支架進展修回-沈策

氣管支氣管支架臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 Stents of trachea and bronchus in clinical application 沈策 1 1952 年 Harkins1首次 在 1 例 惡性腫瘤引起的氣管狹窄 內(nèi)放置 金屬支架 獲得 成功 ，直到 20 世紀(jì) 80 年代中晚期，臨床上才開始應(yīng)用氣管、支氣管支架技術(shù)。我們現(xiàn)就氣管及支氣管支架的種類、置入技術(shù)、臨床適應(yīng)證及并發(fā)癥等進展情況作以綜述。 一、 氣管、支氣管支架的種類 1.金屬支架 ： 早期的支架是由不銹鋼材料制成。目前多采用鎳鈦記憶合金制作支架 2。此材料具有強度高 、耐腐蝕、組織相容性好、無毒性等特點，且有形狀記憶效應(yīng)，能在 010時變軟，可被任意塑形，在 30 35時復(fù)形。動物實驗證實，鎳鈦記憶合金支架可長時間支撐氣管支氣管，且對管壁無損傷。臨床研究結(jié)果 3顯示，患者置入支架后隨訪 53 個月未見明顯的刺激與不適。鎳鈦記憶合金支架的優(yōu)點：（ 1）管壁厚度與管腔半徑之比很小，管腔相對較大，對氣流影響小。（ 2）可永久性的置入。 大約在置入 4 周 后，金屬絲就開始陷入 氣管支氣管粘膜， 上皮細 胞開始被覆 到支架上 。 纖 毛排送系統(tǒng) 功能 可 恢復(fù)正常 4。 （ 3）在局部麻醉下經(jīng)纖維支氣管鏡置入， 因而可在門診實施。（ 4）機械通氣的患者亦可置入。（ 5）支架可隨氣管擴張而擴張，因而發(fā)生移位的概率小。（ 6）在 CT 檢查中幾乎沒有金屬偽影，不影響磁共振（ MRI）檢查。也不影響后續(xù)的放射性照射治療。其缺點：（ 1）一旦置入，即使病變?nèi)嚯y以取出。（ 2）當(dāng)選用支架的直徑過大時，支架過度擴張可致管壁壞死。（ 3）如果支架（多見于吉安特科支架）發(fā)生塌陷，可引起氣管支氣管梗阻；（ 4）腫瘤或肉芽生長穿過網(wǎng)孔，可引起氣管支氣管再狹窄。 幾種常見的金屬支架 :（ 1）沃爾（ Wall）支架： 其 是 由單根鎳鈦合金絲交叉編織而成的網(wǎng)管 樣支架 ， 柔韌性較好，對氣管支氣管管壁的剪切力小，極少引起管壁破裂，在擴張后長度的縮短較小，置入后允許用球囊進一步擴張支架與管腔，但支撐力 不如 吉安特科 支架大5。國產(chǎn)支架絕大多數(shù)是此類支架。（ 2）阿爾特弗萊克斯（ Ultraflex Strecker） 支架：其也是 鎳鈦合金絲編織而成 的網(wǎng)管樣支架 ，但與沃爾支架的編織方法不同。其 柔韌性更好，能適應(yīng)不規(guī)則的管腔 6，但對管壁的支撐力不如 沃爾 支架。（ 3） 吉安特科支架（ Gianturco）：其是 由 直徑 0.018 英寸雙股 不銹鋼絲 ，以“之”字型往返 連續(xù)繞制而成。在支架的 近 端 及遠端 表面 有向外的小刺 ， 以 便將支架固 定 在 管壁 上 ，防止支架移位。對管壁的支撐力 要 比 沃爾支架 大 7，但易發(fā)生管壁穿孔。（ 4） 帶膜支架與不帶膜支架： Wall 或 Ultraflex 支架被覆上硅膠膜組成帶膜支架。用于氣管食管漏、氣管支氣管破裂等 8，還能防止腫瘤或肉芽組織穿過網(wǎng)孔生長引起的再阻塞。