哮喘規(guī)范化治療.ppt

哮喘規(guī)范化治療 哮喘概況 哮喘是發(fā)達(dá)國家中發(fā)展最快 受累人群最多的醫(yī)療問題之一 其患病率和死亡率均一直上升歐美國家10 亞洲國家5 全世界哮喘患者超過一億 我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢(shì) 氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)哮喘將通過抑制炎癥而得到控制 哮喘是一種炎癥性疾病 Acuteonchronicinflammation 慢性炎癥 結(jié)構(gòu)改變 Acute inflammation Steroid response 時(shí)間 哮喘炎癥發(fā)展過程 BarnesPJ 短效B2激動(dòng)劑 激素 吸入型激素 激素 長(zhǎng)效B2激動(dòng)劑 茶堿 1 年齡 3歲 喘息發(fā)作大于 等于3次 2 發(fā)作時(shí)雙肺聞及喘鳴音 呼氣相延長(zhǎng) 3 具有特應(yīng)體質(zhì) 如過敏性濕疹 過敏性鼻炎等 4 父母有哮喘病等過敏史 5 除外其他引起喘息的疾病 6 喘息一到二次 持續(xù)時(shí)間2周以上 對(duì)抗哮喘治療有效 嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 兒童及成人哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 反復(fù)發(fā)作喘息 呼吸困難 胸悶和或咳嗽 多與接觸變因原 冷空氣 物理 化學(xué)性刺激 病毒性上呼吸道感染 運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性 以呼氣相為主的哮鳴音 呼氣相延長(zhǎng) 3 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解 4 癥狀不典型者 如無明顯喘息或體征 應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性 最大呼氣流量 PEF 日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 以上 5 除外其他疾病所引起的喘息 胸悶和咳嗽 咳嗽變異性哮喘 CVA 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 咳嗽是主要癥狀 持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月 常在夜間和 或 清晨發(fā)作 運(yùn)動(dòng)后加重 痰少 臨床無感染征象 或經(jīng)抗生素治療無效2 支氣管擴(kuò)張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解 特別是晚上服用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能改善癥狀 可明確診斷3 有個(gè)人過敏史或家族過敏史 變應(yīng)原皮試陽性可作輔助診斷4 氣道呈高反應(yīng)性特征 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可作輔助診斷5 痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽性 肺功能可以正常6 除外其他原因引起的慢性咳嗽 GINA 1998 哮喘長(zhǎng)期管理嚴(yán)重度分級(jí) 病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象 就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級(jí)內(nèi) 控制哮喘 抗炎擴(kuò)張支氣管抗過敏免疫調(diào)節(jié)中醫(yī)中藥 全球哮喘防治創(chuàng)議 GINA1998年10月 短效吸入型 2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服 2受體激動(dòng)劑 快速緩解藥物 吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米酮替酚 長(zhǎng)期預(yù)防藥物 哮喘用藥原則 支氣管擴(kuò)張劑 不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥 氣道高反應(yīng)性 用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物 糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥 GlobalInitiativeforAsthma 早期用藥 START研究 長(zhǎng)期用藥 阻斷氣道炎癥的發(fā)展 控制癥狀 改善肺功能 降低氣道的反應(yīng)性聯(lián)合用藥 抗炎藥使用原則 病程對(duì)普米克療效影響 0 2 4 6 8 10 12 2 2 3 3 5 5 ASTHMADURATION year AtStartofInhaledBudesonide ANNUALCHANGEin PREDICTEDFEV1 AgertoftandPedersen 1994 哮喘管理計(jì)劃 6部分 教育 評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘 避免誘因 急性發(fā)作的治療計(jì)劃 規(guī)律隨訪 GlobalInitiativeforAsthma 建立個(gè)人診治計(jì)劃 支氣管哮喘防治指南1998年9月兒童哮喘防治常規(guī) 試行 1998年10月GLOBALINITIATIVEFORASTHMA GINA NHLBI WHO1998 