外科水、電解質(zhì).ppt

外科病人的體液失調(diào)DisordersofFluid ElectrolyteandAcid BaseBalance 劉學(xué)民 體液 人體內(nèi)所含液體水和電解質(zhì)是體液的主要成分 水為萬物之源 第一節(jié)概述 不同年齡組體液量 表1正常成人的體液出入量 ml d 水 成人每天需鈉量為75 150mmol 相當(dāng)于NaCl4 5 9g 1gNaCI含Na 17mmol Na 主要經(jīng)腎排出 多進多排 少進少排 不進不排 成人每天需攝入鉀量50 100mmol 相當(dāng)于kcl4 8g 腎臟保留鉀的能力較鈉為弱 多進多排 少進少排 不進也排 功能性細胞外液 能與血管內(nèi)的液體及細胞內(nèi)液進行交換以維持體液平衡 這部分組織液稱功能性細胞外液 無功能性細胞外液 1 2 腦脊液 關(guān)節(jié)液 消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能 但不直接參與體液的交換 與維持體液平衡作用不大 稱為無功性能細胞外液 占組織間液的10 人是水做的 人是體液做的 滲透壓 滲透壓 溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力能力其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少半透膜 指溶劑分子可以自由通過而溶質(zhì)分子不能通過的膜水總是從滲透壓低的一側(cè)流向高的一側(cè) 根據(jù)血漿成分可計算出正常人血漿總滲透濃度為303 7mOsmol L等滲溶液 滲透濃度在280 310mOsmol L的溶液血漿滲透壓相等的溶液稱為等滲溶液低滲溶液 滲透濃度小于280mOsmol L的溶液高滲溶液 滲透濃度大于310mOsmol L的溶液 紅細胞在等滲溶液 低滲溶液 高滲溶液形態(tài)變化示意圖 晶體滲透壓 由晶體化合物產(chǎn)生的滲透壓 如NaCl KCl 葡萄糖等調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外水鹽平衡作用血漿與組織液中晶體物質(zhì)的濃度幾乎相等 所以它們的晶體滲透壓也基本相等膠體滲透壓 由膠體化合物產(chǎn)生的滲透壓 如大分子蛋白質(zhì)等調(diào)節(jié)血管內(nèi)外水鹽平衡作用 細胞膜間隔著細胞內(nèi)外液可允許水分子自由透過K Na 等離子不能自由透過毛細血管壁則間隔著血漿與組織間液允許水分子及各種離子自由透過蛋白質(zhì)等高分子溶質(zhì)則不能透過膠體滲透壓雖小 但卻對維持毛細血管壁內(nèi)外水鹽平衡 維持血容量起主要作用 胃腸液丟失膽汁胰液丟失失血軟組織損傷腹膜炎腸梗阻 伴隨損傷和其他突然打擊之后的生物學(xué)功能反映了被編入高級物種 特別是人類的一種消除不掉的程序 克氏外科學(xué) 生物學(xué)功能 維持平衡 體內(nèi)水分減少滲透壓升高 體液代謝的失調(diào) 容量失調(diào)細胞外液缺乏 缺水細胞外液過多 水過多濃度失調(diào)低鈉血癥高鈉血癥成分失調(diào)低 高鉀血癥 低 高鎂血癥低 高鈣血癥 等滲性脫水 isotonicdehydration 特征是水和鈉按比例丟失 血清鈉在正常范圍 135 145mmol L 細胞外液滲透壓也正常 280 310mOsm L 主要是細胞外脫水 低滲性脫水 hypotonicdehydration 特征是水和鈉同時缺失 但缺水少于缺鈉血清鈉低于135mmol L血漿滲透壓 280mOsm L 致細胞外脫水 高滲性脫水 hypertonicdehydration 特征是以水丟失為主 缺水多于缺鈉血清鈉高于150mmol