多為正常；癃閉則無(wú)尿痛，每日排尿量少于正常，嚴(yán)重時(shí)甚至無(wú)尿。但癃閉復(fù)感濕熱，?？刹l(fā)淋證；而淋證日久不愈，亦可發(fā)展成癃閉，當(dāng)須明辨。 2.血淋與尿血的鑒別 血淋與尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血等癥狀。其鑒別的要點(diǎn)是有無(wú)尿痛。尿血多無(wú)疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍，故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。3.膏淋與尿濁的鑒別 膏淋與尿濁在小便渾濁癥狀上相似。但后者在排尿時(shí)無(wú)疼痛滯澀感，可以鑒別。臨證指南醫(yī)案淋濁所言：“大凡痛則為淋，不痛為濁?！备嗔艿奶撟C（脾腎兩虛，氣不固攝）澀痛不甚，淋出如脂，與尿濁有時(shí)較難鑒別，但膏淋的虛證雖排尿時(shí)澀痛不甚，但與尿濁的排尿時(shí)不痛有別，前者尚有明顯的虛象。 【西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)】參照中國(guó)腎臟病學(xué)（黎磊石，、劉志紅主編，人民軍醫(yī)出版社）及內(nèi)科學(xué)（陸再英、鐘南山主編，第7版人民衛(wèi)生出版社）。臨床表現(xiàn)：1.膀胱炎：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。尿液常混濁，并有異味，約30%可出現(xiàn)血尿，一般無(wú)全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫常不超過(guò)38。2.腎盂腎炎：2.1急性腎盂腎炎：2.1.1全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛，全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。2.1.2 泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。部分患者下尿路癥狀不典型。2.23體格檢查:除發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和全身肌肉壓痛外，還可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。2.2 慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)不同程度的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。急性發(fā)作時(shí)患者癥狀明顯，類(lèi)似于急性腎盂腎炎。3.無(wú)癥狀細(xì)菌尿：可由癥狀性尿感演變而來(lái)或無(wú)急性尿路感染病史，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀?！灸蚵犯腥镜脑\斷標(biāo)準(zhǔn)】1.正確留取清潔中段尿（要求尿液在膀胱停留4-6小時(shí)以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)103/L。2.清潔離心中段尿尿沉渣白細(xì)胞數(shù)10/HP。3.膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性b。4.準(zhǔn)確留取的離心尿沉渣革蘭染色細(xì)菌1個(gè)/油鏡視野c。5.尿細(xì)菌數(shù)在104-105/L者應(yīng)復(fù)查，如仍為104-105/L，須結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷或膀胱穿刺尿培養(yǎng)來(lái)確診。 以上各項(xiàng)中，a.有尿路感染癥狀，具備1和2者可以確診，如無(wú)第2項(xiàng)，則應(yīng)再做尿細(xì)菌計(jì)數(shù)復(fù)查，如仍103/L，且2次的細(xì)菌相同者，可以確診。b.此項(xiàng)陽(yáng)性可以確診；c.尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)有困難者，可用治療前清晨的清潔中段尿（尿停留膀胱4-6小時(shí)以上）行此項(xiàng)檢查。d.結(jié)合尿路感染癥準(zhǔn)也可確診?！