等級(jí)醫(yī)院評(píng)審33項(xiàng)核心條訪談.docx

33條核心條款訪談2.3.4.2 評(píng)審 標(biāo)準(zhǔn) 【條】2.3.4建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊 娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患 者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?！究睢?.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠 孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗 死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與 高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有 明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科 室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé) 任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、 有效的救治。3急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！綛】符合“C”，并1用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服 務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各 個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2有培訓(xùn)與教育，措施 落實(shí)到位。3職能部門知曉與履行監(jiān) 管責(zé)任，對(duì)存在問題與 缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。訪談要點(diǎn) 【C】1您知道醫(yī)院對(duì)“八大重點(diǎn)病種”的急診服務(wù)流程與服 務(wù)時(shí)限有哪些明文規(guī)定？從哪些方面怎樣支持？2急診服務(wù)體系中相關(guān)部門包括哪些？有哪些責(zé)任明 確？3請(qǐng)問作為急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員，您知 曉您的履職要求嗎？ 【B】1您如何管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)？2有哪些培訓(xùn)與教育？措施怎樣落實(shí)到位？3職能部門怎樣監(jiān)管？對(duì)存在問題與缺陷有哪些改進(jìn)措施？ 【A】 您知道危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有哪些明顯優(yōu)勢？訪談科室醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、急診科、門診部及職能部門、各臨床醫(yī)技科室。訪談人員醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，急診科、門診部及其職能部門人員，各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員。2.6.1.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【條】2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利?！究睢?.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。 醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn) 行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同 時(shí)，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合“C”，并1患者或近親屬、授權(quán)委托人 對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充 分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督 導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有 改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。訪談要點(diǎn)【C】1請(qǐng)問您知道哪些保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度？2 （提問患者）醫(yī)務(wù)人員怎樣尊重您的知情選擇權(quán)利？怎樣及時(shí)告訴您病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？為您提供不同的診療方案的選擇 嗎？3請(qǐng)問您知不知道患者的合法權(quán)益？尊重了嗎？【B】1請(qǐng)問您在病歷中怎樣體現(xiàn)授 權(quán)委托和病情告知？2請(qǐng)問職能部門怎樣進(jìn)行督導(dǎo) 檢查？ 【A】 請(qǐng)問進(jìn)行了哪些持續(xù)改進(jìn)？ 訪談 科室 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室及其相關(guān)職能 部門。 訪談 人員 醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室及其 相關(guān)職能部門人員、醫(yī)師、護(hù)士，患者和家屬。2.7.1.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)【條】2.7.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接 受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人?！究睢?.7.1.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一 接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。() 【C】 1設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待日制度、意 見箱、投訴電話等。2設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴， 并有登記記錄。3定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全 教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰 措施。4有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科 室、職能部門處置投訴的職 責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào) 處置機(jī)制。2有配備完善的錄音錄像設(shè)施 的投訴接待室。3職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督 導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有 改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1每季召開一次專題 醫(yī)療糾紛投訴事件 的討論會(huì)，各科科 主任均應(yīng)參加通報(bào) 會(huì)。2職能部門對(duì)提出持 續(xù)改進(jìn)措施有成效 評(píng)價(jià)的記錄。訪談要點(diǎn)【C】1您知道在哪里設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接 待日制度、意見箱、投訴電話等？2哪個(gè)部門接待醫(yī)療糾紛投訴？有哪些登記記 錄？3怎樣對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全 教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試？怎樣培 訓(xùn)？有哪些獎(jiǎng)罰措施？4有哪些投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程？【B】1如何實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”？ 科室、職能部門有哪些處置 投訴的職責(zé)？有哪些投訴協(xié) 調(diào)處置機(jī)制？2您知道投訴接待室需要配備 哪些錄音錄像設(shè)施？3有哪些職能部門對(duì)上述工作 進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 【A】 1多長時(shí)間召開一次 專題醫(yī)療糾紛投訴 事件的討論會(huì)？各 科科主任均應(yīng)參加 通報(bào)會(huì)嗎？2職能部門對(duì)提出持 續(xù)改進(jìn)措施有哪些 成效評(píng)價(jià)的記錄？5有哪些明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行？ 饋有哪些改進(jìn)措施？訪談科室醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、后勤服務(wù)部、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室。