醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度排版試.doc

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度(試行) 1醫(yī)院感染管理科必須對(duì)患者開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。 2醫(yī)院感染管理科應(yīng)當(dāng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析與評(píng)估，每季度向院長(zhǎng)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)和反饋。 3每年應(yīng)開(kāi)展醫(yī)院感染的現(xiàn)患率調(diào)查，掌握醫(yī)院感染的現(xiàn)狀；根據(jù)監(jiān)測(cè)資料評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)當(dāng)不少于每年監(jiān)測(cè)人數(shù)的10%，漏報(bào)率低于10%。 4對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 5根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。 6. 對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手求部位感染)制定監(jiān)控流程并組織實(shí)施。 7消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)： 醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果7合格率必須達(dá)到100，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(2012版)。 凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。 8。血液透析室： 必須每月對(duì)透析用水和透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查。 9環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)： 包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、消毒供應(yīng)室滅菌物品存放區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定。8 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與控制制度(試行) 1臨床科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例以上(含3例)同種 部位、同種癥狀的醫(yī)院感染病例，應(yīng)當(dāng)立即由科主任或護(hù) 士長(zhǎng)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并立即采取控制措施。 2出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院感染管理 科應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部上報(bào)主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染 管理委員會(huì)主任委員。 3醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員接到報(bào)告后，應(yīng)立 即向相關(guān)職能科室通報(bào)，及時(shí)采取應(yīng)急處置措施。 4當(dāng)發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī) 院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)向自治區(qū)衛(wèi)生廳及自 治區(qū)疾病控制中心報(bào)告。 5當(dāng)發(fā)生10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)、發(fā)生特殊病原 體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染、可能造成重大公共影響或 者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)向自治區(qū)衛(wèi) 生廳及引臺(tái)區(qū)疾病控制中心報(bào)告。 6發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，按照中華 人民共和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng) 急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。 )出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院感染管理 委員會(huì)必須及時(shí)組織人員啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處 9置預(yù)案，采取有效控制措施，防止蔓延： 71查找感染源：醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科應(yīng)對(duì)感染病人、接觸者及可疑環(huán)境、物品等進(jìn)行病原學(xué)檢查。 72分析引起感染的因素：對(duì)感染病人及相關(guān)人群進(jìn) 行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查感染病人及周圍人群發(fā)病情 況、分布特點(diǎn)并進(jìn)行分析，根據(jù)疾病的特點(diǎn)分析可能的感 染途徑，對(duì)感染病人、疑似病人、病原攜帶者及其密切接 觸者進(jìn)行追蹤調(diào)查，確定感染途徑。 73對(duì)感染病人積極實(shí)施醫(yī)療救治及隔離管理，控制 感染源。 74切斷感染途徑：在確定感染暴發(fā)的傳播途徑后， 對(duì)感染源污染的環(huán)境采取正確有效的消毒處置措施。 75對(duì)易感人群實(shí)施保護(hù)措施。必要時(shí)對(duì)易感病人隔 離治療，甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?76在調(diào)查處置結(jié)束后，書(shū)面形成調(diào)查處置報(bào)告，記 錄暴發(fā)經(jīng)過(guò)，調(diào)查步驟和所采取的控制措施及其效果，并 分析此次調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)與不足。及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定今 后的防范措施。 日任何科室和個(gè)人對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件不得瞞報(bào)、 緩報(bào)和謊報(bào)。 9主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員接到報(bào) 10告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展調(diào)查與 控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。