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神經定位診斷學 針灸推拿學院神經病學教研室 1 第一章神經系統(tǒng)的檢查第一節(jié)顱骨及脊柱的檢查 一 顱骨的檢查二 脊柱的檢查 2 第二節(jié)顱神經的檢查 一 嗅神經檢查方法 患者閉目 用手指將患者一側鼻孔壓閉 用盛有有氣味但無刺激性溶小瓶 如松節(jié)油 香水等 或香皂 茶葉 香煙等分別置于患者的另一側鼻孔試之 一側測定后 再測另一側 試驗結果分別為一側或兩側正常 減退或消失等 嗅神經損害后 嗅覺減退或消失 鼻本身有疾病時也能產生嗅覺障礙 3 第二節(jié)顱神經的檢查 二 視神經的檢查1 視力檢查可應用遠或近視力表 小于1 0即為視力減退 視力減退到0 1以下不能用視力表檢查時 可囑患者在一定距離辨認檢查者的手指 數(shù)指 手動 記錄其距離以表示視力 視力減退更嚴重時 可用電筒檢查患者有無光感 完全失明時光感也消失 檢查時應注意有無影響視力的眼部病變 4 第二節(jié)顱神經的檢查 2 視野檢查視野是指患者正視前方 在眼球不動的情況下能看到的范圍 一般用手試法 讓患者背光與檢查者面對面坐 相距約60cm 試左眼時 患者用右手遮其右眼 注視檢查者的右眼 檢查者則用左手遮住左眼 用右眼注視患者左眼 檢查者用示指或白色物體在兩人中間分別從上內 下內 上外 下外的周圍向中央移動 至患者能見到手指或試標為止 檢查者以本人正常的視野與患者的視野比較 可粗測患者的視野是否正確 用同法再試患者右眼 精確的測定要用視野計 5 第二節(jié)顱神經的檢查 3 眼底檢查正常眼底的視乳頭呈圓形或卵圓形 邊緣清楚 色淡紅 顳側較鼻側稍淡 中央凹陷色較淡白 稱生理凹陷 動脈色鮮紅 靜脈色暗紅 動靜脈管徑正常比例為2 3 檢查時應注意有無視乳頭水腫 充血 蒼白 視網膜血管有無動脈硬化 出血等 6 第二節(jié)顱神經的檢查 三 動眼 滑車 外展神經的檢查1 外觀 雙側眼裂的大小 是否等大 有無眼裂增大或變窄 上眼瞼有無下垂 眼球有無突出或內陷 眼球有無斜視 同向偏斜 2 眼球運動 讓患者頭部不動 兩眼注視檢查者的手指 并隨之向左 右 上 下各方向轉動 如有運動受限 注意其受限方向和程度 注意有無復視和眼球震顫 7 第二節(jié)顱神經的檢查 3 瞳孔正常瞳孔為圓形 位置居中 邊緣整齊 兩側等大 直徑為3 4mm 小于2mm為瞳孔縮小 大于5mm為瞳孔擴大 檢查對光反射時 囑病人注視遠處 以手電筒光從側面分別照射瞳孔 可見瞳孔縮小 正常時感光的瞳孔縮小 稱直接光反射 未直接感光的瞳孔也縮小 稱間接光反射 檢查瞳孔的調節(jié)反射時 囑患者先平視遠處 然后再突然注視一近物 此時兩側眼球內聚 瞳孔縮小 8 第二節(jié)顱神經的檢查 四 三叉神經1 面部感覺 與檢查身體其他部位感覺一樣 用針 棉簽以及盛冷 熱水的試管分別檢查三叉神經分布區(qū)域內皮膚的痛 觸和溫度覺 兩側對比 2 咀嚼肌群的運動先觀察咬肌 顳肌有無萎縮 再用雙手分別按在兩側該肌肉上 讓患者作咀嚼動作 注意有無肌張力與收縮力減弱 兩側是否相等 囑患者張口 以露齒時上下門齒的中縫線為標準 如下頜偏向一側 