哮喘嚴(yán)重度分級(jí)初治適級(jí)治療如控制不滿意則升級(jí)治療癥狀控制至少三個(gè)月后降級(jí)治療 四級(jí)哮喘治療原則 嬰幼兒哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法 快速緩解藥物 四級(jí) 嚴(yán)重持續(xù) 根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑 或溴化異丙托品 或口服b2激動(dòng)劑 不超過3 4次 天三級(jí) 中度持續(xù) 根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑 或溴化異丙托品 或口服b2激動(dòng)劑 不超過3 4次 天二級(jí) 輕度持續(xù) 根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑 或溴化異丙托品 或口服b2激動(dòng)劑 不超過3 4次 天一級(jí) 間歇發(fā)作根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑 或溴化異丙托品 但不超過3次 周 GINA98年10月版 嬰幼兒哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法 長(zhǎng)期預(yù)防藥物 一級(jí) 間歇發(fā)作 不需用藥二級(jí) 輕度持續(xù) 每日用藥治療 吸入糖皮質(zhì)激素200 400微克或色甘酸鈉使用輔以儲(chǔ)霧器面罩的MDI或用霧化器 GINA98年10月版 嬰幼兒哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法 長(zhǎng)期預(yù)防藥物 三級(jí) 中度持續(xù)每日用藥治療 吸入型皮質(zhì)激素使用輔以儲(chǔ)霧器面罩的MDI每日400 800微克 或 霧化吸入色甘酸鈉20mg 每日4次 或霧化吸入普米克令舒 1mg 每日二次 GINA98年10月版 嬰幼兒哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法 長(zhǎng)期預(yù)防藥物 四級(jí) 嚴(yán)重持續(xù)每日用藥治療 吸入型皮質(zhì)激素使用輔以儲(chǔ)霧器面罩的MDI每日 1mg 或 霧化吸入色甘酸鈉20mg 每日4次 或霧化吸入普米克令舒 1mg 每日二次如果需要 加用口服激素 以最可能小的劑量 隔日一次 清晨服用 GINA98年10月版 哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法 快速緩解藥物5歲及5歲以上成人 四級(jí) 嚴(yán)重持續(xù) 短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑三級(jí) 中度持續(xù) 短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑 但不能超過3 4次 天二級(jí) 輕度持續(xù) 短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑 不超過3 4次 天一級(jí) 間歇發(fā)作短效支氣管擴(kuò)張劑根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑 但不超過1次 周 GINA98年10月版 哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法 長(zhǎng)期預(yù)防藥物5歲及5歲以上成人 一級(jí) 間歇發(fā)作 不需用藥二級(jí) 輕度持續(xù) 每日用藥治療 吸入型糖皮質(zhì)激素200 500微克色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿 可以考慮用抗白三烯藥物 但它在治療中的地位還未完全確定 GINA98年10月版 哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法 長(zhǎng)期預(yù)防藥物5歲及5歲以上成人 三級(jí) 中度持續(xù)每日用藥治療 吸入型皮質(zhì)激素 500微克或以上以及 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑 長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑 緩釋茶堿長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑片劑或糖漿在低 中劑量的激素治療時(shí)加用長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑比單純?cè)黾蛹に貏┝繒r(shí)效果更好 考慮加用抗白三烯藥物 尤其對(duì)阿斯匹林敏感的病人以及對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣的預(yù)防 GINA98年10月版 哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法 長(zhǎng)期預(yù)防藥物5歲及5歲以上成人 四級(jí) 嚴(yán)重持續(xù)每日的藥物治療 吸入型皮質(zhì)激素800 2000微克或以上以及 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑 長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑緩釋茶堿長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑片劑或糖漿 