颈孀C論治】淋證的病位主要在腎與膀胱，并與肝、膽、脾有關(guān)。多種因素可導(dǎo)致淋證的發(fā)生，如外感濕熱、情志郁怒、飲食不節(jié)、年老久病或稟賦不足等。淋證總屬全身水液氣機(jī)代謝失調(diào)的病變，不論寒、熱、虛、實(shí)何因，只要導(dǎo)致膀胱氣化不利均可發(fā)為淋證。對(duì)淋證的診治，要重視濕熱，但勿局限于濕熱，同時(shí)要結(jié)合病患的體質(zhì)、特殊的生理狀態(tài)，在“整體觀(guān)念，辨證論治”的理論指導(dǎo)下，分虛實(shí)、分階段論治，方能有的放矢，進(jìn)而收到顯效。一、辨虛實(shí) 淋證是以小便頻急、淋漓不盡、尿道澀痛、小腹拘急、痛引腰腹為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病證。對(duì)其辨治，首先要從病性上分清屬虛屬實(shí)。虛證多表現(xiàn)為尿頻、小便淋漓不盡，尿痛不顯著，并伴有一派虛象，如倦怠乏力，小腹重墜等；而實(shí)證突出表現(xiàn)為“痛”，可為尿道澀痛、刺痛、抽痛、熱痛等，并伴有一派實(shí)證的表現(xiàn)，如發(fā)熱、口渴心煩等。二、分期辨證 根據(jù)本病不同時(shí)期、不同階段的表現(xiàn)，突出中醫(yī)病證同治的特點(diǎn)，將淋證分為急性期和緩解期進(jìn)行論治。分述如下：1.急性期：急性期多見(jiàn)于淋證初發(fā)或緩解期急性發(fā)作者。患病年齡相對(duì)較輕，病程較短，多為實(shí)證，臨床以小便頻急澀痛為主要表現(xiàn)，尤其以尿痛為主癥，多見(jiàn)于熱淋、血淋、石淋、氣淋諸證。急性期病機(jī)以膀胱濕熱為主，因此清熱利濕是治療急性期的主要法則。1.1 熱淋：癥見(jiàn)：小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤、混濁，伴有發(fā)熱、腰痛，口苦，惡心，嘔吐，大便秘結(jié)，舌紅苔黃厚膩、脈滑數(shù)等。尿檢可見(jiàn)大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞。證屬：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利，治則：清熱利濕通淋，方藥：用八正散加減。1.2 血淋：癥見(jiàn)：小便熱澀刺痛，尿色深紅或夾有血塊，腰腹痛，或者心煩，苔黃，脈滑數(shù)為主要表現(xiàn)。證屬：下焦?jié)駸?，傷及血絡(luò)治則：清熱通淋，涼血止血方藥：以小薊飲子加減。1.3 石淋：癥見(jiàn);突發(fā)腰腹絞痛難忍，少腹拘急，排尿中斷，尿道窘迫疼痛，尿中夾有砂石，或尿中帶血，舌紅苔薄黃，脈弦或弦數(shù)，輔助檢查示有腎結(jié)石、輸尿管、膀胱結(jié)石等。證屬：濕熱蘊(yùn)結(jié)，砂石阻滯治則：清熱利濕，通淋排石方藥：用石葦散化裁。1.4氣淋：癥見(jiàn)：心煩、胸脅滿(mǎn)悶或氣竄疼痛、情志抑郁，頭暈?zāi)垦?，尿頻尿急等癥遇情志刺激則發(fā)作或加重，舌紅脈弦為主癥。治則：行氣解郁，利氣疏導(dǎo)，方藥：選逍遙散加減。2.緩解期：淋證急性期經(jīng)清熱解毒、利濕通淋治療后，大部分患者可獲痊愈，少部分患者進(jìn)入緩解期，此時(shí)濕熱邪氣已大部分祛除，正虛之本逐漸顯露，因而在病機(jī)上突出為正氣虧虛為主，下焦?jié)駸嵛辞鍨榇?，因此治療?qiáng)調(diào)扶正，尤其注重健脾補(bǔ)腎，調(diào)補(bǔ)沖任，在扶正治療的基礎(chǔ)上配伍少量清熱利濕藥，既增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體防御功能，又清除余邪，防止復(fù)發(fā)、促其痊愈。可分以下4型辨治。2.1脾腎陽(yáng)虛證 癥見(jiàn)：尿頻尿清，淋漓不凈，伴神疲乏力，腰酸痛，面色晄白，畏寒肢冷，尤其腰及下半身或膝以下發(fā)涼，大便溏薄，舌淡胖或舌質(zhì)嫩，苔白或白膩，脈沉弱或微弱、細(xì)弱等癥。治則：溫補(bǔ)脾腎，溫通膀胱。方藥：附子理中湯化裁。若腰膝冷痛，夜尿頻多甚者，方用金匱腎氣丸加減；若精神萎靡，嗜臥欲寐，四肢厥冷者，治宜溫陽(yáng)散寒，以四逆湯化裁；若脾腎陽(yáng)虛，寒凝經(jīng)脈，證見(jiàn)腰酸肢冷，四肢發(fā)涼疼痛，遇寒加重，脈沉微細(xì)者，以當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血散寒，溫通經(jīng)脈。