訪談人員醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，后勤服務(wù)部人員，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部人員，各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員，患者和家屬。3.1.2.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【條】3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作?！究睢?.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行。查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身3.3. 份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。【A】符合“B”，并1各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì) 制度有監(jiān)管。2職能部門對(duì)上述工作進(jìn) 行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、 反饋，有改進(jìn)措施。訪談要點(diǎn)【C】1病人在進(jìn)行標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放 特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)需要完成哪些準(zhǔn)備工作？2患者身份識(shí)別方式應(yīng)包括哪些范圍？3您知道哪些查對(duì)制度和流程？【B】您知道對(duì)“患者身份”查對(duì)、識(shí)別，醫(yī)院、科室有哪些有關(guān)制度程序？在什么條件下都必須執(zhí)行？【A】1請(qǐng)問您的科室對(duì)本科執(zhí) 行查對(duì)制度怎樣監(jiān)管？2請(qǐng)問您認(rèn)為職能部門需 要做些什么？ 訪談 科室 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、輸血 科、藥劑科、檢驗(yàn)科、各臨床醫(yī)技科室。 訪談 人員 醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門人員、各 臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員、患者和家屬。3.3.3.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)【條】3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程?！究睢?.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：(1)第一步，麻醉實(shí)施前：三方按“手術(shù)安全核查表”依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。(2)第二步，手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。(3)第三步，患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸 血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！綛】符合“C”，并1制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率95%。【A】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。訪談要點(diǎn)【C】1怎樣進(jìn)行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？有哪些制度與 流程？2您知道“三步安全核查”應(yīng)該包括哪些內(nèi)容？3手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在何時(shí)填寫？4查看手術(shù)安全核查項(xiàng)目包括哪些？【B】1在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，怎樣確保正確部位、正確操作和正確病人？2手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率多少？ 【A】請(qǐng)問對(duì)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)該怎么管理？由哪些部，門管理？訪談科室醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、主管職能部門、各臨床手術(shù)科室。訪談人員醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，主管職能部門、各臨床手術(shù)科室等醫(yī)護(hù)人員。 3.4.2.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【條】3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求?！究睢?.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵？話手衛(wèi)生相關(guān)要求。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗 手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi) 生正確率達(dá)100%?！綛】符合“C”，并1職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn) 行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，有改進(jìn)措施。2洗手正確率90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。訪談要點(diǎn)【C】1請(qǐng)問您參加過哪些手衛(wèi)生培訓(xùn)？有哪些內(nèi)容？ 什么時(shí)候培訓(xùn)？2有哪些手衛(wèi)生相關(guān)要求的宣教、圖示？3手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi) 生正確率達(dá)多少？【B】1請(qǐng)問您認(rèn)為職能部門需要做些什么？2醫(yī)務(wù)人員洗手正確率為多 少？ 【A】 請(qǐng)問您覺得怎樣使醫(yī)院 的醫(yī)務(wù)人員洗手正確率 不斷提高？ 訪談 科室 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、院感辦、各臨床醫(yī)技科室、手 術(shù)室、兒科（新生兒科）。 訪談 人員 醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)、全院員工。3.6.2.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【條】3.6.2建立“危急值”評(píng)價(jià)制度?！究睢?.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目 及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄 患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息， 按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī) 師報(bào)告，并做好記錄。3醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記 錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。訪談要點(diǎn)【C】1請(qǐng)問您部門的危急值項(xiàng)目有哪些？能確認(rèn)嗎？2您知道危急值是如何記錄的？如何復(fù)核？3醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后如何處置、記錄？【B】信息系統(tǒng)如何識(shí)別、提示危急值？【A】請(qǐng)問對(duì)危急值有哪些網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能？怎樣保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效？訪談科室醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、各臨床醫(yī)技科室。訪談人員醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員。3.9.1.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【條】3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分 知曉?！究睢?.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與 流程，多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育 和培訓(xùn)。3每百張開放床位年報(bào)告10件。【B】符合“C”，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查、 分析醫(yī)療安全（不良）事件， 采取防范措施。