更年期女性激素補(bǔ)充新策略－2011.ppt

絕經(jīng)婦女激素補(bǔ)充的新策略 內(nèi)容 關(guān)注絕經(jīng)女性 激素補(bǔ)充 OUT了嗎 激素補(bǔ)充 你擔(dān)憂什么 如何做到利益最大化 關(guān)注絕經(jīng)女性 關(guān)注絕經(jīng)女性 龐大的人群 絕經(jīng)女性占總?cè)丝诘谋壤鹉暝黾游覈壳坝? 67億絕經(jīng)女性我國每年進(jìn)入50歲的女性將近1千萬 100名女性中約有2名 絕經(jīng)期是女性一生的重要階段 女性的平均壽命 絕經(jīng)年齡 WorldHealthOrganization Researchonthemenopauseinthe1990s reportoftheWHOscientificgroup Geneva WHOtechnicalreportseries866 19962 中國人口統(tǒng)計(jì)資料 2005 龐大的更年期人群 更年期癥狀困擾多數(shù)女性 我國約有1億2千萬絕經(jīng)后婦女 其中一半以上女性認(rèn)為生活質(zhì)量受到影響 對(duì)嚴(yán)重癥狀接受治療的態(tài)度 約80 的女性認(rèn)為需要治療 亞洲各國 地區(qū)及歐洲婦女使用激素治療的情況 2006 我國目前接受治療的女性不足1 約80 的女性認(rèn)為需要治療 而接受激素治療的女性不足1 激素補(bǔ)充 OUT了嗎 各權(quán)威機(jī)構(gòu)的立場聲明 指南 對(duì)血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問題 激素治療仍是最有效的治療措施個(gè)體化的激素治療能改善性功能和生活質(zhì)量 國際絕經(jīng)學(xué)會(huì) IMS 關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦 2007 國際絕經(jīng)學(xué)會(huì) IMS 關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦 2007 激素治療是絕經(jīng)后婦女健康總體策略的一部分 如同關(guān)于飲食 運(yùn)動(dòng) 吸煙和飲酒等生活方式的推薦 內(nèi)容 激素補(bǔ)充 OUT了嗎 激素補(bǔ)充依然是絕經(jīng)后女性健康策略的一部分 激素補(bǔ)充 你擔(dān)憂什么 如何做到利益最大化 對(duì)于激素治療的主要顧慮 AsianMenopauseSurvey 2006 歐加農(nóng) 主要顧慮 增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 體重增加 不能緩解癥狀 增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 乳腺問題增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)可能不能緩解癥狀體重增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加 對(duì)于激素治療的主要顧慮 QnF2 Basedonyourperception whatdoyouthinkaretherisksanddisadvantagesofHRTingeneral Base SymptomaticHRTCU LU NTP n 250 主要顧慮 體重增加 增加癌癥的發(fā)生 副作用 增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) HRTLandscapeAmongstWomeninAPAC 拜耳 目前對(duì)于激素的主要顧慮 小結(jié) 對(duì)未知的恐懼 由于誤解 不了解造成 將所有的激素混為一談體重增加對(duì)乳腺癌的恐懼增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 由于誤解 不了解造成的擔(dān)憂 擔(dān)心不能緩解癥狀 對(duì)血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問題 激素治療仍是最有效的治療措施 增加子宮內(nèi)膜癌 結(jié)腸癌的發(fā)生 子宮內(nèi)膜癌雌孕激素聯(lián)合連續(xù)治療可以使子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)病率比普通人群更低結(jié)腸癌HT可降低結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 目前對(duì)于激素的主要顧慮 對(duì)未知的恐懼 由于誤解 不了解造成 將所有的激素混為一談體重增加對(duì)乳腺癌的恐懼增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 將所有的激素混為一談 大眾由激素聯(lián)想到的 滿月臉 向心性肥胖 水牛背等糖鹽皮質(zhì)激素的副作用深入人心 