糖尿病的外科手術治療.ppt

糖尿病的外科手術治療 阿壩州人民醫(yī)院外二科喻定剛 肥胖已日益成為一個嚴重的社會問題 據(jù)統(tǒng)計 全世界肥胖患者約有三億 2型糖尿病中80 的患者有不同程度的肥胖糖尿病是危害人類健康的重要疾病 中國第一胖 梁用 2007年3月155cm225kg BMI94 被上?；崴箍偛渴谟柚袊谝慌址Q號 上過鳳凰衛(wèi)視的魯豫有約 北京電視臺的劇星007 山東電視臺的不亦樂乎等欄目 節(jié)食減肥 好啊 不過太難受啦 目前控制血糖的主要措施包括飲食 運動 口服降糖藥或使用胰島素等因需終身維持等原因患者依從性較差 血糖很難控制理想 近年來 國外通過分析減肥手術的效果 發(fā)現(xiàn)患者術后不僅體重下降顯著其并發(fā)的2型糖尿病也得到治愈或改善現(xiàn)在 外科手術對糖尿病能夠達到治愈的療效 并且其機制也已基本明晰 手術減肥 減肥的最有效方法 1 腹腔鏡胃旁路手術 歷史長效果好 是美國肥胖癥外科的金標準術式2 腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶手術 近10來年逐漸興起 取代了胃間隔捆扎術 是歐洲 澳洲的標準減肥手術 3 腹腔鏡袖狀胃切除手術 最新的減肥手術4 腹腔鏡胰膽分流手術 仍然是超級肥胖者的有效手術5 胃間隔捆扎手術 1980 2000年應用最廣泛的減肥手術6 空回腸短路手術 最早的減肥手術 1953年開始 目前每年全球減肥手術約20余萬例 其中一半以上在美國手術 也是美國最常施行的胃腸道手術 國外手術治療糖尿病的開展 手術治療糖尿病的最早信息 來源于美國WalterPories教授等對100多位肥胖癥的2型糖尿患者實施胃轉(zhuǎn)流 GBP 手術的臨床觀察 由于多種原因 他們的發(fā)現(xiàn)沒有受到學術界的足夠重視 近年來 經(jīng)國際和國內(nèi)多方協(xié)作 手術治療糖尿病的機制研究取得長足的進步 從分子生物學的層面基本摸清了原因和方向 即術后消化道神經(jīng)內(nèi)分泌學的改變 糾正了胰島素抵抗 促使胰島增殖 這些研究結(jié)果 向外科醫(yī)師們提示著手術治療糖尿病的光明前景 有糖尿病并存 接受過胃切除而行消化道轉(zhuǎn)流的病例回顧 也從臨床角度提示了手術的作用 2008年10月 在意大利羅馬召開的歐洲糖尿病研究學會 EASD 年會上 有多個專題研討會全面介紹手術治療2型糖尿病的進展 不少專家對 糖尿病是手術能夠治愈的胃腸道疾病 達成共識 2008年3月 在新西蘭惠靈頓召開的國際糖尿病聯(lián)盟會議 也有同樣的研討和共識 我國手術治療2型糖尿病處于起步和推廣階段 2004年6月29日廣州王存川在大中華地區(qū)開展首例腹腔鏡胃旁路手術取得成功2004年7月廣州王存川行腹腔鏡胃旁路手術治療了1例合并有2型糖尿病的重度肥胖癥患者 術后不但減重效果好 血糖也正常了2004年10月北京張新國行首例開腹胃旁路手術治療2型糖尿病取得成功2009年6月 廣州王存川開展不伴肥胖的2型糖尿病的腹腔鏡胃旁路手術 國內(nèi)手術治療糖尿病的開展 我國手術治療糖尿病始于2004武警總醫(yī)院已開展改進的GBP手術達1300余例 成為國際上手術治療糖尿病最大的病例組 術后胰島素抵抗和胰島功能均得到顯著改善 且遠期療效較近期療效更好 這些患者中 年齡9 76歲 病程1個月 22年除大陸 港臺的糖尿病患者以外 還有從美國 加拿大日本 澳大利亞 西班牙 土庫曼斯坦和東南亞等國家前來的就醫(yī)者 糖尿病外科治療標準 美國 AnnSurg2003 238 467 1 治愈 空腹血糖 FPG 糖化血紅蛋白 HgA1C 正常 不需用降糖藥物2 好轉(zhuǎn) FPG下降大于25mg L HgA1C下降大于1 藥物種類和劑量減少3 