L血漿滲透壓 310mOsm L造成細胞內(nèi)脫水 等滲性脫水 病因 胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者大量胸水和腹水形成等 臨床表現(xiàn) 缺水 缺鈉 缺水 口舌干燥 眼窩凹陷 皮膚彈性變差 干燥 尿少 無口渴 缺鈉 惡心 厭食 乏力 血壓下降 低鈉休克 輕 2 4 口渴 尿量減少中 4 6 少尿或無尿 低血壓重 6 明顯休克 診斷 病史 癥狀和體征 實驗室檢查治療 解除病因按缺水程度對癥補液 等滲鹽水或平衡鹽溶液 血容量不足 有休克時平衡液3000ml 體重60kg計算 快速靜滴以恢復(fù)血容量 血容量足 上述1 2 2 3量快速靜滴補 即1500 2000ml 等滲水量 ml RBC壓積上升值 正常值 體重 kg 0 25例 體重60kg男性患者 RBC壓積測定值為54 補等滲液量為 54 48 48 60 0 25 1875ml 平衡液 1 86 乳酸鈉和林格氏液1 21 25 碳酸氫鈉和等滲鹽水1 2 低滲性脫水 病因消化液持續(xù)丟失大創(chuàng)面滲液經(jīng)腎排水和鈉過多等滲性缺水時補水過多排鈉增加 腎醛固酮分泌增加 病理生理以細胞外液丟失為主因細胞外液低滲致使細胞外液向細胞內(nèi)移動 加劇了細胞外的體液丟失維持循環(huán) 臨床表現(xiàn) 細胞外液減少 低鈉的癥狀和體征輕 血Na130 135mmol L缺NaCI0 5g kg疲乏 頭暈 手足麻木中 血Na120 130mmol L缺NaCI0 5 0 75g kg惡心嘔吐 尿少 直立暈倒重 血Na 120mmol L缺NaCI0 75 1 25g kg少尿 低鈉休克 抽搐昏迷 診斷 病史 癥狀和體征 實驗室檢查 治療 解除病因 對癥補液 補等滲鹽水或高滲鹽水補鈉量 mmol 正常血鈉 測得血鈉 kg 0 6 女0 5 輕 中度缺鈉例 體重60kg男性患者 測得血鈉135mmol L 失0 5gNaCl kg 共30克 用5 葡萄糖鹽水分兩日補給 每日各半 重度缺鈉補足血容量 晶膠液體比例為2 3 1補高滲鹽水 5 NaCl200 300ml 盡快糾正低血鈉 恢復(fù)細胞外液量和滲透壓 例 體重55kg女性患者 血鈉118mmol L補鈉量 mmol 142 118 55 0 50 660mmol17mmolNa 1gNaCl 660mmol約39gNaCl當(dāng)天補一半 其中2 3量以5 NaCl補給可5 NaCl300ml 等滲鹽水1000ml 以后根據(jù)血電解質(zhì)濃度和血氣分析作進一步治療參考 缺鈉伴酸中毒 血氣分析 靜滴1 25 碳酸氫鈉100 200ml或平衡液200ml糾正 注意 輸注速度應(yīng)先快后慢 總輸入量應(yīng)分次完成 輸注高滲鹽水時應(yīng)嚴格控制滴數(shù) 不應(yīng)超過100 150ml h 否則可能會引起心功不全或神經(jīng)脫髓鞘改變等 重度確鈉出現(xiàn)休克者 應(yīng)先補足血容量 以改善灌注 即先快速滴注等滲晶體液和膠體溶液 高滲性脫水 病因 攝入水量不足 水喪失過多病理生理 細胞內(nèi)液丟失為主而細胞外液因細胞內(nèi)液向細胞外流動而得到部分補償 臨床表現(xiàn) 高滲癥狀和體征 失水為體重 比 輕 2 4 口渴中 4 6 口渴 唇干舌燥 皮膚彈性減退 眼窩內(nèi)陷 尿少比重高重 6 外加腦功能障礙癥狀 幻覺 狂躁 昏迷 診斷 病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 尿 血鈉和血濃縮 治療 治本 根除病因治標 補液5 GS 0 45 NS根據(jù)臨床表現(xiàn) 按體重的百分比補液 每喪失1 400 500ml 根據(jù)血鈉濃度 