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醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（小兒腦癱）入院記錄姓 名 科 別 病 區(qū) 床 號 住院號 姓 名 家長姓名 性 別 家長工作單位 年 齡 家庭住址 出生地 供史者（與患兒關(guān)系） 民 族 入院日期 聯(lián)系電話 記錄日期主 訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史（出生史，發(fā)育史，喂養(yǎng)史，預(yù)防接種史）家族史體 格 檢 查 體溫 脈搏 次分 呼吸 次分 體重 kg一般情況 發(fā)育： 營養(yǎng)： 神志： 精神： 體位： 移動： 檢查合作程度：皮膚黏膜淋 巴 結(jié)頭 面 部頸 部胸 部 肺 心 腹 部 脊柱四肢 肛門及外生殖器 專 科 檢 查神 志：清醒 嗜睡 朦朧 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 譫妄 驚厥精神狀態(tài)：靈活 安靜 萎靡 煩躁檢查合作情況：合作 欠合作 不合作平衡功能：坐位平衡（ ） 立位平衡（ ）移動方式 步態(tài)分析 肌張力：內(nèi)收角（ ） 腘窩角（ ） Tardieu分級 肌力（MMT） 感覺 腱反射 原始反射：側(cè)彎反射（ ） 掌頜反射（ ） 手握持反射（ ） 跨步反射（ ） 陽性支持反應(yīng)（ ）腦癱兒童綜合功能評定 腦癱兒童ADL評定 腦癱兒童粗大運(yùn)動功能測試（GMFM）兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定 ICF通用版 腦癱簡要ICF核心組合 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查（頭顱影像學(xué)）初步診斷：1、腦性癱瘓 主要功能障礙 次要功能障礙 并發(fā)癥

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