某醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法.docx

某醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則、衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知、衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知、2012年全區(qū)抗菌藥物臨床應用專項整治好動方案等法律、規(guī)章和指南，制定我院管理辦法，經(jīng)院藥事管理委員會及藥物學治療委員會、院長辦公會研究通過。 本辦法中的合理用藥是指由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。一、組織機構(gòu)醫(yī)院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導組及專家組”，負責全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。常設辦公機構(gòu)分別設于醫(yī)務科。臨床合理用藥管理督導組：組 長：成 員： 常設辦公機構(gòu)分別設于醫(yī)務科，楊忠海同志任辦公室主任。二、 職責1、 制定醫(yī)院合理用藥的目標和要求;2、 決定召開會議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項;3、 制定醫(yī)務人員開展合理用藥培訓計劃并組織實施;4、 組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價;5、 向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題;6、 定期公布全院藥品的使用情況并通報醫(yī)師合理用藥評價情況;7、 根據(jù)檢查結(jié)果提出對科室和個人的獎懲決定。 8、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動態(tài)，為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進建議;9、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議;10、定期對臨床科室和醫(yī)師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價;11、督促臨床科室和醫(yī)師對不合理用藥限期整改;12、整理、統(tǒng)計合理用藥檢查考評結(jié)果，及時上報臨床合理用藥管理督導組。三、合理用藥檢查范圍與判斷標準檢查范圍：我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開具的門診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結(jié)合病歷)，合理用藥督導辦公室在處方用藥動態(tài)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室和醫(yī)師為重點檢查對象。用藥合理性評價結(jié)論分為合理、不合理。(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟的原則為合理，具體要求為：1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應適應癥;2、藥物選擇適當;3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當;4、符合處方管理辦法規(guī)定;5、符合抗菌藥臨床應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應用指導原則、一類精神藥品臨床應用指導原則及相應管理辦法。(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：(1)適應證不適宜的;(2)遴選的藥品不適宜的;(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜的;(4)用法用量不適宜的;(5)聯(lián)合用藥不適宜的;(6)重復給藥的;(7)有配伍禁忌或者不良相互作用的(特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良后果的情況);(8)其它用藥不適宜情況的。2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：(1)無正當理由的大處方的;(2)無正當理由開具高價藥的;(3)無適應證用藥，無正當理由超說明書用藥的;(4)根據(jù)患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的;(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的;(6)醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M藥品使用存在不合理現(xiàn)象的。四、管理措施管理方式以總量控制(全院及各科室藥品使用比例)、分級管理、動態(tài)監(jiān)控、定期通報、知情告知等相結(jié)合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價等監(jiān)控，并通報監(jiān)控情況。將全院藥品收入占總收入的比例控制在0%以內(nèi)。年初經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會對各臨床科室藥品使用比例審定后下發(fā)，并按所定比例執(zhí)行考核。將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項指標。五、分級管理(一)醫(yī)院藥事管理委員會根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴格控制藥品收入占業(yè)務總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。(二)各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責任人，并負責對本科室合理用藥實施管理職責。(三)藥劑科負責監(jiān)控全院用藥情況，并定期將結(jié)果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴重的應拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導組報告。(四)臨床醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調(diào)個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比;執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據(jù)病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監(jiān)測，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。使用中藥(含中藥飲片、中成藥)時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。(五)臨床醫(yī)生不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用適應癥和劑量范圍者，應報醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書;同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。(六)使用貴重藥品、醫(yī)?；颊呤褂米再M藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。(七)加強藥物不良反應監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應必須報告藥劑科及臨床合理用藥督導小組。六、檢查考核(一)醫(yī)院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費用占醫(yī)療總費用比例。(二)醫(yī)院定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象：1、所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷;2、當月藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師;3、實行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規(guī)和科室;4、抗菌藥物臨床應用。(三)醫(yī)院每年抽取各科室病歷進行公示評比。(四)由臨床合理用藥管理專家組對抽查病歷出現(xiàn)的問題進行討論評價，將結(jié)果向科主任反饋，發(fā)整改通知書，同時由臨床合理用藥管理督導組審議作出相應的處罰決定。七、獎懲(一)對于在考核年度內(nèi)達到醫(yī)院確定的比例的科室，予以通報嘉獎和年度醫(yī)療考核加分。全年無一次考核超標者，將予以專項獎勵，按年終實際比例每降低10%，按年人均獎金的0.1系數(shù)獎勵醫(yī)療組成員，科主任按0.2系數(shù)獎勵。(二)按醫(yī)院所定各臨床科室藥品費用占醫(yī)療總費用比例標準，對超出標準者作如下處理：每超過0%，按科室人均月獎金的0.0系數(shù)分別扣發(fā)科室醫(yī)療組每個成員，同時按科主任獎金系數(shù)扣發(fā)科主任0.0系數(shù)獎金，以此類推，扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標者，將全部返回所扣獎金。(三)經(jīng)專家組和督導組審議， 對出現(xiàn)不合理用藥情況醫(yī)師納入年度個人醫(yī)療考核，考核年度內(nèi)三次被評判為不合理用藥的醫(yī)師，年度醫(yī)療考核為不合格，并予以通報批評;考核年度內(nèi)五次被評判為不合理用藥的醫(yī)師，或因不合理用藥導致醫(yī)療事故者除以上處罰外，暫停醫(yī)師處方權(quán)，并轉(zhuǎn)崗醫(yī)務處學習6月，轉(zhuǎn)崗學習期間為待崗待遇。(四)因不合理用藥導致嚴重后果和糾紛者按醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理辦法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。(五)同一科室在考核年度內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達標者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優(yōu)資格，科室科主任將取消個人年終評優(yōu)資格。(六)每次醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，按醫(yī)療質(zhì)量考核辦法處理。(七)經(jīng)督導組、專家組評價，確屬不合理用藥