南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)方案簡(jiǎn)介.doc

南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)方案簡(jiǎn)介作者：人力資源部來源于：日期：2009年09月18日閱讀次數(shù)：608一 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)1 在職參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按單位社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額的8%繳納，其中單位繳納6%，參保職工個(gè)人繳納2%。2 退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)已參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，用人單位按已參保退休人員的實(shí)際數(shù)每人600元一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，每增加一位到達(dá)法定退休年齡的人員一次性交納600元。退休人員退休時(shí)繳費(fèi)年限男不滿30年、女不滿25年的，須由用人單位和退休人員分別以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資為基數(shù)的8%（其中單位6%，參保職工個(gè)人2%）繳納，一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。二 大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)繳費(fèi)1 大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)的參保對(duì)象為已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（即在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參保大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)），采取單位自愿的原則整體參加。2 大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)每人每年繳納72元，其中，單位、個(gè)人各繳納36元。三 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶實(shí)行IC卡管理，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)，每卡工本費(fèi)15元，由用人單位或參保個(gè)人負(fù)擔(dān)。2 個(gè)人賬戶資金的構(gòu)成：1）在職參保人個(gè)人繳納2%的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人帳戶。2）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)30劃入個(gè)人帳戶，并根據(jù)在職參保人和退休參保人的不同年齡段，按下列比例劃入：2.1） 35歲以下的，按其繳費(fèi)工資的0.7%劃入，個(gè)人賬戶月劃入比例合計(jì)為(2+0.7)%=2.7%；2.2） 35歲以上至45歲的，按其繳費(fèi)工資的0.8%劃入，個(gè)人賬戶月劃入比例合計(jì)為(2+0.8)=2.8%；2.3) 45歲以上至退休年齡的，按其繳費(fèi)工資的0.9%劃入，個(gè)人賬戶月劃入比例合計(jì)為(2+0.9)%=2.9%；2.4） 退休參保人按其基本養(yǎng)老金的3.5劃入。3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶后，其余部分全部進(jìn)入統(tǒng)籌金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)劑。四 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1 參保個(gè)人賬戶資金用于：1）門診醫(yī)療費(fèi)用；2）定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；3）其他應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶支付上述醫(yī)療費(fèi)用不足的部分由個(gè)人自理。2 統(tǒng)籌基金用于：1）參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用；2）參保人患特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用；3）參保人轉(zhuǎn)外地就診的住院醫(yī)療費(fèi)用；4）探親和出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；5）常住外地的在職參保人和異地安置的退休參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用；6）其他應(yīng)由統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費(fèi)用。3 在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金目前最高支付限額為40000元。4 統(tǒng)籌金支付醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參保人就診醫(yī)院的級(jí)別及住院次數(shù)確定：1）在職參保人在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，退休參保人為650元；2）在職參保人在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，退休參保人為550元；3）在職參保人在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，退休參保人為450元；4）參保人在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)多次住院的，以第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，以后每次按20%的比例逐次遞減，三次住院之后不再遞減。5 在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，參保人住院的醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分應(yīng)按照“分段計(jì)算、累計(jì)支付”的原則，由參保人按下表所列比例負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院類別人員類別與負(fù)擔(dān)比例（%）三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院門 檻 費(fèi)在職700元門 檻 費(fèi)在職600元門 檻 費(fèi)在職500元醫(yī)院費(fèi)用的分段退休650元退休550元退休450元起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元在職16%13%10%退休13%10%7%10000元至20000元在職10%8%6%退休8%6%4%20000元至統(tǒng)籌最高限額在職4%3%2%退休3%2%1%6 統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊檢查、特殊治療以及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的，參保人個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用按相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。