補水量 ml 當(dāng)天補一半 測得血鈉 正常血鈉 kg 4 男4 女3 嬰兒5 例 體重60kg男性患者 血鈉152mmol補水量 152 142 60 4 2400ml 分兩日各半補給 適量補鈉 鉀和糾酸 三種類型缺水的診斷和鑒別高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水 原發(fā)性缺水 急性或混合性缺水 慢性或繼發(fā)性缺水 常攝入不夠 體液急性丟失長期慢性丟失見食管癌補充不足單補給水原喪失過多 大面積燒傷慢性腸梗阻因高熱等腹膜炎大面積滲液等急性腸梗阻腎排過多 三種類型缺水的診斷和鑒別高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水 原發(fā)性缺水 急性或混合性缺水 慢性或繼發(fā)性缺水 病水丟失 鈉水和鈉等量丟失鈉丟失 水生細胞內(nèi)液細胞內(nèi)外液細胞外液基減少為主都明顯減少減少為主礎(chǔ)血容量正常血容量減少血容量減少晚期下降 三種類型缺水的診斷和鑒別高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水 原發(fā)性缺水 急性或混合性缺水 慢性或繼發(fā)性缺水 缺水癥狀為主缺水缺鈉癥狀缺鈉癥狀為主臨嚴重口渴不口渴口渴不明顯床無惡心嘔吐惡心嘔吐惡心嘔吐明顯表痙攣性肌痛偶有肌肉痙攣乏力現(xiàn)直立暈厥不性抽痛肌肉痙攣性痛明顯直立可暈厥直立易暈厥血壓晚期下降血壓極易下降血壓不穩(wěn)或下降 三種類型缺水的診斷和鑒別高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水 原發(fā)性缺水 急性或混合性缺水 慢性或繼發(fā)性缺水 化尿很少比重高尿少比重正常尿量正常比重低驗?zāi)駽l正常尿Cl減少不明顯尿Cl很少或無檢血鈉升高血鈉正常血鈉減少查輕度血濃縮血濃縮明顯血濃縮明顯晚期明顯 三種類型缺水的診斷和鑒別高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水 原發(fā)性缺水 急性或混合性缺水 慢性或繼發(fā)性缺水 治療5 葡萄糖液等滲鹽水5 的高滲鹽水原則或0 45 鹽水或平衡液 水中毒 Waterintoxication 水中毒又叫稀釋性低鈉血癥 應(yīng)給予利尿限水 靜滴高滲鹽水 正常人攝入較多的水時 由于神經(jīng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用 可將體內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎臟排出 故不致發(fā)生水潴留 更不會發(fā)生水中毒 但處在ADH分泌過多或腎臟排水功能低下的患者輸入過多的水分時 則可引起水在體內(nèi)潴留 并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征 即出現(xiàn)所謂水中毒 低鉀血癥 hypokalemia 血鉀低于3 5mmol L 1 病因鉀攝入不足 長期禁食或進食不足 或靜脈補鉀不足 失鉀過多1 大量消化液丟失 嘔吐 胃腸減壓 腹瀉或腸瘺 2 經(jīng)腎丟失 成人失鉀最重要的原因 3 K 轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)造成低鉀 輸入大量葡萄糖加胰島素 糖原合成 促使K 進入細胞內(nèi) 蛋白質(zhì)合成增加 也可出現(xiàn)低血鉀 堿中毒時 加速K 進入細胞內(nèi) 臨床表現(xiàn) 神經(jīng) 肌肉癥狀 肌無力為最早表現(xiàn) 以四肢肌肉最為明顯 后可延及軀干及呼吸肌 腱反射減弱或消失 