外科. 圍手術(shù)期患者血液管理.ppt

圍手術(shù)期患者血液管理 CH VEN 1607 0026 目錄 輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎 患者血液管理 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式 患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果 目錄 輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎 患者血液管理 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式 患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果 缺鐵性貧血是WHO定義中 發(fā)病率最高的疾病之一1 1 2004年世界衛(wèi)生組織更新 http www who int healthinfo globalburdendisease GBDreport2004updatepart3 pdf 貧血 參考文獻(xiàn)1 p32 42 160 術(shù)前貧血的發(fā)生率2 2 KulierA etal Anaesthesist 2001 50 2 73 86 貧血 相當(dāng)一部分患者在手術(shù)之前已經(jīng)存在輕度甚至中重度貧血 3 GombotzH etal Transfusion 2007 47 8 1468 1480 4 BeattieAS etal Anesthesiology 2009 110 3 574 581 5 SalehE etal BrJAnaesth 2007 99 6 801 808 6 CarsonJL etal JAMA 1998 279 3 199 205 7 AuerbachM etal Transfusion 2008 48 5 988 1000 8 Karkouti K etal Circulation 2008 117 4 478 484 9 MusallamKM etal Lancet 2011 378 9800 1396 1407 貧血 薈萃分析顯示骨科手術(shù)患者的貧血患病率10 10 ShanderA etal AmJMed 2004 116Suppl7A 58S 69S 復(fù)合不良結(jié)局 住院死亡 中風(fēng) 急性腎損傷 3500名進(jìn)行心外科手術(shù)的患者術(shù)前貧血的患病率 26 7 5 的患者中有復(fù)合不良結(jié)局 術(shù)前貧血是心外科手術(shù)不良轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立相關(guān)因素8 8 KarkoutiK etal Circulation 2008 117 4 478 484 貧血 術(shù)前Hb g dL Women 0 08 0 12 0 10 0 06 0 04 0 02 0 7 8 9 10 11 12 13 14 15 N 7 759未校正OR 4 7495 CI3 3 6 7 P 0 0001校正OR 2 3695 CI1 57 3 41P 0 0001 90天死亡率 術(shù)前Hb g dL 術(shù)前貧血增加非心臟手術(shù)的死亡率4 4 BeattieASetal Anesthesiology 2009 110 3 574 581 貧血 貧血是患者死亡率增加的獨(dú)立危險因素之一11 11 HerzogCA etal JCardFail 2004 10 6 467 472 貧血 1 60 1 64 2 25 2 49 2 62 3 30 3 63 貧血患者血紅蛋白濃度越低 術(shù)后功能恢復(fù)越差 11 12 LawrenceVA etal Transfusion 2003 43 12 1717 1722 一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究分析了5793例老年髖骨骨折患者 主要終點(diǎn) 出院時遠(yuǎn)處行走能力 雙變量分析發(fā)現(xiàn) 高的術(shù)后血紅蛋白 Hb 是出院時遠(yuǎn)處行走英尺的獨(dú)立相關(guān)因素 p 0 001 12 貧血 患者平均血紅蛋白濃度與出院時實(shí)際行走英尺數(shù) 貧血在圍術(shù)期的發(fā)生率高發(fā)圍手術(shù)期貧血 會造成更高的死亡率 更差的術(shù)后恢復(fù) 更差的預(yù)后 小結(jié) 目錄 13 輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎 患者血液管理 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式 患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果 失血 輸血 出血的默認(rèn)解決辦法 我們了解輸血嗎 我們了解輸血嗎 臨床輸血風(fēng)險 臨床輸血風(fēng)險13 經(jīng)血傳播常見病毒肝炎病毒艾滋病毒經(jīng)血傳播常見疾病梅毒梅毒瘧疾新克 雅病弓形體病其他經(jīng)血傳播的疾病成人T淋巴細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒血液制品污染導(dǎo)致感染 輸血不良反應(yīng)免疫抑制與免疫耐受增加惡性腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移增加術(shù)后感染的發(fā)生率 13 汪德清 中國臨床醫(yī)生雜志 2014 42 11 1 4 我們了解輸血嗎 臨床輸血風(fēng)險有關(guān)輸血我們不知道的是什么 一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析了45個輸血與高危住院患者發(fā)病率和死亡率的相關(guān)性研究14 18 14 MarikPE etal CritCareMed 2008 36 9 2667 2674 CriticalCareMedicine2008Vol36 No 9 我們的分析結(jié)果表明 對于成年患者 重癥監(jiān)護(hù)病房 