2.2 陰虛火旺證癥見(jiàn):尿頻尿急，排尿不暢，或小便澀滯，欲出不盡，腰膝酸軟，頭昏耳鳴，倦怠乏力，低熱，手足煩熱，口干咽燥，眠差多夢(mèng)，苔薄黃或少苔，脈細(xì)數(shù)。 治則：滋陰補(bǔ)腎，清熱降火。方藥：知柏地黃湯合二至丸加減。2.3 脾腎氣虛證癥見(jiàn)：小便頻數(shù)，淋瀝不適，尿意不盡，神疲乏力，不耐勞累，納差便溏，或伴有小腹、會(huì)陰部墜脹，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則發(fā)，腰酸痛，面色無(wú)華，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。治則：健脾補(bǔ)腎、益氣升清。方藥：補(bǔ)中益氣湯和腎四味煎劑（院內(nèi)制劑）加減。2.4 沖任虛損證癥見(jiàn)：小便頻急、淋瀝不已，伴有煩躁易怒，烘熱汗出，言多不休，苔薄黃，脈弦或弦數(shù)。治則：調(diào)補(bǔ)沖任。方藥:二仙湯加減。【其他療法】1. 針刺1.1 體針：取腎俞、膀胱俞、中極、三陰交。每日針刺一次，每次留針15分鐘，中間行針23次，采用中強(qiáng)刺激，510次為一療程。2.2 耳針：取膀胱、腎、交感、枕、腎上腺、輸尿管、尿道、腎上腺等，每次取24穴，中等強(qiáng)度刺激，留針1520分鐘，每日一次，10次為一療程。2. 坐?。嚎鄥ⅰ⑼淋蜍摺ⅫS柏、蛇床子各50g，水煎坐浴，日一次。3.口服中成藥物：常用三金片、金砂五淋丸等?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】1.多飲水，不憋尿，注意外陰清潔。淋證患者應(yīng)多飲水，不憋尿，每23小時(shí)排尿1次，保持尿液對(duì)泌尿道的沖洗。特別是房事后即行排尿，并注意外陰清潔，多洗淋浴，防止穢濁之邪從下陰上犯膀胱。2.加強(qiáng)日常調(diào)護(hù)淋證急性發(fā)作期間患者應(yīng)禁房事，注意休息，保持心情舒暢。飲食宜清淡，忌辛辣、酒醇等刺激性食物，避免縱欲過(guò)勞，婦女在月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后更應(yīng)注意外陰衛(wèi)生，以免虛體受邪。積極治療消渴，肺癆等腎虛疾患，也可減少淋證發(fā)生。盡量避免使用尿路器械，如導(dǎo)尿、膀胱鏡、膀胱逆行造影，以防外邪帶入膀胱?！警熜гu(píng)價(jià)】 一.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1.西醫(yī)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)腎臟病學(xué)（黎磊石、劉志紅主編，人民軍醫(yī)出版社）治愈：小便淋瀝澀痛等全部消退，其他癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：小便淋瀝澀痛及其他癥狀減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善。未愈：小便頻急及淋瀝澀痛及其他癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)變化或加重或頻繁復(fù)發(fā)。2.中醫(yī)證候積分療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：證候積分療效評(píng)估=（療前積分-療后積分）/療前積分100%。痊愈：中醫(yī)證候積分較治療前減少70%。有效：中醫(yī)主癥積分較治療前減少30%且69%。無(wú)效：臨床表現(xiàn)無(wú)明顯改善者。治療后中醫(yī)主癥積分較治療前減少29%。表1 淋證證候積分（主癥及兼證）輕度中度重度尿頻尿急尿痛246腰痛246小腹拘急123小便砂石123小便帶血123腰酸膝軟123二、2012年1月-2012年5月淋證臨床療效分析 2012年1月-2012年5月31日我科共收治病員301例，其中淋證患者56例，占收治病員百分比如下表表1 2012年1月-2012年5月 淋證患者收治比例總?cè)藬?shù)淋證百分比（%）例數(shù)3015618.6 表2 2012年1月-2012年5月 淋證臨床療效統(tǒng)計(jì)表總計(jì)痊愈有效無(wú)效總有效率（%）例數(shù)56439492.9%表3 淋證中醫(yī)證候積分療效分析淋 證癥狀積分體征積分理化檢查積分療前積分22.342.237.891.0518.241.24療后積分3.040.541.240.242.070.17總有效率86.39%85.28%88.65% 