指示該側翼肌麻痹 這是因為健側翼肌收縮 使下頜推向患側所致 9 第二節(jié)顱神經的檢查 五 面神經1 外觀觀察額紋及鼻唇溝是否變淺 眼裂是否增寬 口角是否低垂或歪向一側 2 運動 讓患者作皺額 閉眼 吹哨 露齒 鼓氣動作 比較兩側面肌收縮是否相等 一側面神經周圍性癱瘓時 該側上半部與下半部面肌都癱瘓 如只有下半部面肌癱瘓 則為中樞性面癱 10 第二節(jié)顱神經的檢查 3 味覺讓患者伸舌 檢查者以棉簽蘸少許糖 醋 鹽或奎寧溶液 輕涂于舌前一側 不許講話和縮舌 可令指出事先寫在紙上的甜 酸 咸 苦四字之一 對不識字者可以預定符號表示之或檢查者詢問 患者以點頭或搖頭示意 先試可疑一側 再試健側 每種味覺測試完畢時 需用溫水漱口 面神經損害則舌前2 3味覺喪失 11 第二節(jié)顱神經的檢查 六 位聽神經 前庭 蝸神經 1 蝸神經主要檢查其聽力 用耳語 表音或音叉檢查 用手掩住另一側耳 聲音由遠至近 到聽到聲音 測其距離 再同另一側比較 并和檢查者比較 如要準確的資料可用電測聽計檢查 在傳導性聾聽力減損主要為低頻音的氣導 在神經性聾氣導和骨導的下降發(fā)生于高頻音 12 第二節(jié)顱神經的檢查 1 聽力檢查音叉檢查用于判斷耳聾性質 鑒別神經性耳聾和傳導性耳聾 用頻率128Hz的音叉檢查 1 林內 Rinne氏試驗 試驗 用振動的音叉放于患者耳旁或將音叉丙端置于患者乳突部 分別試驗氣導及骨導時間 正常為氣導 骨導 傳導性耳聾時骨導 氣導 神經性耳聾時氣導 骨導 但兩者時間均縮短 2 韋伯 Weber 試驗 將振動的音叉柄端置于患者額部頭顱中線 比較哪一側耳的音響強 神經性耳聾時偏向健側 傳導性耳聾時偏向患側 13 第二節(jié)顱神經的檢查 2 前庭神經檢查損害時有眩暈 嘔吐 眼球震顫和平衡失調等癥狀 可作外耳道冷 熱水灌注的變溫試驗 或作轉椅的旋轉試驗 前庭受損后反應減弱或消失 旋轉試驗后眼球震顫快相向旋轉方向的對側 持續(xù)30秒 如少于15秒 提示前庭功能障礙 14 第二節(jié)顱神經的檢查 七 舌咽神經及迷走神經這兩對腦神經在解剖及功能上關系密切 常同時受損 故同時檢查 1 運動發(fā)音是否低啞或帶鼻音 飲水是否嗆咳 吞咽是否困難 囑患者張口觀察軟腭及腭垂位置 一側麻痹時 該側軟腭變低 腭垂偏向健側 囑患者發(fā) 啊 音 正常時兩側軟腭均上提 腭垂居中 一側麻痹時 該側軟腭上提差 腭垂更向健側偏 需要時用間接咽喉鏡檢查聲帶運動情況 15 第二節(jié)顱神經的檢查 2 感覺用棉簽或壓舌板輕觸兩側軟腭及咽后壁 了解有無感覺 舌后1 3的味覺由舌咽神經所支配 味覺檢查方法同面神經 3 咽反射囑患者張口 用壓舌板輕觸左側及右側咽后壁 正常應有作嘔反應 有舌咽或迷走神經損害時 患側咽反射遲鈍或消失 16 第二節(jié)顱神經的檢查 八 副神經檢查胸鎖乳突肌及斜方肌上部的運動功能 囑患者作對抗阻力的轉頭頸 胸鎖乳突肌 及聳肩 斜方肌 動作 比較兩側肌力及肌肉收縮時的輪廓和觸摸其堅實度 若副神經受損時 向對側轉頭及病側聳肩無力 該肌肉可有萎縮 17 第二節(jié)顱神經的檢查 九 舌下神經觀察伸舌時有無偏斜 舌肌萎縮及肌束顫動 一側麻痹時伸舌偏向麻痹側 雙側麻痹時舌不能伸出口外 