嚴重者軟癱 胃腸道癥狀 口苦 惡心 嘔吐 腸麻痹及腹脹 心血管癥狀 主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常 可有血壓下降 心動過速 心室纖顫 用洋地黃的病人缺鉀時易中毒典型心電圖表現(xiàn)T波低平 變寬 雙相或倒置 隨后出現(xiàn)U波 興奮性 增高自律性 增高傳導(dǎo)性 降低收縮性 早期心肌收縮性增強 嚴重的慢性缺鉀 心肌收縮性減弱 中樞泌尿系 神志淡漠 嗜睡 多尿 反常性酸性尿堿中毒等 診斷 根據(jù)病史 臨床表現(xiàn) 一般可作出診斷 血清鉀低于3 5mmol L及典型心電圖改變 即可確診 左為正常 右為低鉀 T波低平 變寬 雙相或倒置 隨后出現(xiàn)U波 防治 首先應(yīng)除去病因 補充鉀鹽 分次補鉀 邊治療邊觀察1 口服補鉀最安全 KCl1 2gtid2 靜脈補鉀 血清K 3mmol L需補K 200 400mmol可提高血清K 1mmol L 血清K 3 4 5mmol L需補K 100 200mmol可提高血清K 1mmol L 1gK 含K 13 4mmol 原則如下 尿暢補鉀 尿量 40ml h 濃度適宜 40mmol L 或 0 3 滴速不快 10mmol h 最快應(yīng) 20mmol h 或 60滴 分 嚴禁靜注 引起高鉀而有心跳驟停的危險 嚴控總量 一般每天補鉀4 5g 嚴重缺鉀可補6 8g 但具體情況具體對待 嚴觀病情 尿量 心率 血壓等 并反復(fù)檢查血鉀和ECG 高鉀血癥 hyperkalemia 血鉀 5 5mmol L 1 病因輸入鉀鹽過量 過快 過濃或大量輸入庫血 細胞內(nèi)鉀大量釋出缺氧 酸中毒 膿毒性感染 大面積燒傷及嚴重擠壓傷 嚴重溶血性反應(yīng) 應(yīng)用琥珀酰膽堿 精氨酸等 腎排鉀功能減退 如急性腎衰少尿或無尿期 腎上腺皮質(zhì)功能不全 用保鉀利尿藥等 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀 四肢乏力 手足麻木 腱反射減弱或消失 嚴重者軟癱 肌肉的累及是從軀干 四肢 所以呼吸較早受限 與低鉀相反神志淡漠或恍惚 嚴重高鉀微循環(huán)障礙 皮膚蒼白 發(fā)冷 紫紺 低血壓等 危險的心臟癥狀 常有心跳緩慢或心律不齊 傳阻 甚至心跳驟停 典型的心電圖 T波高尖 QRS波增寬 診斷 測定血鉀可確診 心電圖 T波高尖 QRS波增寬 防治 預(yù)防高鉀 應(yīng)嚴格掌握用鉀適應(yīng)證 劑量和方法 高鉀有心跳驟停的危險 除盡快處理原發(fā)病和改善腎功能外 還須 禁鉀 立即停止鉀鹽的攝入 抗鉀 防治心律失常 鈣與鉀有對抗作用 10 葡萄糖酸鈣20ml靜注或30 40ml滴注 降鉀 迅速降低血清鉀濃度 降鉀 迅速降低血清鉀濃度 轉(zhuǎn)鉀 堿化細胞外液 5 NaHCO360 100ml靜注 100 200ml靜滴 促進糖原合成 25 GS100 200ml 按每3 4g糖加1u胰島素靜滴 可重復(fù) 腎功不全 不能過多輸液者 10 葡萄糖酸鈣100ml 11 2 乳酸鈉50ml 25 GS400ml再加胰島素30u的混合液 持續(xù)靜滴24小時 每分鐘6滴 可防血鉀反跳 排鉀 陽離子交換樹脂15gqid 同時服山梨醇或甘露醇 10 GS200ml保留灌腸 速尿40mg靜推 透析 腎功衰 可作腹膜透析或血液透析 低鈣血癥 hypocalcemia 血鈣低于2mmol L 引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀 如手足抽搐 麻木或困痛 腱反射亢進 耳前叩擊試驗 Chvostek征 和束臂試驗 Trousseau征 陽性 見于甲狀旁腺受損害 急性胰腺炎 壞死性筋膜炎 腎功衰 胰瘺或小