創(chuàng)傷及手術(shù)患者而言紅細(xì)胞輸注與發(fā)病率及死亡率的升高密切相關(guān) 因此有必要對目前的輸血實(shí)踐進(jìn)行重新評估 對每一例患者輸血前都需要評估輸血的風(fēng)險和獲益情況 開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高15 一項(xiàng)研究分析了19項(xiàng)研究中共6264例患者的資料限制性輸血策略降低了患者接受RBC輸血39 的風(fēng)險限制性輸血策略較開放性輸血策略降低了23 的住院死亡率采取限制性輸血策略降低了19 的感染率1項(xiàng)研究顯示 與開放性輸血策略相比 采取限制性輸血策略患者再出血的風(fēng)險顯著降低 15 CarsonJL etal CochraneDatabaseSystRev 2012Apr18 4 CD002042 doi 10 1002 14651858 CD002042 pub3 輸血帶來的實(shí)際風(fēng)險遠(yuǎn)高于原公認(rèn)的輸血風(fēng)險開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高 小結(jié) 目錄 21 輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎 患者血液管理 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式 患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果 第1方面 第2方面 第3方面 優(yōu)化紅細(xì)胞量 最小化失血和出血 利用和優(yōu)化貧血的生理儲備 患者血液管理的組成模塊16 16 HofmannA etal Oncologist 2011 16suppl3 3 11 第1方面優(yōu)化紅細(xì)胞量 第2方面最小化失血和出血 第3方面利用和優(yōu)化貧血的生理儲備 檢查貧血確認(rèn)貧血引起的潛在疾病管理疾病如果有必要則用于進(jìn)一步評價的參考治療未達(dá)最佳的鐵貯存 鐵缺乏 慢性疾病引起的貧血 鐵限制性紅細(xì)胞生成治療其他補(bǔ)血物質(zhì)缺乏注意 貧血是選擇性手術(shù)的禁忌癥 擇期手術(shù)根據(jù)血液學(xué)的優(yōu)化 刺激紅細(xì)胞生成注意能夠增加貧血的藥物之間相互作用 確認(rèn)和管理出血風(fēng)險最小化醫(yī)源性失血對手術(shù)作計劃和排練圍術(shù)期自體備血其他 細(xì)致的止血法和手術(shù)技術(shù)節(jié)約血液的手術(shù)設(shè)備麻醉的血液保護(hù)性策略維持正常體溫藥理學(xué) 止血藥物 警慎的監(jiān)控和術(shù)后的出血管理避免二次出血快速保溫 維持正常體溫 除非存在特殊的低體溫指征 自體血液回收系統(tǒng)最小化醫(yī)源性失血止血 抗凝血管理預(yù)防上消化道出血及時避免 治療感染充分清楚不良反應(yīng)的治療 優(yōu)化心臟輸出優(yōu)化通氣和氧合作用嚴(yán)格控制輸血指針 優(yōu)化貧血儲備最大化氧輸出量最小化氧消耗量及時避免 治療感染限制性的輸血閾值 手術(shù)前 手術(shù)中 手術(shù)后 16 HofmannA etal Oncologist 2011 16suppl3 3 11 評價 優(yōu)化患者的生理儲備和風(fēng)險因子比較評估患者的失血量 失血的特異性耐受度使用合適的血液存儲形式規(guī)劃患者特異性的管理計劃以最小化失血 優(yōu)化紅細(xì)胞量和管理貧血限制性的輸血閾值 24 澳大利亞指南17 17 PatientBloodManagementGuidelines 2012 如果預(yù)計術(shù)后血紅蛋白下降大于30g L 則考慮采取鐵及治療如果鐵指標(biāo)顯示缺鐵 30mcg L 則查明原因 確定胃腸道檢查的需求 貧血管理營養(yǎng)缺乏必須被糾正 確診缺鐵性貧血患者應(yīng)給予鐵劑補(bǔ)充 接受骨科手術(shù)和大腸癌手術(shù)患者術(shù)給予口服鐵劑被證實(shí)是有效果的 如果術(shù)前不補(bǔ)鐵 術(shù)后口服補(bǔ)鐵可能會無效 由于缺鐵或慢性疾病引起的術(shù)前貧血患者 根據(jù)手術(shù)前時間安排 口服鐵劑耐受程度和鐵狀態(tài) 給予口服或靜脈鐵劑治療 在ESA治療期間 患者應(yīng)始終給予鐵劑補(bǔ)充 優(yōu)化手術(shù)前ESA劑量 反應(yīng)和紅細(xì)胞的生成 ESA治療加鐵劑補(bǔ)充能有效降低異體血液的輸注的需求 Nata指南18 25 18 GoodnoughLT etal BrJAnaesth 2011Jan 106 1 13 22 doi 10 1093 bja aeq361 目錄 26 輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎 患者血液管理 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式 患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果 27 PBM的效果 降低輸血率19 19 GrossI etal Transfusion 2015 55 5 1075 1081 一項(xiàng)研究分析2662例患者的數(shù)據(jù) 采用患者血液管理前后分別為387例和2275例 醫(yī)院死亡率與腦血管事件發(fā)生率保持不變術(shù)后腎臟損傷 p 0 039 住院時長及調(diào)整后住院總直接成本 p 0 001 均減少 PBM的效果 住院總成本減少12 20 20 FrankSM etal Transfusion 2014 54 10Pt2 2668 2677 經(jīng)風(fēng)險校正后 發(fā)現(xiàn)無血護(hù)理并非復(fù)合負(fù)面醫(yī)療結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測因子無血組患者的住院總成本與直接成本分別減少12 和18 p 0 02 血液管理措施具有相似或更好的醫(yī)療結(jié)果 且住院成本同等或更低 貧血患者輸血率 PBM的效果21 21 TheusingerOM