2有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī) 療安全（不良）事件。3每百張開放床位年報(bào)告15 件。4醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度 的知曉率95%?！続】符合“B”，并1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全 （不良）事件直報(bào)系統(tǒng) 及數(shù)據(jù)庫。 2每百張開放床位年報(bào)畿 20件。 3改進(jìn)安全（不良）事件 報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，效降低漏報(bào)率。 訪談要點(diǎn)【C】1請(qǐng)問你們科室是否發(fā)生了醫(yī)療安全（不 良）事件？如何報(bào)告？報(bào)告制度與流程 是什么？2請(qǐng)問您參加過哪些不良事件的培訓(xùn)？何 時(shí)何地？3請(qǐng)問去年你們科有多少件不良事件？醫(yī) 院有多少件？ 【B】 1有哪些部門統(tǒng)一收集、核查、 分析醫(yī)療安全（不良）事件， 采取防范措施？2有哪些部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī) 療安全（不良）事件？3每百張開放床位年報(bào)告多少？4醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度 的知曉率多少？ 【A】 1請(qǐng)問有哪些建立院內(nèi)網(wǎng) 絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事 件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫？2請(qǐng)問醫(yī)院每百張床位年 報(bào)告多少？3怎樣持續(xù)改進(jìn)安全（不 良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏 感性？訪談科室醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室及其主管職能部門。訪談人員醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)、全院員工。3.9.2.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【條】3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。【款】3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。 ()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良 事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行 規(guī)定的規(guī)定?！綛】符合“C”，并激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。訪談要點(diǎn)【C】1請(qǐng)問您知道主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制有哪些嗎？2請(qǐng)問您知道不良事件呈報(bào)有哪些懲罰嗎？【B】1激勵(lì)措施如何有效執(zhí) 行？2怎樣報(bào)告？【A】醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”怎樣建立對(duì)接？訪談科室醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、主管職能部門、各臨床醫(yī)技科室。訪談人員醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)、主管職能部門人員、各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員。4.3.5.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【條】4.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”， 定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制?！究睢?.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技 術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與 審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目 錄?！綛】符合“C”，并1職能部門履行監(jiān)管職責(zé)， 根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新 授權(quán)項(xiàng)目。2相關(guān)人員能知曉本部門、 本崗位的管理要求。3抽查中無一例違反相關(guān)規(guī) 定的行為。【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。訪談要點(diǎn)【C】1請(qǐng)問您知道有哪些高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作？您知道要 怎樣授權(quán)？2請(qǐng)問您知道有哪些需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療 技術(shù)項(xiàng)目？ 【B】 1主管部門怎樣履行監(jiān)管職 責(zé)？2請(qǐng)問您知道有哪些本部 門、本崗位的管理要求？ 【A】 請(qǐng)問您知道有哪些醫(yī)療 技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技 能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫？定期 更新嗎？ 訪談 科室 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、各臨床醫(yī)技科室。 訪談 人員 醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室人員、各臨床醫(yī)技科 室醫(yī)務(wù)人員。4.6.2.2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【條】4.6.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化 和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中?！究睢?.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行 的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。3根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。訪談要點(diǎn)【C】1是否需要為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案？2手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括哪些內(nèi)容？3根據(jù)什么進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備？【B】主管部門如何履行監(jiān)管職責(zé)？【A】手術(shù)方案包括哪些內(nèi)容？術(shù)前準(zhǔn)備怎樣才充分？質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)如何有成效？訪談科室醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、外科及其監(jiān)管職能部門。訪談人員醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、手術(shù)科室及其相關(guān)人員及其監(jiān)管職能部門人員。4.6.8.3 評(píng)審 標(biāo)準(zhǔn) 【條】4.6.8科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制 度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃 再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系?！究睢?.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià) 的重要指標(biāo)。3把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng) 價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。訪談要點(diǎn)【C】1請(qǐng)問您知道有哪些“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度 與流程？2有哪些作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)？3哪些可以為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依 據(jù)？4請(qǐng)問您知道對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員是怎樣培 訓(xùn)的？您參加了嗎？在哪里培訓(xùn)？什么時(shí)間？效果怎 樣？ 【B】 主管部門對(duì)“非計(jì)劃再 次手術(shù)”有哪些監(jiān)測、 原因分析、反饋、整 改？ 