無效 療效 GBP術后2型糖尿病治愈率達92 1型糖尿病治愈率達61 無效率為0 未出現(xiàn)不能恢復的手術并發(fā)癥 手術死亡率為0 亞洲2型糖尿病手術適應癥 新 2011 11比利時國際糖尿病聯(lián)盟 internationaldiabetesfederation IDF BMI 32 5且合并2型糖尿病 手術治療是最佳治療方案BMI27 5 32 5且合并2型糖尿病 最佳藥物控制血糖不佳的亞洲患者 手術治療是重要的治療選擇 術前可以向患者承諾 術后飯量不減 消化吸收不受影響 不僅如此 糖尿病的各種并發(fā)癥 如冠心病 糖尿病性眼病 腎病 皮膚病 周圍神經(jīng)血管病變等術后都有不同程度的逆轉(zhuǎn) 甚至術前頑固性的高血壓 性功能低下也能得到徹底糾正 肥胖患者的體重可以趨于正常的體重指數(shù)糖尿病引起的消瘦也能在術后逐漸糾正 2007 2009年 中華醫(yī)學會 中國醫(yī)師協(xié)會 中國醫(yī)學繼續(xù)教育中心都將此列為國家級醫(yī)學繼續(xù)教育項目 并舉辦全國性學習班 目前 國內(nèi)十余個省市的醫(yī)療單位 開展了這種治療 與國外同道一樣取得顯著療效 手術治療糖尿病的機制研究 GBP手術在腹腔內(nèi)沒有切除或植入任何器官和組織 只不過改變了食物通過消化道的途徑和方式 為什么能夠根治糖尿病 在回答手術機制之前 首先要建立 胃腸道是人體最大的內(nèi)分泌器官 的理念 現(xiàn)已知胃腸道的黏膜上分布有大量的內(nèi)分泌細胞 胃腸內(nèi)分泌細胞和胰腺內(nèi)分泌細胞同屬APUD系 目前已發(fā)現(xiàn)至少有18種 主要種類及其內(nèi)分泌產(chǎn)物常見于各類研究報道 與GBP手術機制關系密切的主要是K細胞和L細胞 前者主要分布在上消化道 受食物刺激產(chǎn)生的細胞因子GIP IGF 1等 促使機體產(chǎn)生胰島素抵抗現(xiàn)象 后者主要分布在中下消化道 受食物刺激產(chǎn)生的細胞因子PYY GLP 1等 促使血糖降低 胰島凋亡的速率減低 顯著促使胰島增殖 2型糖尿病的主要病因有兩個 胰島素抵抗和胰島功能衰竭 GBP手術后 達到了兩種客觀上的治療效果 一是上消化道的胃遠端 十二指腸 空腸上段不再經(jīng)過食物刺激 K細胞分泌的胰島素抵抗因子顯著減少 患者的胰島素抵抗現(xiàn)象降低或消失 二是中下消化道能更快地受到食物刺激 L細胞分泌的細胞因子增多 使胰島功能衰竭得到糾正 以上這種消化道內(nèi)分泌因子主導學說是手術治療糖尿病的主要機制 另外 中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機制改變的前沿性研究也在不斷深入 但其改變的啟動也沒有離開上述消化道內(nèi)分泌細胞因子的根據(jù)GBP最早應用于減肥手術 臨床研究現(xiàn)已證實 胃腸轉(zhuǎn)流術后早期體內(nèi)激素的改變 早于體重的實際改變 武警總醫(yī)院大樣本的病例觀察 也提示肥胖與不肥胖患者糖尿病的治愈率無顯著差異 手術方法和圍術期的處理規(guī)范 經(jīng)典的GBP手術起源于20世紀中葉的減肥手術 雖然對2型糖尿病的治愈率達83 86 但術式存在兩個突出的問題 一是胃的容積留存過小 只有15 30ml 且胃被離斷 術后發(fā)生近期和遠期的并發(fā)癥較多 二是胃腸吻合和腸腸吻合的空腸襻的長度沒有規(guī)范 文獻報道為40 500cm 使外科醫(yī)生們無法遵循 武警總醫(yī)院的實驗研究證實 胃容積的大小與手術降糖的效果無關 所以改進后的GBP術式保留胃的容積達300ml 并且胃只用閉合器隔斷 并不離斷 可明顯減少術后并發(fā)癥的發(fā)生 目前 2011年后 