核下性病變時有同側舌肌萎縮 核性病變時可見肌束顫動 18 第三節(jié)感覺系統(tǒng)檢查 檢查前讓患者了解檢查的方法和意義 使其能充分合作 檢查者必需耐心細致 既有重點 又要注意左右側和遠近端部分的對比 一般從感覺缺失部位查至正常部位或從四肢遠端向近端檢查 檢查時患者宜閉目 必要時多次復查 一 淺感覺檢查痛覺可用大頭針 檢查觸覺可用棉簽或軟紙片 檢查溫度覺可用裝熱水 40 50 與冷水 5 10 的試管 分別接觸皮膚 19 第三節(jié)感覺系統(tǒng)檢查 二 深感覺檢查1 運動覺 患者閉目 檢查者輕輕夾住患者手指或足趾兩側 上下 左右移動 由患者說出 向上 或 向下 的方向 如感覺不清楚可加大活動幅度或再試較大的關節(jié) 2 位置覺 患者閉目 檢查者將其肢體放于某一位置 囑患者說出所放位置 或用另一肢體模仿 3 振動覺 用振動著的音叉柄端置于骨突起處 如手指 橈尺骨莖突 足趾 內外踝 脛骨等處 詢問有無振動感覺 并注意感受時間 兩側對比 20 第三節(jié)感覺系統(tǒng)檢查 三 復雜感覺檢查1 實體辨別覺 患者閉目 讓其用單手觸摸常用的熟悉物件 如鋼筆 鑰匙 硬幣等 囑其說出物件的形狀 名稱 兩手比較 2 皮膚定位覺 患者閉目 用手指或棉簽輕觸患者皮膚后 囑患者指出刺激部位 3 圖形覺 患者閉目 在患者皮膚上畫圖形 觀察患者能否正確感應 各種淺深感覺障礙的范圍最好繪圖說明 21 第四節(jié)運動系統(tǒng)檢查 一 肌肉營養(yǎng)狀態(tài)注意肌肉的外形及體積 有無肌肉萎縮 肥大 如有則要確定其分布及范圍 作兩側對稱部位的比較 二 步態(tài)1 痙攣性偏癱步態(tài)2 痙攣性截癱步態(tài)3 共濟失調步態(tài)4 慌張步態(tài)5 跨閾步態(tài)6 搖擺步態(tài) 22 第四節(jié)運動系統(tǒng)檢查 三 不自主運動1 震顫2 痙攣3 舞蹈樣運動4 肌纖維性震顫或肌束震顫5 手足徐動癥6 抽搐7 肌陣攣 23 第四節(jié)運動系統(tǒng)檢查 四 主動運動或隨意運動肌力是指肌肉的收縮力量 檢查方法為囑患者依次作有關的肌肉收縮運動 檢查者以阻力抵抗 判斷其肌力 或讓患者用力維持某姿勢 檢查者用力使其改變 如患者肌力達不到抗阻力 則讓患者做抗引力動作 觀察達到何種高度或何角度 如不能做抗引力動作 則注意在有支持的水平面上能活動至何幅度 檢查肩部肌力應坐著檢查 其他各關節(jié)運動坐位或臥位都可檢查 但應進行左右比較 24 第四節(jié)運動系統(tǒng)檢查 肌力的記錄采用0 5級的六級分級法 0級 完全癱瘓1級 肌肉可收縮 但不能產生動作 2級 肢體能在床面上移動 但不能抬起 3級 肢體能抬離床面 但不能抗阻力 4級 能作抗阻力動作 但較正常差 5級 正常肌力 25 第四節(jié)運動系統(tǒng)檢查 肢體輕癱檢查法 上肢 雙上肢向前平舉掌心朝下時 病側上肢會逐漸旋前 即掌心偏向外側 及下垂 輕偏癱一側的小指常輕度外展 檢查手指肌力更易暴露與健側的差距 下肢 仰臥時病側下肢常處外旋位 即足尖朝外 檢查足背屈肌力更易暴露與健側的差距 病人俯臥 雙膝屈曲維持90度姿勢 病側小腿會逐漸下落 