但由于纖毛粘液排送系統(tǒng)被覆蓋，易引起支架腔內(nèi)分泌物結(jié)痂作者單位： 200233 上海市第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（ 沈策 ） 及阻塞；支架與粘膜間分泌物潴留，可引起局部粘膜糜爛和感染；與不帶膜支架相比，易發(fā)生移位。 國內(nèi)已有多家公司生產(chǎn)帶膜與不帶膜的鎳鈦合金支架，價格相當(dāng)于進口支架的三分之一 以下。 (5)自膨式支架與球囊擴張性支架： 前者是指置入狹窄部位后自行膨脹開的支架。目前應(yīng)用的金屬支架幾乎都是自膨式支架。球囊擴張性支架是指將支架置入到狹窄管腔后，用球囊擴張支架使其直徑達到理想的大小。此種較少發(fā)生穿孔、管壁壞死等并發(fā)癥。理論上可控制支架的直徑，但由于管壁增厚和腫瘤與周圍組織粘連等原因，實際較難擴張到理想直徑。 Palmaz9是一種球囊擴張性金屬網(wǎng)柱狀支架。該支架沒有向外的彈性，易發(fā)生塌陷，而失去支撐作用。 2.非金屬支架 : 早在 1960 年 Montgomer等 10開始用硅膠制作氣管支架。 硅 膠 支架 與組織有很好的相容性，但材質(zhì)軟，因而具有如下缺點：（ 1）管壁較厚，口徑相對較小，易引起氣流受阻；（ 2）需要氣管切開或在硬質(zhì)氣管鏡的導(dǎo)引下才能置入； (3)支架遮蓋粘膜，影響纖毛排送系統(tǒng)功能，易發(fā)生粘液栓塞； (4)表面光滑，易發(fā)生移位。為克服這一缺點，Dumon 等 11在硅膠支架的外面加上金屬凸起 以減少移位，稱為 Silastic 支架 。鑒于這些缺點，目前國內(nèi)除五官科在氣管手術(shù)后仍采用“ T”形硅膠支架外，其他種類的硅膠支架已很少應(yīng)用。但硅膠支架仍有其優(yōu)點 12，即當(dāng)病變?nèi)?，可將支架取出。其可制成多種形狀， 如“ T”形支架及用于隆突處或兩側(cè)主支氣管同時病變的“ Y” 形支架 13等。目前日本報道應(yīng)用較多的是 Dumon 氣管支氣管支架 14。 Bolliger 等 15報道一種薄壁的自膨脹多聚酯（ Polyflex）支架，由多聚酯絲緊密纏繞制成，表面被覆硅膠物質(zhì)，口徑相對較大，克服了硅膠支架的缺點，但國內(nèi)未見報道。 除上述支架，目前正在臨床研究中的支架有：（ 1）根據(jù)人體生物工程學(xué)的原理設(shè)計的活動性支架 16。它由硅膠和金屬絲制成。其橫斷面呈馬蹄型，前部的硅膠內(nèi)有金屬絲，后部則為較薄的硅膠單獨構(gòu)成。在患者呼吸或咳嗽時，支架隨 氣管的擴張而擴張。（ 2） 在金屬鎳鈦支架表面固化放射性元素制成的放射性支架（ radioactive stent source）。特點是除了支撐作用外，還有局部放射治療作用，可阻止 腫瘤或肉芽生長，防止再狹窄?？赡苁且粋€很有前景的治療中、晚期中央型肺癌的手段。 二、 支架置入前的準(zhǔn)備 除全身情況外，應(yīng)重點了解： (1)氣管支氣管狹窄的病因。 (2)狹窄的部位、程度及長度。(3)狹窄周圍組織及器官的情況。 1病變的評估 : 臨床上常用方法有：常規(guī) X 線胸片，胸部 CT 及 纖維支氣管鏡檢查。CT 檢查時應(yīng)注意：（ 1） 病變部位用 13mm 層厚的薄層掃描，最好行三維重建及虛擬纖維支氣管鏡（ virtual bronchoscopy）；（ 2）對側(cè)相應(yīng)部位支氣管直徑；（ 3）病變支氣管壁的厚度、有無鈣化及腫瘤浸潤等；狹窄部位上端和下端管腔的口徑；（ 4）狹窄管腔的長度；（ 5）狹窄氣管支氣管及其周圍的血管及與臨近器官粘連情況等。 