【A】 持續(xù)改進(jìn)如何有成效？ 有案例嗎？ 訪談 科室 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、外科及其監(jiān)管職能部門。 訪談 人員 醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科、外科及其監(jiān) 管職能部門人員。4.8.2.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【條】4.8.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟?、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的笮效性?！究睢?.8.2,1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入科、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。【B】符合“C”，并1重癥監(jiān)護(hù)患者入科、出科符合指征80%。2符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，爿1重癥監(jiān)護(hù)患者科、出科符合指鈳90%。2符合“危重程度訶分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)逆30%。3職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。訪談要點(diǎn)【C】1請(qǐng)問你們科有哪些規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程？2請(qǐng)問重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍有哪些？患者轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)有哪些要求？患者轉(zhuǎn)出流程是怎樣進(jìn)行的？3請(qǐng)問怎么對(duì)你們科室住院的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估？ 4請(qǐng)問有哪些抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定？5請(qǐng)問你們的儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材怎么管理？6對(duì)上述的內(nèi)容，科室組織了哪些培訓(xùn)？您知曉自己的崗位職責(zé)和履職要求嗎？【B】1請(qǐng)問你們科轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率是多少？2符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)多少？3科室的質(zhì)量與安全管理小組什么時(shí)候進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)？【A】1請(qǐng)問你們科轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率是多少？2住院患者的疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)到多少？ 3醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等主管部門最近是什么時(shí)候到科室進(jìn)行檢查、監(jiān)管的？訪談科室醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、藥劑科、重癥醫(yī)學(xué)科等部門。訪談人員醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、重癥醫(yī)學(xué)科等部門人員。4.8.4.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【條】4.8.4嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行?！究睢?.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)布尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控市目關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌J指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。3有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)陛感染等相關(guān)制度及措施。5落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施?！続】符合“B”，并1有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。2通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。訪談要點(diǎn)【C】1請(qǐng)問您什么時(shí)候需要洗手？科室有哪些相應(yīng)的設(shè)備？2請(qǐng)問您知不知道消毒劑怎么管理？3請(qǐng)問您知不知道醫(yī)療廢物如何管理？4請(qǐng)問您知道預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染有哪些制度及措施？5請(qǐng)問科室的抗菌藥物臨床使用率是多少？怎樣控制？【B】科室質(zhì)量與安全管理小組什么時(shí)候?qū)咕幬锸褂们闆r、醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)分析、評(píng)價(jià)？并整改了哪些措施？有哪些案例？【A】1有藥劑科、醫(yī)院感染管理科等部門每月進(jìn)行了監(jiān)管、分析、評(píng)價(jià)、反饋了嗎？提出了哪些整改措施？2醫(yī)院感染率是多少？有沒有下降？訪談科室醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、藥劑科、重癥醫(yī)學(xué)科等部門。訪談人員醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、藥劑科、重癥醫(yī)學(xué)科等部門人員。4.14.5.1 評(píng)審 標(biāo)準(zhǔn) 【條】4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī) 制?！究睢?.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管 理的重要內(nèi)容納入工作安排。(2)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相 關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工， 層層落實(shí)責(zé)任制。(3)根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng) 用控制指標(biāo)。2臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一 責(zé)任人：(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重 要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。(2)設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。【B】符合“C”，并1建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用 責(zé)任狀?！続】符合“B”，并1按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床 應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。2上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。訪談要點(diǎn)【C】1誰是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人？怎樣管理 抗菌藥物？2誰是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人？怎樣 管理抗菌藥物的臨床應(yīng)用？ 【B】 1抗菌藥物臨床應(yīng)用管 理工作制度和監(jiān)督管 理機(jī)制怎樣完善？ 2與臨床科室負(fù)責(zé)人簽 訂哪些責(zé)任狀？ 【A】1請(qǐng)問擁有向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送哪些信息？2上報(bào)信息準(zhǔn)確嗎？是否可追蹤溯源？訪談科室醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、各臨床科室。訪談人員醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科人員，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成員，各臨床科室醫(yī)務(wù)人員。4.14.5.7評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【條】4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī) 制?！究睢?.