也可于仰臥位作此檢查 還可于俯臥位時囑患者屈膝使足跟盡量接近臀部 病側常較差 26 第四節(jié)運動系統(tǒng)檢查 五 被動運動或肌張力肌張力是指肌肉靜止狀態(tài)時的肌肉緊張度 檢查方法用觸摸患者肌肉的硬度及被動伸屈其肢體時檢查者所感知的阻力來判斷 肌張力降低表現(xiàn)為肌肉弛緩柔軟 被動運動時阻力減退 關節(jié)運動的范圍擴大 見于下運動神經元病變 如周圍性神經炎 脊髓前角灰質炎 小腦病變等 肌張力增高時肌肉較硬 被動運動時阻力增大 關節(jié)運動的范圍縮小 27 第四節(jié)運動系統(tǒng)檢查 錐體束損害時所致的肌張力增高 稱為痙攣性肌張力增高 即上肢的屈肌及下肢的伸肌張力增高更明顯 被動運動開始時阻力大 終了時較小 稱為折刀樣肌張力增高 錐體外系損害時所致的肌張力增高 稱為強直性肌張力增高 即伸肌屈肌張力均等增高 被動運動時所遇阻力是均勻的 故稱鉛管樣肌張力增高 若伴有震顫者 出現(xiàn)規(guī)律而斷續(xù)的停頓 稱為齒輪樣肌張力增高 28 第四節(jié)運動系統(tǒng)檢查 六 共濟運動首先要觀察患者日常生活動作 如吃飯 穿衣 系鈕扣 取物 書寫 站立 姿勢等上述活動是否協(xié)調正確 有無動作性震顫 言語頓挫等 再作以下檢查 1 指鼻試驗囑患者先將手臂伸直外展 然后用示指尖觸鼻尖 以不同方向 速度 睜眼 閉眼重復進行 并兩側比較 小腦半球病變可看到同側指鼻不準 接近鼻尖時動作變慢 2 對指試驗 令患者伸出兩手食指 由遠而近使指尖相對 先睜眼做 后閉眼做 反復試之 3 快復輪替動作囑患者以前臂快速地作旋前旋后動作 或以一側手快速連續(xù)拍打對側手背 小腦性共濟失調病人這些動作笨拙 節(jié)律慢而不勻 稱快復輪替運動不能 29 第四節(jié)運動系統(tǒng)檢查 4 誤指試驗患者坐于檢查者對面 上肢前伸用示指從高處指向檢查者伸出的示指 先睜眼指再閉眼指 正常人閉眼后的誤差不超過2 5度 一側小腦病變時同側上肢常向病側偏斜 前庭病變時兩側上肢均向病側偏斜 5 反擊試驗患者用力曲肘時 檢查者握患者腕部向相反方向拉 隨即突然松手 正常人由于以搞肌的拮搞作臂屈曲立即被制止 小腦病變患者懷于缺少這種拮搞作用 回收的前臂可反擊到自己的身體 30 第四節(jié)運動系統(tǒng)檢查 6 平衡性共濟失調的檢查 閉目難立征 昂白氏征Rombere 囑患者足并攏站立 兩手向前平伸 閉目 感覺性共濟失調時睜眼站立穩(wěn) 閉眼時不穩(wěn) 稱昂白氏征陽性 小腦性共濟失調者睜眼閉眼都站不穩(wěn) 閉眼時更明顯 小腦蚓部病變易向后傾倒 一側小腦半球病變或一側前庭損害向病側傾倒 31 第五節(jié)反射的檢查 生理反射一 淺反射 皮膚粘膜反射 1 角膜反射2 咽反射3 腹壁反射4 提睪反射5 肛門反射6 跖反射 32 第五節(jié)反射的檢查 二 深反射1 眼輪肌反射2 眉間反射3 鼻根反射4 下頜反射5 肱二頭肌反射6 肱三頭肌反射7 橈骨膜反射 33 第五節(jié)反射的檢查 8 腹肌反射9 跟腱反射11 梅爾反射12 勒李反射13 踝震攣14 髕震攣 34 第五節(jié)反射的檢查 二 病理反射1 錐體束損傷