纖維支氣管鏡檢查應(yīng)注意： （ 1） 狹窄部位、長度及病變性質(zhì)；（ 2）狹窄管腔的硬度及能否擴張；（ 3）外壓性狹窄還是直接侵犯的結(jié)果等。參考這些檢查結(jié)果，為選用支架的型號和判斷支架能否撐開狹窄管腔提供依據(jù)。 2病變部位的定位： 在 X 線透視下， 當(dāng) 纖維支氣管鏡前端到達 狹窄 近端 時， 在胸壁用鉛絲作第一個標(biāo)記，繼續(xù)將鏡子插入狹窄遠端時，在胸壁作第二個標(biāo)記。如使用數(shù)字 X 射線機可通過電腦直接測量出狹窄的長度。也可用纖維支氣管鏡直接測量。具體方法是，將纖維支氣管鏡抽出時，分別于第一標(biāo)記及第二點標(biāo)記處，在纖維支氣管鏡鏡體上標(biāo)記，然后測量兩個標(biāo)記之間的距離，即為狹窄部位的長度。 3支架種類及型號的選擇： 對暫時需要支架支撐，估計 可愈的患者，應(yīng)選用硅膠支架，以便病愈后取出支架；對良性疾病致氣管支氣管變形嚴重的患者，應(yīng)選用 Ultraflex Strecker 支架，其支撐力均勻，能適應(yīng)管壁的形狀，保證其陷入粘膜內(nèi)，從而減少粘膜的刺激和感染；對腫瘤導(dǎo)致的狹窄，估計需要較大的支撐力才能解除狹窄者，可選用 Wall 或Gianturco 支架。支架的直徑以正常管腔的直徑為準(zhǔn)， 長度為疾病狹窄管腔的兩端各多出510mm 為度。 4插入導(dǎo)絲及擴張狹窄的管腔 當(dāng)管腔十分狹窄時，先插入導(dǎo)絲（軟尾巴導(dǎo)絲，如黃斑馬 0.9652mm 直徑），然后在導(dǎo)絲的導(dǎo)引下用球囊將狹窄管腔擴張到理想直徑后，再置入支架。也可先置入支架，再用球囊將支架和管腔同時擴張開來。 三、氣管支氣管支架的 置入技術(shù) 1硬質(zhì)氣管鏡導(dǎo)引下置入法： 患者全身麻醉下，插入硬質(zhì)氣管鏡，用球囊將狹窄部位擴張，然后將硅膠支架折疊后，塞入到硬質(zhì)氣管鏡內(nèi)，并推入到狹窄部位，支架從硬質(zhì)氣管鏡推出后，恢復(fù)原來大小，將狹窄部位撐開。在國內(nèi)此方法臨床應(yīng)用較少。 2 線 透視下置入法： 在 X 線透視下， 將 支架 置入器導(dǎo)管 沿 導(dǎo)絲插入到狹窄部位 （參照胸壁定位標(biāo)記） ，然后 釋放支架 。 國產(chǎn)支架只有遠端釋放一種，當(dāng)部分支架張開后，如不滿意，可將支架重新回收到套管中，調(diào)整之后，重新釋放。進口支架為線繞束縛釋放裝置，一旦釋放，就不能回收。因而，設(shè)計了遠端釋放與近端釋放 兩種，目的是當(dāng)部分支架張開后，可根據(jù)具體情況，適當(dāng)移動支架的位置。遠端釋放型支架可以向近端移動調(diào)整，反之，可以向遠端移動。此法安全、定位準(zhǔn)確。 3 纖維支氣管鏡直視下 置入法： 國產(chǎn)支架的纖維支氣管鏡直視置入法 17:（ 1）將大小2 層塑料管套在纖維支氣管鏡鏡體上，支架裝在外套管內(nèi)并頂住內(nèi)層管。（ 2）在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下，經(jīng)口插入氣管，迅速通過氣管狹窄區(qū) ,將外套管抽出，釋放支架，最后拔出纖維支氣管鏡及雙層空心塑料管。