長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素片劑或糖漿 GINA98年10月版 哮喘治療常遇到的問題 部分病人仍然控制不滿意的原因 持續(xù)接觸過敏原 感染 食道反流 過敏性鼻炎及鼻竇炎 藥物的使用不當(dāng) 特別是吸入藥物 吸入療法的現(xiàn)狀 普及率 5 普通醫(yī)生 基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯(cuò)誤率70 80 依從性低 309例 使用氣霧劑半年以上門診病人經(jīng)調(diào)查吸入方法正確38 錯(cuò)誤62 廣州呼吸病研究所的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果 吸入劑量不足 解決辦法 適級(jí)治療 控制不滿意者升級(jí)通過宣教 解除醫(yī)生 患者對(duì)激素的恐懼教育病人長(zhǎng)期用藥病情嚴(yán)重時(shí)可使用霧化溶液吸入聯(lián)合用藥 長(zhǎng)效B2激動(dòng)劑 緩釋茶堿 白三烯受體拮抗劑 吸入方法不正確 解決辦法 耐心培訓(xùn)患者正確使用吸入裝置使用高效 簡(jiǎn)便易學(xué)的裝置 如都保 使用霧化吸入 吸入技術(shù)掌握與醫(yī)生檢查關(guān)系的調(diào)查 檢查次數(shù)1234 正確掌握吸入技術(shù)的病人40 60 70 80 90 陳榮昌廣東呼吸病研究所2000 哮喘急性發(fā)作治療病人可吸入的輸藥方法不含潤滑劑等刺激物調(diào)整劑量方便可避免全身應(yīng)用激素 霧化吸入布地奈德治療哮喘 哮喘預(yù)防治療適用于各級(jí)病人適用年齡范圍大可每天1次用藥 吸入性糖皮質(zhì)激素 Pedersen52 39 1 34 期望效果 副作用 效應(yīng) 劑量 利 弊比值 經(jīng)正規(guī)治療仍未完全控制的哮喘 增加吸入激素用量 兒童的依從性 安全性 維持原吸入激素用量 增加茶堿 副作用 維持原吸入激素用量 增加抗白三烯 效價(jià)合理 維持原吸入激素用量 增加長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑 常伴有夜喘 哮喘急性發(fā)作 嚴(yán)重發(fā)作可能致命惡化可能需數(shù)小時(shí)或數(shù)天 也可能僅數(shù)分鐘正確評(píng)估發(fā)作嚴(yán)重度及時(shí)應(yīng)用有效的快速緩解藥物及時(shí)尋求醫(yī)療幫助 哮喘急性發(fā)作 嚴(yán)重發(fā)作表現(xiàn)安靜時(shí)憋氣 前弓位 說話斷續(xù) 激惹 喘息響亮或無喘聲R 30次 分 P 120次 分 嬰兒 160次 分 PEF 預(yù)計(jì)值的60 高危因素目前正應(yīng)用全身性GCS或剛停藥者 最近一年內(nèi)曾因哮喘入院或急診者 有精神病史或心理社會(huì)問題者 拒絕遵守哮喘用藥方案者 哮喘急性發(fā)作的控制 初始評(píng)估 初始治療 霧化吸入短效B2 GCS 第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘1次 吸氧 全身性皮質(zhì)激素 重新評(píng)估分級(jí)按級(jí)處理 反應(yīng)良好 1 2小時(shí)內(nèi)反應(yīng)不完全 1小時(shí)內(nèi)反應(yīng)不好 回家繼續(xù)吸入B2 GCS口服激素制定規(guī)范治療方案 收住院吸入B2或抗膽堿能藥物吸入GCS全身皮質(zhì)激素靜點(diǎn)氨茶堿 收住ICU霧化吸入型B2或抗膽堿能藥物霧化吸入大劑量GCS全身GCS吸氧插管呼吸或機(jī)械通氣 霧化布地奈德治療哮喘急性發(fā)作 46名5 16歲兒童因嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作而住院入院后最初24小時(shí)治療 平行 隨機(jī) 對(duì)照實(shí)驗(yàn)霧化吸入布地奈德2mg 3強(qiáng)的松2mg kg 2兩組均霧化吸入沙丁胺醇結(jié)論 布地奈德組所有指標(biāo)的改善至少和強(qiáng)的松組一樣 60 40 20 0 改善率 布地奈德強(qiáng)的松 周 P 0 05 86420 3060分 聯(lián)合用藥哮喘癥狀解除更佳 平均哮喘指數(shù)分級(jí) 普米克令舒0 5mg 博利康尼霧化溶液5mg博利康尼霧化溶液5mg 非激素霧化液 N 30 P 0 0001 BautistaMSetal EurRespirJ1994 7 Suppl18 由此可見普米克令舒與博利康尼霧化溶液聯(lián)合使用為重癥哮喘兒童提供更好的治療效果 哮喘急性發(fā)作不推薦的治療 粘液溶解劑鎮(zhèn)靜劑抗組胺藥硫酸鎂胸部理療大量補(bǔ)液抗生素 兒童及成人哮喘急性嚴(yán)重哮喘 霧化吸入布地奈德的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥 嬰兒急性喘息急性毛細(xì)支氣管炎早產(chǎn)兒慢性肺疾病 BPD 過敏性肺泡炎急性喉氣管支氣管炎 哮吼Croup 慢性阻塞性肺病 COPD RSV 毛細(xì)支氣管炎患兒霧化吸入激素后對(duì)哮喘發(fā)生的影響平均年齡2 6月 0 5 2年隨訪結(jié)果 Kajosaariet Al PediatrPulm2000 哮喘成功治療應(yīng)該 控制癥狀預(yù)防發(fā)作保持正常的肺功能防止不可逆的氣流受限維持正常的活動(dòng)水平 包括運(yùn)動(dòng) 避免藥物副作用減少死亡率 GlobalInitiativeforAsthma 治療 避免或控制激發(fā)因素 STEP1 間歇性發(fā)作 避免或控制激發(fā)因素 STEP2 輕度持續(xù) 避免或控制激發(fā)因素 STEP3 中度持續(xù) 避免或控制激發(fā)因素 STEP4 嚴(yán)重而持續(xù) 控制藥 每天用藥吸入激素如果需要 增加皮質(zhì)激素的