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內(nèi)科危重護(hù)理常規(guī) 應(yīng)急預(yù)案 工作流程 休克 休克 休克是機(jī)體受到各種強(qiáng)烈致病因素侵襲 導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少 組織灌注不足 細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程 它是由多種病因引起的一種綜合癥 休克分類 休克的發(fā)展過程 救治原則 休克護(hù)理常規(guī) 一 一 觀察要點(diǎn)1 嚴(yán)密觀察生命體征 T P R BP 心率 氧飽和度的變化 觀察有無呼吸淺快 脈搏細(xì)速 心率增快 脈壓減小 20mmHg SBP降至 90mmHg以下或較前下降20 30mmHg 氧飽和度下降等表現(xiàn) 2 嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài) 意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況 瞳孔大小和對光反射 是否有興奮 煩躁不安或神志淡漠 反應(yīng)遲鈍 昏迷等表現(xiàn) 3 密切觀察患者皮膚顏色 色澤 有無出汗 蒼白 皮膚濕冷 花斑 紫紺等表現(xiàn) 休克護(hù)理常規(guī) 二 4 觀察中心靜脈壓 CVP 的變化 5 嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量 是否 30ml h 同時(shí)注意尿比重的變化 6 注意觀察電解質(zhì) 血常規(guī) 血?dú)?凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化 以了解患者其他重要臟器的功能 7 密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng) 休克護(hù)理常規(guī) 三 二 護(hù)理要點(diǎn)1 取平臥位或休克臥位 保持病房安靜 2 迅速建立靜脈通道 保證及時(shí)用藥 根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度 給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血 輸血準(zhǔn)備 3 做好一切搶救準(zhǔn)備 嚴(yán)密觀察病情變化 行心電 呼吸 血壓 血氧等監(jiān)護(hù) 休克護(hù)理常規(guī) 四 4 需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù) 以便搶救用藥 隨時(shí)監(jiān)測CVP 若無條件做深靜脈穿刺 應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響 避免皮膚壞死 5 保持呼吸道通暢 采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入 以改善組織器官的缺氧 缺血及細(xì)胞代謝障礙 當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí) 應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管 休克護(hù)理常規(guī) 五 6 留置導(dǎo)尿 嚴(yán)密測量每小時(shí)尿量 準(zhǔn)確記錄24h出入量 注意電解質(zhì)情況 做好護(hù)理記錄 7 保持床單位清潔 干燥 注意保暖 做好口腔護(hù)理 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 預(yù)防壓瘡 8 做好各種管道的管理與護(hù)理 預(yù)防各種感染 休克護(hù)理常規(guī) 六 9 病因護(hù)理 積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病 按其不同病因進(jìn)行護(hù)理 10 做好患者及家屬的心理疏導(dǎo) 11 嚴(yán)格交接班制度 交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病 診治經(jīng)過 藥物準(zhǔn)備情況 患者目前情況 特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班 每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄 休克的應(yīng)急預(yù)案 一 1 患者發(fā)生休克 立即通知醫(yī)生 2 護(hù)士立即開通靜脈通路 遵醫(yī)囑補(bǔ)液或合理使用抗生索 3 給予氧氣吸入 4 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者生命體征神志 口唇 未梢循環(huán) 休克的應(yīng)急預(yù)案 二 5 注意保暖 防止褥瘡 防止墜床 保護(hù)角膜 6 正確留取標(biāo)本并及時(shí)送檢 7 安慰患者和家屬 做好心理護(hù)理 8 準(zhǔn)確 及時(shí)記錄搶救經(jīng)過 休克的工作流程 患者發(fā)生休克 通知醫(yī)生 選擇粗大血管 開通靜脈通路 遵醫(yī)囑補(bǔ)液或合理使用抗生索 氧氣吸入 嚴(yán)