（ 3）再次插入纖維支氣管鏡，確認支架位置、狹窄處是否被擴張等。本法操作簡便，設(shè)備簡單，在病房亦可置 入。但由于（ 1）護套管、推送管及纖維支氣管鏡三者間互動；（ 2）當(dāng)纖維支氣管鏡穿過狹窄后，就無參照物來校對支架與狹窄的位置，易發(fā)生支架置入錯位；（ 3）當(dāng)狹窄較嚴重時，此法不易完成；（ 4）由于纖維支氣 管鏡及雙層塑料組成的置入器直徑較粗，阻塞氣管支氣管，影響患者呼吸，可操作的時間短等原因，此法較難掌握。 Wilson 等 18的纖維支氣管鏡直視下置入支架法：采用美國 Boston Scientific 公司生產(chǎn)的支氣管支架（ Wallstent），在釋放前支架和置入裝置的直徑只有 2.54mm，因此可以通過2.6mm 工 作孔徑的纖維支氣管鏡（如 Olympus T3），在直視下將支架釋放。如果沒有大孔徑的纖維支氣管鏡或置入氣管支架時，也可先用纖維支氣管鏡將導(dǎo)絲導(dǎo)入到狹窄管腔，退出纖維支氣管鏡后，將支架置入裝置沿導(dǎo)絲插入到氣管，再將支氣管鏡插入到氣管，直視下將支架釋放。此支架有前端或后端釋放兩種供選擇。此方法定位準(zhǔn)確，但支架的價格較貴。 四、氣管支氣管支架的臨床應(yīng)用 當(dāng)氣管支氣管狹窄引起明顯呼吸困難或呼吸衰竭，以及反復(fù)發(fā)生塞性肺炎及肺不張，且用常規(guī)的治療方法不能緩解的時，應(yīng)置入支架治療。 支架應(yīng)用最多的是惡性腫瘤性疾病，如小細 胞及非小細胞肺癌、肺部的轉(zhuǎn)移癌及淋巴瘤等。 Tojo 等 3檢測了例患者置入支架前后的 肺 功能結(jié)果 顯示， 所有患者在 置入 支架后 ， 通氣功能都明顯改善。 有報道 19一組例 置入 Wall 支架的 研 究表明， 置入 支 架 后 ， 患者KPS（ Karnofsky index） 積分 WHO 呼吸困難積分 （ WHO dyspnea score）及 肺 通氣 功能都顯著提高 。 Tan 等 5給 7 例晚期腫瘤患者置入支架治療，最長的生存期為 51 個月。Belleguic 等 20給 51 例食道腫瘤引起的氣管狹窄患者置入了 66 個支架。其中氣管支架40 個（ 14 例為氣管食管瘺），左主支氣管支架 16 個，右主支氣管支架 10 個。平均存活107.7 天，最長存活 587 天。王春亭等 21給 42 例氣管狹窄患者置入 44 個支架，術(shù)后通氣功能、血氧飽和度和生活質(zhì)量顯著改善。根據(jù) 文獻報道及我們的體會，氣管支氣管支架確實是緩解氣管支氣管狹窄患者呼吸困難最有效的治療方法，輔以放療和化療等，可顯著改善患者的生活質(zhì)量，延長生存期。 用支架治療 因氣管、支氣管外傷、支氣管內(nèi)膜 結(jié)核、 肺移植、氣管切開、氣管插管、脊柱后突畸形、食管支架置入等引起的良性狹窄，以及氣管食管瘺等 也取得了滿意效果。陳正賢等 22給 19 例因良性病變（支氣管內(nèi)膜結(jié)合、外傷、氣管切開等）引起氣管狹窄患者置入涅鈦合金支架，隨訪 1018 個月，患者呼吸困難、動脈血氣分析及肺功能檢查等指標(biāo)明顯改善，阻塞性肺炎治愈。我們隨訪 1 例外傷后植入氣管支架 6 年的患者，未見明顯的副作用。