技術指標 1 近端小胃囊 Gastricpouch BMI小于28 30ml BMI等于大于28 20ml2 小腸胰膽支 25cm3 小腸胃支 Rouxlimb 糖尿病增加25cmBMI小于28 100cmBMI28 40 125cmBMI40 60 150cmBMI大于60 175cm4 胃空腸吻合口 1 5 2 0cm 美國標準0 75 1 5cm 結(jié)腸后胃前 結(jié)腸胃后 結(jié)腸胃前BMI小于28 2 0cmBMI等于大于28 1 5cm 手術后最常見的并發(fā)癥是糖尿病性胃輕癱 發(fā)生的概率高達30 發(fā)生的機制 糖尿病導致支配胃腸活動的植物性神經(jīng)末梢炎 這在術前就有50 以上的患者會出現(xiàn)不同程度的癥狀 GBP胃腸手術后癥狀會加重 糖尿病患者容易出現(xiàn)低血鉀 加重胃腸功能障礙 GBP術后體內(nèi)PYY GLP 1等細胞因子增多 雖然有降血糖 促使胰島增殖的正面作用 但也有降低胃腸道平滑肌張力導致胃腸功能障礙的負面作用 嚴重的胃輕癱不多見 偶有患者術后1 2個月沒有腸鳴音 只能靠胃腸外營養(yǎng)等待恢復 目前尚未見到未能恢復的患者 防治這種手術并發(fā)癥的辦法 術后3d使用七葉皂苷鈉 使用胃腸動力藥物胃復安 嗎丁啉 西沙比利 莫沙比利等 紅霉素有刺激胃腸蠕動的作用 防治低血鉀 防治便秘 使用中醫(yī)中藥 新斯的明足三里封閉療效突出 消化道吻合口出血和漏是嚴重的甚至是致命的手術并發(fā)癥 發(fā)生的概率為0 3 2 0 預防的方法是 術中用吻合器做完胃腸吻合后 再仔細用8字縫合全層加強吻合口 不必過慮吻合口的狹窄 而后再從胃管中做注水和注氣試驗 可保證胃腸吻合口無虞 另外 創(chuàng)口脂肪液化時有發(fā)生 建議切口不用電刀切割 即可減少其發(fā)生的概率 總之 GBP手術不是大手術 只要注意防范 就能將手術并發(fā)癥和死亡率降到最低 手術治療糖尿病的展望 對GBP手術治療糖尿病機制的研究不斷深入 使這種方法的前景越來越光明 大樣本的臨床實踐已確證了其對2型糖尿病的療效 對于1型糖尿病治療的機制也已提到日程上 GBP手術后 源于腸道L細胞的GLP 1等關鍵的細胞因子在體內(nèi)升高 可導致糖尿病的逆轉(zhuǎn) 這已經(jīng)在學術界有共識 GLP 1能保護1型糖尿病動物 細胞功能免受損害 高糖 脂毒 IL 1 TNF 1等 減少 細胞凋亡 并通過多種信號途徑增加 細胞數(shù)量 IRS2 PI3K PKA Akt TCF7L2 cyclin等 臨床上新生兒很少發(fā)現(xiàn)1型糖尿病 發(fā)病多是在1 2歲以后 這提示新生兒的胰島是健康的 其后胰島的保護機制出現(xiàn)缺陷使胰島受到損害而導致1型糖尿病 以上這些事實提示如下假說 腸道L細胞基因缺陷疾病致GLP 1作用減弱 可能是1型糖尿病的病因 循著這個思路深入研究 不僅1型糖尿病手術治愈的概率將大大提高 而且GBP手術的方法也還大有改進的余地 后者可將手術的著眼點從上消化道的轉(zhuǎn)流為主 改放到食物較早進入中下消化道為重點 這樣能夠減少手術操作 減少手術創(chuàng)傷 增加微創(chuàng)手術的普及率 但是目前GBP腹腔鏡手術的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都還明顯高于開腹手術 在一些預實驗中 上述著眼于中下消化道的思路已經(jīng)得到提示 預計將來肯定有更合理 更簡便 更有效 更安全的治療糖尿病的手術問世 同樣循著這個思路 已經(jīng)有一批新藥被開發(fā) 有的已市售并且療效顯著 其中R1583每2周使用5 10mg 就能很好地控制糖尿病 最近 有關GBP手術前后糖尿病患者體內(nèi)蛋白質(zhì)