五 大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)待遇參保人在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，所發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額4萬元以上至18萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)支付90%，參保個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。六 異地就醫(yī)及異地轉(zhuǎn)診辦理1 異地安置、常駐外地的辦理：1）異地安置的退休參保人、常駐外地的在職參保人和探親居住半年以上的退休參保人可申請(qǐng)異地就醫(yī)，填寫南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地人員登記表。2）異地參保人可選擇當(dāng)?shù)夭煌?jí)別的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院各一家住院治療，持南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地人員登記表到當(dāng)?shù)剡x擇的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院蓋章確認(rèn)。3） 參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，將門診病歷、疾病證明、住院醫(yī)療費(fèi)用清單（必須有價(jià)格和用量以及醫(yī)院簽章）、出院小結(jié)和發(fā)票等原始資料寄回所在單位，再由所在單位統(tǒng)一在每月5日前報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。4）異地安置的退休參保人、常駐外地的在職參保人和探親居住半年以上的退休參保人，其個(gè)人賬戶資金發(fā)給本人，用于門診醫(yī)療費(fèi)用；參保人門診和住院就醫(yī)必須嚴(yán)格按照南昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5）辦理異地安置須填寫異地安置登記表，由相關(guān)部門審核、蓋章后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。2 異地轉(zhuǎn)診治療的相關(guān)規(guī)定1） 轉(zhuǎn)診條件：本地三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會(huì)診仍未確診的疑難病患者；本地?zé)o條件檢查或無條件治療的危重病人。2）辦理程序：三級(jí)以上醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診要求，患者填寫南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就診申請(qǐng)書，經(jīng)主治醫(yī)生、科主任同意簽字，醫(yī)院醫(yī)保部門審核蓋章，參保者單位簽署意見，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。3） 就診時(shí)間：轉(zhuǎn)診時(shí)限30天，如因病情需要，超過30天時(shí)，由醫(yī)院出具繼續(xù)治療證明，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)。 七 IC卡管理1 南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保個(gè)人賬戶實(shí)行IC卡管理，用于記錄參保人的基本情況和個(gè)人賬戶資金的收支情況。2 參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和定點(diǎn)零售藥店購藥，必須憑IC卡進(jìn)行結(jié)算。3 常駐外地的工作人員和異地安置的退休人員不發(fā)放IC卡，其個(gè)人帳戶的資金按月、季、半年或一年發(fā)放給本人。4 參保人的IC卡應(yīng)妥善保管，如有遺失應(yīng)及時(shí)報(bào)告本單位，由單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)掛失，并辦理補(bǔ)發(fā)手續(xù)。在遺失期間造成的個(gè)人賬戶資金的損失，由參保人本人負(fù)責(zé)。八 醫(yī)?；颊呔歪t(yī)程序及注意事項(xiàng)1 門診就診程序：1）參保者掛號(hào)時(shí)出示醫(yī)?？?；2）到相應(yīng)科室就診；3）到醫(yī)保窗口刷卡結(jié)算，如醫(yī)?？▋?nèi)資金不足，交現(xiàn)金補(bǔ)足。2 住院就醫(yī)程序：1）到住院部辦理入院手續(xù)必須出示醫(yī)?？?，住院窗口收下醫(yī)?？?。2） 出院時(shí)到醫(yī)保刷卡結(jié)算處辦理出院手續(xù)，支付個(gè)人自付部分。參保者取回醫(yī)保卡。3）如出現(xiàn)醫(yī)?？ㄔ谥谱髦谢騺G失、損壞等原因不能使用時(shí)，參保者應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系。3 注意事項(xiàng)1）門診就醫(yī)須出示本人的南昌勞動(dòng)和社會(huì)保障卡，并記住密碼。普通門診發(fā)生的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，超出個(gè)人賬戶部分的費(fèi)用交納現(xiàn)金。2）住院就診，須在第一時(shí)間出示醫(yī)?？ǎU納一定押金，治療按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超出目錄范圍外的藥品及診療項(xiàng)目須經(jīng)本人或家屬簽字同意，自費(fèi)部分由個(gè)人承擔(dān)。不出示醫(yī)?？ㄆ陂g，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用自理。九 其他1 用人單位和參保人按時(shí)足額繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參保人方可從下月起享受規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，當(dāng)月不繳納或未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2 參加大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)的用人單位應(yīng)于每年1月25日將全年的大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)一次性繳納到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專項(xiàng)基金賬戶。3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)超過最高限額（40000元）以后，定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)通知經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和參保人，后續(xù)屬于大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)支付，具體支付按規(guī)定程序辦理。4 相關(guān)辦法、規(guī)定文件：1）南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案（洪府發(fā)200111號(hào)） 2）南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 3）南昌市城鎮(zhèn)人員一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金暫行辦法4）