激素 生命的必需 激素人體中已知的激素有200多種促進(jìn)生長發(fā)育促進(jìn)新陳代謝促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及活動(dòng)維持代謝的穩(wěn)態(tài) 垂體 甲狀腺 胸腺 腎上腺 胰島 卵巢 女 睪丸 男 人體主要的內(nèi)分泌腺 分泌生長激素等 分泌甲狀腺激素 分泌胸腺激素 分泌腎上腺素等 分泌胰島素等 分泌雌性激素等 分泌雄性激素等 性激素 同樣是生命的必需 性激素雄激素 男人的必須維持男人的表型與生理功能雌激素 女人的必須維持女人的表型與生理功能 雌激素與女人 女人全面的需要 發(fā)育生殖 全面健康女人一生的需要 雌激素的生理作用 雌激素 發(fā)育 生殖 其它 第二性征 生殖器官 卵泡發(fā)育 子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備 宮頸粘液改變 泌尿生殖道骨水鈉血脂皮膚心腦血管 雌激素的靶器官 神經(jīng)系統(tǒng)生殖泌尿系統(tǒng) 子宮 陰道 尿道 盆底乳腺組織內(nèi)臟 肝 腎 肺心血管皮膚骨骼 陰道 子宮 胎盤 肝 卵巢 心血管 黃體 腎 皮膚 乳腺 大腦 下丘腦 垂體 肺 骨骼 雌激素 女人一生的需要 女人全面的需要 生殖 全面健康女人一生的需要 雌激素伴隨女人的一生 青春期 生育期 絕經(jīng)后期 絕經(jīng)前期 50歲 第二性征的發(fā)育 陰道 子宮 輸卵管的發(fā)育 長骨骨骺的生長和閉合 腋毛及陰毛的生長女性身材的維持 排卵 月經(jīng)和諧性生活生育維持骨量 緩解絕經(jīng)期癥狀 防止骨丟失 減少泌尿生殖道萎縮 延緩器官衰老 提高生命質(zhì)量 最后一次月經(jīng) 雌激素 目前對(duì)于激素的主要顧慮 對(duì)未知的恐懼 由于誤解 不了解造成 將所有的激素混為一談體重增加對(duì)乳腺癌的恐懼增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 克齡蒙 維持恒定的體重 Kg 0 60 61 62 63 A組 安慰劑組 基線水平 治療1年后 P 0 05 P NS 體重 GambaccianiM etal JClinEndocrinolmetab82 414 417 1997 B組 克齡蒙 組 from GambaccianiM CiaponiM CappagliB PiaggesiL DeSimoneL OrlandiR GenazzaniAR Bodyweight bodyfatdistribution andhormonalreplacementtherapyinearlypostmenopausalwomen JClinEndocrinolmetab82 414 417 1997 全身 脂肪塊 軀干 脂肪塊 用鈣 對(duì)照組 n 12 或克齡蒙 HRT n 15 治療不同部位脂肪分布比例 mean se P 0 01 P 0 005 與相應(yīng)的基礎(chǔ)值相比 0 觀察月份 12 腿 脂肪塊 臂 脂肪塊 0 12 克齡蒙 使脂肪呈女性化分布 克齡蒙 維持恒定的體重 安今益 有效控制體重 P 0 001 安今益 vs雌二醇1mg ArcherDetal Menopause2005 12 716 27 1 5 1 0 5 0 0 5 1 1 5 0 1 3 7 10 13 周期數(shù) 從基線期開始的體重平均改變 kg 雌二醇1mg n 226 安今益 n 227 目前對(duì)于激素的主要擔(dān)憂 對(duì)未知的恐懼 由于誤解 不了解造成 將所有的激素混為一談長胖對(duì)乳腺癌的恐懼增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) ERT HRT發(fā)生乳腺癌的相對(duì)危險(xiǎn)性 Schairer etal 2000 Macketal 1975Hooveretal 1976Casagrandeetal 1976Wynderetal 1978Jicketal 1980Rossetal 1980Hooveretal 1981Kelseyetal 1981Thomasetal 1982Hulkaetal 1982Gambrelletal 1983Shermanetal 1983Kaufmanetal 1984HorwitzandStewartetal 1984Hiattetal 1984Normuraetal 1986McDonaldetal 1986Brintoetal 1986Buringetal 1987Wingoetal 1987Huntetal 1987RohanandMcMichaeletal 1988Dupontetal 1989Millsetal 1989Bergkvistetal 1989Kaufmanetal 1991Palmeretal 1991RischandHoweetal 1994Schaireretal 1994Colditzetal 1995LaVecchiaetal 1995Schuurmanetal 1995Stanfordetal 