各職能 部門與臨床科室應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予 以積極配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料，認(rèn)真 落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置措施。 附則：本制度中下列用語(yǔ)含義： 1醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在 住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感 染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感 染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。 2醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引 起的感染。 3特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依 照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。 4醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中， 短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。 5疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患 者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥侯群相似、懷疑有共 同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或 感染途徑的感染病例現(xiàn)象。 11 醫(yī)院消毒制度(試行)一、醫(yī)院環(huán)境分區(qū) 1根據(jù)患者獲得感染的危險(xiǎn)程度，按世界衛(wèi)生組織 醫(yī)院感染預(yù)防與控制實(shí)用指南要求，將醫(yī)院環(huán)境分四 區(qū)： A區(qū)一一低危險(xiǎn)區(qū)：不接觸患者的區(qū)域，如行政管理部門，圖書(shū)館、家屬區(qū)等。 B區(qū)一一中等危險(xiǎn)區(qū)：普通的病房(非感染病患者， 非高度易感患者的病區(qū))、普通門診等。清潔的方法不能 增加灰塵。不推薦干式打掃或吸塵清潔機(jī)。去污劑使用可 提高清潔的質(zhì)量。若有肉眼可見(jiàn)的血液、體液污染的區(qū)域 在清潔前先消毒。 C區(qū)一一高危險(xiǎn)區(qū)：感染疾病科(門診、病房)等。使用清潔劑或消毒劑溶液進(jìn)行清潔，每個(gè)房間有單獨(dú)的清潔用具。 D區(qū)一一極高危險(xiǎn)區(qū)：高度易感患者的區(qū)域(保護(hù)性隔離)或監(jiān)護(hù)區(qū)域，如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、早產(chǎn)兒室、創(chuàng)傷病房和血液透析病房等。使用清潔劑或消毒液進(jìn)行清潔或獨(dú)立的清潔用具。 B區(qū)、C區(qū)、D區(qū)的所有物體表面和所有衛(wèi)生間都應(yīng)每 日清潔。 2醫(yī)院不同區(qū)域的潔凈度要求： 12 按衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，（2012）要求分 為3類： I類：潔凈手術(shù)部(室)和其他潔凈場(chǎng)所；空氣中的 細(xì)菌苗落總數(shù)要求應(yīng)遵循G6 50333-2Q02醫(yī)院潔凈手術(shù) 部建筑技術(shù)規(guī)范中潔凈手術(shù)室的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(空態(tài)或靜態(tài)) 及潔凈輔助用房的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(空態(tài)或靜態(tài))要求執(zhí)行，靜 態(tài)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/（30min直徑9cm平皿)； 物體表面菌落總數(shù)5cfucm2； 類：非潔凈手術(shù)部(室)、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn) 房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房重癥監(jiān) 護(hù)病房、 血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌苗落總數(shù)4 cfu(15min直徑9cm平皿)。物體表面菌落總數(shù) 5cfucm2； III類：兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、 治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)室、血液透 析中心(室)、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾 病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu(5min 直徑9cm平皿)。物體表面菌落總數(shù)10cfucm2； 3、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌 苗落總數(shù)應(yīng) 10cfucm2；外科手消毒監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù) 應(yīng)5cfucm2。潔凈手術(shù)部(室)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng) 5cfucm2。 13二、醫(yī)院環(huán)境室內(nèi)空氣凈化方法 1I類環(huán)境空氣消毒 采用層流凈化空氣消毒裝置， 無(wú)需再用其他方法進(jìn)行空氣消毒。 2類環(huán)境空氣消毒 有空氣凈化系統(tǒng)的區(qū)域采用 空氣凈化系統(tǒng)消毒，無(wú)空氣凈化系統(tǒng)區(qū)域可采用通風(fēng)、 循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器消毒。循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒 器由高強(qiáng)度紫外線燈和過(guò)濾系統(tǒng)組成，可以有效地濾除 空氣中的塵埃，并可將進(jìn)入消毒器的空氣中微生物殺死。 按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)安裝；使用并設(shè)置消毒時(shí)間。類環(huán)境均 為有人房間，不得采用對(duì)人體有害的消毒方法；空氣凈 化設(shè)施需定期維護(hù)，保持清潔，尤其是過(guò)濾網(wǎng)的清潔。 3類環(huán)境空氣消毒 同類環(huán)境。 三、醫(yī)院環(huán)境室內(nèi)物體表面清潔與消毒 常用消毒方法如下： 1地面消毒 地面無(wú)明顯污染情況下采用濕式清掃， 用清水或清潔劑拖地每日1-2次，保持干燥；當(dāng)受