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文檔簡介

2019年年中仲裁調解協(xié)議書 申請人：xxx，男，漢族，19xxx年6月7日出生，住xxx省xxx縣xxx鎮(zhèn)xxx村xxx號，系死者xxx之子。 被申請人：xxx公司。 法定代表人：xxx，職務：經理。 申請人與被申請人經友好協(xié)商，就申請人申請確認xxx與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協(xié)議： 一、申請人親屬xxx與被申請人存在勞動關系; 二、申請人與被申請人認為xxx于xxx年7月3日在xxx省xxx市xxx路xxx鎮(zhèn)xxx高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷; 三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。 申請人保證xxx其他親屬同意該協(xié)議書，否則由xxx承擔責任。 本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，xxx市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。 本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。 申請人：被申請人： 年月日年月日 甲方：XX市XX區(qū)人民路XXX樓， 住址地：XX市XXXX二樓，負責人：XXX 代理人：玲X，湖XXX律師事務所律師 乙方：湯XX，男，1971年2月4日生，XX省XX市人，住XXXX市X縣XX鎮(zhèn)，駕駛證號碼： 代理人：曾XXX，湖XXXX律師事務所律師 乙方于20XX年12月23日因勞動爭議糾紛一案向XX市勞動爭議仲裁委員會起訴甲方(案號：X勞仲(20XX)受字第X號)，該案經甲、乙雙方自愿，本著公平合理、協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議： 第一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明。 第二、甲方一次性給付乙方人民幣4368元(大寫：肆仟叁佰陸拾捌圓整)，乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的勞動爭議中涉及的其他各項權利。 第三、本協(xié)議為一次性了結性解決協(xié)議，甲、乙雙方均不得再就雙方因存在勞動關系或勞動爭議而提出任何仲裁或訴訟(即甲、乙雙方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、訴訟、信訪、申訴等向有關部門主張權利，否則，主張方向另一方賠償1萬元人民幣)。 第四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，送交十堰市勞動爭議仲裁

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