1995Newcombetal 1995Schaireretal 2000只用雌激素雌 孕激素 平均相對(duì)危險(xiǎn)性 1 07 范圍 0 60 1 40 吸煙者發(fā)生心肌梗塞的相對(duì)危險(xiǎn)度為6 0 WHI兩個(gè)分支的研究結(jié)果 JAMA 2004 291 14 1769 1771 不肯定 WHI E P 乳腺癌分析報(bào)告 JAMA 2003 289 3243 國際絕經(jīng)學(xué)會(huì) IMS 關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦 2007 關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭論目前可以肯定的是激素治療對(duì)乳腺癌的可能風(fēng)險(xiǎn)很小 小于0 1 年 IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007 10 181 194WHO1998醫(yī)學(xué)科學(xué)國際組織顧問委員會(huì) 美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的科學(xué)聲明絕經(jīng)后激素治療 潮熱 900 陰道萎縮 900 乳腺癌 0 8 靜脈血栓 1 8 卒中 0 7 1000名婦女HT5年 證據(jù)的等級(jí) 激素治療與乳腺癌關(guān)系的證據(jù) B A C D 無 不確定開始時(shí)間 使用期限 3 5年 現(xiàn)在用 曾經(jīng)用 單用E 降低風(fēng)險(xiǎn) 停用后 ER 不確定瘦人風(fēng)險(xiǎn)高孕激素種類開始時(shí)間 期限 5年 促癌 生癌安慰劑組和尸檢資料 TheJournalofClinicalEndocrinologyMetabolism July 2010 9 suppl1 s7 66 目前沒有任何A級(jí)證據(jù) ModifiedfromParkinDM etal IntJCancer 2001Oct15 94 2 153 6 亞洲各國 地區(qū)及歐洲婦女使用激素治療的情況 2006 激素治療與乳腺癌 仍有爭論可能的風(fēng)險(xiǎn)很小 罕見 與激素相關(guān)的癌分化好 分期早 惡性低總體死亡率低于不用激素治療的婦女并不可怕 目前對(duì)于激素的主要擔(dān)憂 對(duì)未知的恐懼 由于誤解 不了解造成 將所有的激素混為一談長胖對(duì)乳腺癌的恐懼增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 45 外膜 中膜 脂質(zhì)條紋 斑塊 內(nèi)彈力膜 脂質(zhì)壞死中心 斑塊 纖維帽 纖維帽 斑塊 脂質(zhì)壞死中心 斑塊 纖維帽 MMP 9 附壁血栓 LoboR WorkshoponHRT InternationalMenopauseSociety Vienna 2December2003 WHI 早期啟動(dòng)HRT降低CHD風(fēng)險(xiǎn) 絕經(jīng)年限 年齡 國際絕經(jīng)學(xué)會(huì) IMS 關(guān)于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦 2007 激素治療能改善血脂參數(shù)和胰島素敏感性 從而降低糖尿病 心血管疾病和代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn) 60歲以前 無心血管疾病 激素治療會(huì)降低風(fēng)險(xiǎn)60歲以后 是否激素治療 應(yīng)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 如何實(shí)現(xiàn)HT的利益最大化 明確的適應(yīng)證和禁忌證最低有效劑量個(gè)體化加強(qiáng)安全性監(jiān)測絕經(jīng)早期開始期限 定期評(píng)估局部問題局部治療 HT的原則 ChinaMedicalSociety Menopausebranch 堅(jiān)持HT的原則是實(shí)現(xiàn)利益最大化的基礎(chǔ) 絕經(jīng)婦女激素治療方案選擇 雌孕激素連續(xù)治療 治療方案選擇原則 戊酸雌二醇片 補(bǔ)佳樂 1 2mg d結(jié)合雌激素0 3mg d 0 625mg d連續(xù)應(yīng)用 適用于已切除子宮 有雌激素缺乏不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女 補(bǔ)佳樂 來源天然 工藝科學(xué) 天然雌激素人體自身的選擇 醫(yī)保用藥37 9元 補(bǔ)佳樂 中雌二醇的來源 原料 谷固醇 膽固醇來源于大豆的加工薯蕷皂苷元來源于大豆和薯蕷 HarnmannBWetal GynecolEndocrinal8 1994 101 107 補(bǔ)佳樂 的化學(xué)結(jié)構(gòu) 微?；磅セ拇贫?