1 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請.doc

一 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表 監(jiān)督備案號： 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表工程名稱： 建設(shè)單位： （蓋章）(申報單位)申報日期： 江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制申報說明1、建設(shè)單位到安監(jiān)機構(gòu)領(lǐng)取本表，按要求填報。2、辦理安全監(jiān)督備案時，所提交的申報資料須裝訂成冊，申報資料中第2、3、9項應(yīng)提供原件備核。3、安監(jiān)機構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的5日內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5日內(nèi)退回備案資料并說明理由。4、安監(jiān)機構(gòu)辦理工程安全監(jiān)督備案后5日內(nèi)發(fā)出建設(shè)工程安全監(jiān)督通知書。5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其它工程。6、專職安全生產(chǎn)管理人員的配備按照建質(zhì)200891號文件要求填寫。 7、建設(shè)單位應(yīng)如實逐項填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱并對申報材料的真實性負責(zé)。8、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位對報送的安全監(jiān)督備案資料的真實性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。9、建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表一式四份，安監(jiān)機構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。1-1 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請書 （安監(jiān)機構(gòu)）： 今有我單位建設(shè)的 工程，按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、建筑工程施工許可證管理辦法、建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號申報資料證書（合同）號1建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表2施工中標通知書、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證3項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識考核合格證書4施工現(xiàn)場安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施5施工現(xiàn)場平面布置圖6施工現(xiàn)場周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表7危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施8工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案9保險繳納憑證10安全文明施工措施費支付計劃或憑證11安監(jiān)費、1%的農(nóng)民工工資保證金聯(lián) 系 人： 建設(shè)單位（蓋章）： 聯(lián)系電話： 年 月 日1-2 工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程概況工程名稱 工程地點 安全文明施工目標 合同開工日期 合同竣工日期 工程類型 結(jié)構(gòu)/層次 建筑面積 m2工程造價 萬元建設(shè)單位名 稱 地 址 法定代表人 組織機構(gòu) 代碼證項目負責(zé)人 聯(lián)系電話 現(xiàn)場負責(zé)人 聯(lián)系電話 監(jiān)理單位名 稱 地 址 資質(zhì)等級 資質(zhì)證書號 法定代表人 組織機構(gòu) 代碼證 項目總監(jiān)姓 名 聯(lián)系電話 資格證書號 總監(jiān)代表姓 名 聯(lián)系電話 資格證書號 監(jiān) 理 單 位監(jiān) 理工程師姓 名 姓 名資格證書號 資格證書號監(jiān) 理工程師姓 名 姓 名資格證書號 資格證書號監(jiān) 理工程師姓 名姓 名資格證書號資格證書號施工總承包單位名 稱 地 址 組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號 資質(zhì)證書號 資質(zhì)等級 法定代表人或委托負責(zé)人 安全考核證號 企業(yè)技術(shù)負責(zé)人 安全考核證號 企業(yè)分管安全負責(zé)人安全考核證號 項目經(jīng)理姓 名 聯(lián)系電話 資格等級及證書號 安全考核證號項目技術(shù)負責(zé)人 安全考核證號 安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號專 業(yè) 承 包單位名 稱地 址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人或委托負責(zé)人安全考核證號單位技術(shù)負責(zé)人安全考核證號單位分管安全負責(zé)人安全考核證號項目經(jīng)理姓 名聯(lián)系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術(shù)負責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號勞 務(wù)分包單位名 稱地 址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人或委托負責(zé)人安全考核證號單位分管安全負責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號擬進場的大型機械設(shè)備情況：序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量123我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。建設(shè)單位（公章） 年 月 日意 見施工單位（蓋章）年 月 日意 見監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日1-3 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱： 建設(shè)單位： 施工單位： 項目經(jīng)理： 監(jiān)理單位： 項目總監(jiān)： 序號審 查 內(nèi) 容審查意見1施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證2項目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，項目負責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書，并在有效期內(nèi)。3施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度建立情況4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計，專項方案是否有計劃6安全文明施工措施費是否有支付計劃或憑證7擬進入施工現(xiàn)場的機械設(shè)備情況及布置方案8施工現(xiàn)場“三通一平”、“施工標牌”等設(shè)置情況9施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、臨時設(shè)施等是否符合規(guī)定要求10是否針對性地制定了工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案11其它事項審查結(jié)論：項目負責(zé)人：建設(shè)單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。1-4 施工現(xiàn)場平面布置圖 建設(shè)單位項目負責(zé)人 總監(jiān)理工程師 施工單位技術(shù)負責(zé)人 項目經(jīng)理 項目經(jīng)理簽字：施工單位（章） 年 月 日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日項目負責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日施工現(xiàn)場平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護美觀、場內(nèi)平實、物料整齊、文明有序”的總體要求，應(yīng)詳細標明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-5 施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱 建設(shè)單位負責(zé)人 總監(jiān)理工程師 施工單位技術(shù)負責(zé)人 項目經(jīng)理 序號交底項目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3深基坑施工對周邊環(huán)境的影響4施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋是否按標準設(shè)置6施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害8擬使用起重機械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測資料10其它可能造成嚴重后果的危險源交底方負責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日見證方負責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日接收方負責(zé)人簽字：施工單位（章） 年 月 日可另附頁1-6 危險性較大的分部分項工程清單工程名稱 結(jié)構(gòu)層次 施工單位 項目經(jīng)理 監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師 分部分項工程內(nèi) 容預(yù)計實施時間一、基坑支護、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑(槽)支護、降水工程 雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護、降水工程二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程 及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上 ；搭設(shè)跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/及以上；集中線荷載15KN/及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系 四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機械進行安裝的工程 起重機械設(shè)備的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項目負責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“”1-7 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單工程名稱 結(jié)構(gòu)層次 施工單位 項目經(jīng)理 監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師 分部分項工程內(nèi)容預(yù)計實施時間一、 深基坑 工 程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程 開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上 ；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總載荷15KN/及以上，集中線載荷20KN/m及以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程 起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架工 程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程 文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程 開挖深度超