療效分析：在2012年1月份至5月份我科收治的患者中，淋證患者約56例，其中43例（男性4例，女性39例）患者發(fā)病較急，入院后均給予抗感染、補(bǔ)液等治療，并結(jié)合上述診療方案予中醫(yī)藥辨證施治，臨床療效滿(mǎn)意，可短期內(nèi)迅速緩解臨床癥狀，臨床復(fù)查尿檢正常后，繼續(xù)給予中藥治療，可顯著降低復(fù)發(fā)率；同時(shí)在其余的13例淋證患者（均為女性），慢性腎盂腎炎急性發(fā)作者為9例，臨床診斷為慢性腎盂腎炎及慢性膀胱炎患者為4例，對(duì)于這部分患者入院后我們均行尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者普遍存在耐藥，僅對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素及四代頭孢類(lèi)抗生素及部分大環(huán)類(lèi)脂類(lèi)抗生素敏感，余均耐藥。對(duì)于這部分患者，我們結(jié)合尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，尿培養(yǎng)陽(yáng)性者給予抗感染治療，其余者均給予中藥辨證施治，臨床中發(fā)現(xiàn)該部分患者臨床癥狀緩解率明顯低于急性患者，分析這部分患者多年齡偏大，以絕經(jīng)后女性居多，患者有間斷、不規(guī)律應(yīng)用抗生素治療史，部分患者伴有菌群失調(diào)表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為小便不甚赤澀，但淋漓不已，且兼有倦怠乏力，腰膝酸軟，下腹墜脹不適，手足心熱，畏寒等癥。結(jié)合諸病源候論淋病諸侯記載“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！币虼四I虛為勞淋反復(fù)發(fā)作的主要原因，腎為水火之宅，元陰元陽(yáng)之根，濕熱之邪久留，或傷及元?dú)猓^而傷陰，或傷及陰液，繼而傷氣，終致脾腎兩虛或氣陰兩虛，濕熱留戀；“久病入腎”、 “久病入絡(luò)”，久病亦可導(dǎo)致氣血不和，故多數(shù)勞淋患者表現(xiàn)為氣滯血瘀，濕熱留戀。因此我們結(jié)合辨證以溫腎固本，健脾利濕為治療大法，兼以益氣活血；臨床中多采用制附片、巴戟天、仙靈脾、菟絲子、干姜、肉桂、懷牛膝等溫腎藥物，配合淡滲利濕之茯苓、金錢(qián)草、石韋、蒲公英等，以及活血化瘀利水之澤蘭、益母草，忌用苦寒之品，同時(shí)配合隔姜灸、磁熱療法，臨床緩解率明顯提高。待患者癥狀緩解后，予長(zhǎng)期服用金匱腎氣丸或補(bǔ)中益氣丸，可顯著減少病情的反復(fù)，明顯改善癥狀?！倦y點(diǎn)分析及解決辦法】淋證是屬于一種全身性的病證，而醫(yī)師論治淋證，多重視其邪氣有余而忽視其正氣不足。淋證急性期經(jīng)清熱解毒、利濕通淋治療后，大部分患者可獲痊愈，少部分患者進(jìn)入緩解期，究其原因大致有二，一是濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，因濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣；熱為陽(yáng)邪，耗氣傷陰，濕熱久蘊(yùn)，勢(shì)必耗傷人體的陽(yáng)氣與陰液，而年老體弱、體質(zhì)較差者或反復(fù)發(fā)作者因正氣虧虛，抗邪無(wú)力，易成正氣虧虛，濕熱留戀不去之病理狀態(tài)，導(dǎo)致疾病遷延不愈；二是急性期清利太過(guò)，苦寒傷中，損傷脾腎之氣。正如景岳全書(shū)淋濁中記載：“淋之初病，則無(wú)不由乎熱劇，無(wú)容辨矣。但有久服寒涼而不愈者，此惟中氣下陷，及命門(mén)不固之證也。故必以脈以證，而察其為寒、為熱、為虛，庶乎治不致誤。”故致病程遷延,纏綿綿難愈;同時(shí)由于新型抗生素不斷問(wèn)世, 及病原菌種類(lèi)和耐藥菌株的不斷增加，使治療更為棘手,使得尿路感染的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、再感率有上升趨勢(shì)。以上因素決定在淋證的治療過(guò)程中對(duì)慢性反復(fù)性尿路感染即勞淋病機(jī)的復(fù)雜性，也是臨床治療中的難點(diǎn)。勞淋（慢性腎盂腎炎及其它慢性泌尿系統(tǒng)感染性疾?。┦翘搶?shí)兼雜的疾病，臨床主要表現(xiàn)為小便不暢或淋漓澀痛，小便混濁，小腹脹痛下墜感，腰酸膝軟等癥狀。諸病源候論淋病諸候云“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋漓不宣，故