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度 與程序。2藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理 制度與程序。3醫(yī)師、藥師、職能部門員工 均知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并1醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知 識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的 抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào) 劑資格落實(shí)到每名藥師?！続】符合“B”，并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%。訪談要點(diǎn)【C】1有哪些醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán) 限制度與程序？2藥師抗菌藥物調(diào)劑有哪些管 理制度與程序？3請(qǐng)問您知曉履職的要求嗎？【B】1請(qǐng)問您參加過抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范 化管理培訓(xùn)、考核嗎？有記錄嗎？2怎樣授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到 每名醫(yī)師？3藥師怎樣授予抗菌藥物調(diào)劑資格？【A】隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致率多少？訪談科室醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、各臨床科室。訪談人員醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、藥劑科人員，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成員，各臨床科室醫(yī)務(wù)人員。4.16.4.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【條】4.16.4及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。 【款】4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。()評(píng)價(jià)要點(diǎn) 【C】 1有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。 2病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相 符。3閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及 時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。5有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。6因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原 因。7疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。9有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95010。【B】符合“C”，并1有完整資料證實(shí)上述 制度得到有效執(zhí)行。2常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率 97%。3主管職能部門對(duì)相關(guān) 制度落實(shí)有監(jiān)管，重 點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的 冰凍與石蠟診斷質(zhì) 量。【A】符合“B” 1常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確 率99%。2根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分 析，持續(xù)改進(jìn)病理 診斷質(zhì)量。 髫訪談要點(diǎn)【C】1怎樣規(guī)范病理診斷？2病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前需要做什么準(zhǔn)備？3(1)申請(qǐng)單上需要填寫哪些內(nèi)容？ (2)申請(qǐng)單有什么要求？4閱片需要注意什么？5有哪些會(huì)診制度？6(1)有哪些遲發(fā)報(bào)告的現(xiàn)象？ (2)遲發(fā)報(bào)告怎么辦？7遇到疑難病例的報(bào)告怎么處理？8誰對(duì)病理診斷報(bào)告解釋說明？9(1)有哪些科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度？ (2)需要幾位高級(jí)職稱人員參加？10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率多少？【B】1有哪些病理診斷的痕 跡管理資料？2常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率 多少？3(1)由哪些主管職能部門監(jiān)管？ (2)腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量怎樣 【A】 病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出率95%，病理報(bào)告書書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。訪談科室醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門、病理科。訪談人員醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，各職能部門、病理科人員。4.18.5.1 評(píng)審 標(biāo)準(zhǔn) 【條】4.18.5開展血液質(zhì)置管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)（輸血傳染疾病、輸血不良 反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范?！究睢?.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。(1)有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。(2)有血液出入庫的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資 料保存完整（電子文檔有安全備份）。2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。(1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱 存放，標(biāo)識(shí)明顯。(2)儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。(3)血液保存溫度和保存期符合要求。(4)貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。(5)貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)， “三證”齊全。4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5-次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。訪談要點(diǎn)【C】1輸血科怎樣進(jìn)行血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋？有哪些 制度？2儲(chǔ)血冰箱溫度是怎么檢測的？3儲(chǔ)血冰箱如何進(jìn)行消毒？多久進(jìn)行一次？4儲(chǔ)血冰箱如何進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測？有哪些記錄？5輸血器械專業(yè)符合國家標(biāo)準(zhǔn)嗎？“幾證”齊全？6輸血后的血袋及一次性輸血器是怎么處理的？有記錄嗎？【B】科室對(duì)輸血病歷怎樣檢查落實(shí)？對(duì)存在問題怎樣及時(shí)整改？ 【A】 請(qǐng)問職能部門專門監(jiān) 督檢查嗎？對(duì)存在問 題與缺陷怎么進(jìn)行追 蹤評(píng)價(jià)？有哪些改進(jìn) 成效的案例？ 訪談 科室 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、輸血科、各臨床科室。 訪談 人員 醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)，各職能部門、輸血 科、各臨床科室人員。4.18.5.2評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【條】4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)（輸血傳染疾病、輸血不良 反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范?！究睢?.18.5.2對(duì)血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。()評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】1按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確