對支氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者，應(yīng)重視治療原發(fā)病。 既往對 復(fù)發(fā)性 多軟骨炎復(fù)發(fā)（ Relapsing polychondritis， RP），氣管軟化癥，韋格納肉芽腫及淀粉樣變性（ Amyloidosis）等 幾乎是束手無策。近年來通過置入多個支架，解除氣管支氣管狹窄，療效很好 23。 我們治療隨訪 3 例 RP 患者，療效顯著。其中一例置入 3 個支架后，恢復(fù)了正常的工作。 五、 并發(fā)癥 對技術(shù)熟練的操作者，置入支架較為安全，據(jù)報道與操作相關(guān)的死亡率 3%24。在操作過程中可因神經(jīng)反射引發(fā)心跳驟停。術(shù)后可有咯血、氣胸及呼吸困難。后者可能是 (1)由于支架未放到正確位置； (2)支架未充分擴張或變形； (3)支架過長遮住支氣管分支開口等原因引起。 Dumon 等 25報道一組 1 574 例硅膠支架的臨床應(yīng)用情況。移位發(fā)生率為 9.5%，肉芽生長為 7.9%，粘液栓塞為 3.6%。 Belleguic 等 20給 51 例食道 腫瘤引起的氣管狹窄患者放置了 66 個支架，其并發(fā)癥為移位 6 例，肉芽生長 2 例，肺炎 2 例及氣胸 2 例。 1 移位 ： 支架移位在良性狹窄 中 更常見。文獻報道在惡性狹窄疾病中， Wall 支架 移位率為 22% 83% 17， 比 Gianturco 支架 的 0-4%16移位發(fā)病率高。 2 腫瘤生長 ： 腫瘤 生長 可 穿過不帶膜 金屬網(wǎng)支架的網(wǎng)孔， 引起氣管支氣管 再阻塞。小細胞肺癌患者管腔再阻塞的發(fā)生率達 44% (4/9) 2。但 另一 組例的研究結(jié)果 17中未 得到證實。 可通過放射照射、激光及高頻電燒等治療，疏通管腔。有學(xué) 者 建議 ，腫瘤外壓引起的氣管支氣管狹窄 置入 網(wǎng)狀支架，而腫瘤腔內(nèi) 生長 引起的狹窄 帶置入 膜支架 2。 3肉芽增生： 部份患者由于支架刺激局部粘膜，引起肉芽的生長，導(dǎo)致管腔的狹窄 26。 4粘液阻塞： 硅膠支架和帶膜支架易出現(xiàn)此并發(fā)癥。支架覆蓋局部氣管支氣管粘膜，導(dǎo)致粘液纖毛排送系統(tǒng)功能喪失，粘液聚集、結(jié)痂，導(dǎo)致管腔阻塞，可引起患者突發(fā)死亡，應(yīng)予重視。 5氣胸： Rousseau 等 27報道置入氣管支氣管支架治療 惡性腫瘤 引發(fā) 氣胸 的概率 為 3%。 6 氣管或血管穿孔 ： 已有 良性 狹窄 患者置入 Gianturco 支架 后， 引 發(fā)血管穿孔 的報道 28。 未見 Wall及 Ultraflex Strecker 支架 引起血管或氣管穿孔的報道。 7肺炎： 有個別報道支架置入后出現(xiàn)肺炎 19。 8局限性哮鳴音： 支架置入后的常見并發(fā)癥，為支架引起的渦流所致。隨著時間的延長，當(dāng)支架陷入到粘膜后，局限性哮鳴音可減弱或消失。 9咳嗽： 置入后有輕咳，少見劇烈咳嗽。如有劇烈咳嗽，往往提示支架直徑太小在氣管內(nèi)發(fā)生移動，或合并氣管支氣管內(nèi)的炎癥，應(yīng)予纖維支氣管鏡復(fù)查。 參考文獻 1 Harkins WB. 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