戊酸雌二醇 在雌二醇的17位加上了戊酸酯溶解更迅速 吸收更好在體內(nèi)平穩(wěn)轉(zhuǎn)換 對(duì)肝臟的影響小 副反應(yīng)更少 17 補(bǔ)佳樂 的代謝過程 雌二醇的藥效學(xué)特性 在所有生理性雌激素之中 雌二醇的雌激素活性是最強(qiáng)效的 與雌激素受體之間具有最高親和性 E2V 先進(jìn)的制劑技術(shù) 補(bǔ)佳樂 2mg和非酯化雌二醇比較雌二醇平均血清濃度1 Pg ml 1 HarnmannBWetal GynecolEndocrinal8 1994 101 107 所有雌激素制劑均與硫酸雌酮哌嗪進(jìn)行比較 幾種常見雌激素制劑的比較 子宮切除后補(bǔ)佳樂 用法用量 適用于有子宮 有雌激素缺乏癥狀 希望來月經(jīng) 雌孕激素周期治療復(fù)方制劑 克齡蒙 雌孕激素周期治療 雌孕激素周期序貫治療 治療方案選擇原則 克齡蒙 獨(dú)特的周期序貫治療方法 周期第5天每日一片白片 2mg戊酸雌二醇 11天 后10天每日一片橙紅色片 2mg戊酸雌二醇 1mg醋酸環(huán)丙孕酮 10天 停藥7天再開始服第二周期 月歷型包裝 口服治療 依從性好 克齡蒙 雌激素的來源 天然原料 谷固醇 膽固醇來源于大豆薯蕷皂苷元來源于大豆和薯蕷 克齡蒙 雌激素成分 微粒化及酯化工藝 微?；贫既芙庋杆傥崭?酯化雌二醇體內(nèi)平穩(wěn)轉(zhuǎn)換 對(duì)肝臟影響小 副反應(yīng)更少患者依從性好 戊酸雌二醇的代謝與人體自身代謝相同 戊酸雌二醇進(jìn)入人體后 立即轉(zhuǎn)換為雌二醇和戊酸雌二醇按照人體自身典型途徑進(jìn)行代謝戊酸代謝為二氧化碳和水 排出體外 克齡蒙 孕激素的作用 醋酸環(huán)丙孕酮保護(hù)子宮內(nèi)膜提供規(guī)則可預(yù)計(jì)的月經(jīng)周期促雌二醇對(duì)脂代謝的積極作用改善膚質(zhì) 克齡蒙 在圍絕經(jīng)期的應(yīng)用 減少遠(yuǎn)期危害 預(yù)防骨質(zhì)疏松癥提供有益的脂代謝保持穩(wěn)定的體重 治療方案選擇原則 適用于有子宮 有雌激素缺乏癥狀 已經(jīng)絕經(jīng) 且不希望來月經(jīng)安今益 雌孕激素連續(xù)聯(lián)合治療 安今益 全新的連續(xù)聯(lián)合方案 最先進(jìn)的配伍方案 第一個(gè)低劑量連續(xù)聯(lián)合的天然雌激素和屈螺酮 具有醛固酮受體抑制作用的孕激素 PARA 2mg屈螺酮 1mg17 雌二醇 絕經(jīng)相關(guān)的健康問題 激素降低相關(guān)的問題血管舒縮癥狀泌尿生殖道萎縮骨丟失器官衰老 年齡增加相關(guān)的問題心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加 絕經(jīng)婦女激素治療受益分析 絕經(jīng)相關(guān)的健康問題 激素降低相關(guān)的問題血管舒縮癥狀泌尿生殖道萎縮骨丟失器官衰老HT 年齡增加相關(guān)的問題心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加 關(guān)注絕經(jīng)女性的健康問題 心腦血管疾病為其第一大死因 NationalCenterforHealthStatistics VitalStatisticsoftheUnitedStates 1992 Vol II Mortality PartA SEERCancerStatisticsReview1973 1993 Milleretal eds NationalCancerInstitute 1997 心血管疾病的危險(xiǎn)因素 不可改變的危險(xiǎn)因素性別年齡絕經(jīng)家族史種族 可改變的危險(xiǎn)因素高血壓雌激素水平血脂肥胖糖尿病吸煙久坐的生活方式 平穩(wěn)血壓可顯著降低心腦血管疾病的發(fā)生率 CollinsR Lancet1990 335 827 卒中40 冠心病25 降低 從圍絕經(jīng)期開始女性高血壓發(fā)生率急速升高 Aekplakorn JHypertens2008 26 191 8 泰國 高血壓發(fā)生率 正常高值血壓即可顯著增加心血管疾病的發(fā)生 NEnglJMed2001 345 1291 1297 降低血壓是預(yù)防絕經(jīng)后女性心血管事件的關(guān)鍵措施之一 絕經(jīng)相關(guān)的健康問題 激素降低相關(guān)的問題血管舒縮癥狀泌尿生殖道萎縮骨丟失器官衰老HT 年齡增加相關(guān)的問題心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加降低血壓是關(guān)鍵 絕經(jīng)后高血壓的原因 雌激素的缺乏降低了動(dòng)脈血管的彈性 其發(fā)生發(fā)展需要5至20年交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性過強(qiáng)腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) RAAS 的激活肥胖的加重 腹型肥胖氧化損傷 ReckelofJRHyperte