河南省病歷書寫規(guī)范新.ppt

病歷書寫規(guī)范培訓(xùn) 一 病歷書寫的基本要求 03 02 01 病歷書寫應(yīng)遵循客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范的原則 要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 文字工整 字跡清晰 語句通順 標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確 入院時(shí)間 病史采集時(shí)間 首次病程記錄 急診病歷 病?；颊卟〕逃涗?搶救時(shí)間 死亡時(shí)間 醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 醫(yī)囑停止時(shí)間等需記錄至分鐘 各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在收到報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷 因患方因素導(dǎo)致患者離院時(shí)未收到的報(bào)告單 由患者所在科室送達(dá)病案管理部門 統(tǒng)一歸入病案 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書 患者昏迷 意識(shí)不清 不具備完全民事行為能力時(shí) 由其法定代理人簽字 04 07 06 05 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的 應(yīng)將有關(guān)情況告知患者法定代理人 由患者法定代理人簽署知情同意書 并及時(shí)記錄 患者無法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的 由患者的關(guān)系人簽署同意書 為搶救患者 在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字 患者因病或法定代理人因故無法簽字時(shí) 應(yīng)在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)委托書 由其授權(quán)的人員代替簽字 授權(quán)委托書中 授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名 特殊情況下授權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名 二 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 1 入院記錄指患者入院后 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診 查體 輔助檢查獲得有關(guān)資料 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄 可分為入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 2 入院記錄 再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成 3 再次或多次入院記錄 是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄 要求及內(nèi)容基本同入院記錄 4 書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名 簽名位置貼近右側(cè) 姓名前要注明職稱 1 患者一般情況 包括姓名 性別 年齡 民族 婚姻狀況 籍貫 職業(yè) 身份證明號(hào) 住址 工作單位 聯(lián)系電話 入院情況 入院時(shí)間 病史采集時(shí)間 病史陳述者 聯(lián)系人 聯(lián)系人與患者關(guān)系 聯(lián)系人電話 住院病歷號(hào)等 如圖 一 入院記錄 姓名 性別 年齡 科室 床號(hào) 住院號(hào) 入院記錄 科住院病歷 第次 填表要求 患者姓名 年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致 年齡在1月以內(nèi)者記錄至天 在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天 7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月 7歲以上者記錄為歲 入院情況分為一般 急診 危重 入院時(shí)間與病史采集時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘 入院記錄首行 居中書寫患者入住的科室及第幾次入院 2 主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間 字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個(gè) 能導(dǎo)出第一診斷 主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí) 應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出 原則上不能用診斷名稱代替主訴 特殊情況下 例如疾病已明確診斷 為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療住院時(shí) 可用疾病名稱作為主訴 另一些無癥狀 無體征的輔助檢查異常者 檢查結(jié)果也可作為主訴 3 現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生 演變 診療等方面的詳細(xì)情況 應(yīng)按時(shí)間順序書寫 內(nèi)容包括發(fā)病情況 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 伴隨癥狀 發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果 睡眠和飲食等一般情況的變化 以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等 4 既往史 是指患者過去的健康和疾病情況 內(nèi)容包括既往一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預(yù)防接種史 手術(shù)外傷史 輸血史 食物或藥物過敏史等 5 個(gè)人史 記錄出生地及長期居留地 生活習(xí)慣及有無煙 酒 藥物等嗜好 職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物 粉塵 放射性物質(zhì)接觸史 有無冶游史 6 婚育史 月經(jīng)史 婚姻狀況 結(jié)婚年齡 配偶健康狀況 有無子女等 女性患者記錄初潮年齡 行經(jīng)期天數(shù) 間隔天數(shù) 末次月經(jīng)時(shí)間 或閉經(jīng)年齡 月經(jīng)量 痛經(jīng)及生育等情況 7 家族史 包括父母 兄弟 姐妹健康狀況 有無與患者類似疾病 有無家族遺傳傾向的疾病 如已死亡 應(yīng)記錄死亡原因及年齡 如系遺傳病 應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員 二 體格檢查 應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫 應(yīng)詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征 不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)要求 詳細(xì)檢查 記錄檢查結(jié)果 或按專業(yè)表格填寫 三 ?？魄闆r需記錄專科情況的科室 按照?？埔笥涗泴？魄闆r 體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目部分只寫 見?？魄闆r 無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r 四 輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果 應(yīng)分類 按檢查時(shí)間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查 還應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱 檢查號(hào) 入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明 無 初步診斷為多項(xiàng)時(shí) 應(yīng)主次分明 診斷不明確時(shí)在可能性較大的病名后加 查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病 可寫為 某某原因待查 并在其下注明可能的病名 初步診斷書寫的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫 診斷內(nèi)容另起一行 超過一項(xiàng)診斷時(shí)應(yīng)按順序編碼 五 初步診斷 六 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 患者入院不足24小時(shí)出院的 僅書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時(shí)間 出院時(shí)間 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 出院情況 出院診斷 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等 科室 床號(hào) 住院號(hào) 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時(shí)間 出院時(shí)間 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 出院情況 出院診斷 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名 年 月 日 七 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足24小時(shí)死亡的 僅書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時(shí)間 死亡時(shí)間 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 搶救經(jīng)過 死亡原因 死亡診斷 醫(yī)師簽名等 科室 床號(hào) 住院號(hào) 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時(shí)間 死亡時(shí)間 主訴 入院情況 入院診斷 診療 搶救 經(jīng)過 死亡原因 死亡診斷 醫(yī)師簽名 年 月 日 一 首次病程記錄指患者入院后 由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的經(jīng)治醫(yī)師或注冊的值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄 一 病例特點(diǎn) 應(yīng)當(dāng)在對病史 體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析 歸納和整理后寫出本病例特征 包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 1 二 擬診討論 根據(jù)病例特點(diǎn) 提出初步診斷 寫出對診斷的分析思考過程并依次列出診斷依據(jù) 然后針對第一診斷的疾病做相應(yīng)鑒別診斷并進(jìn)行分析 必要時(shí)對下一步診治措施進(jìn)行討論 2 3 三 診療計(jì)劃 提出具體的檢查和治療措施 例如使用何種藥物或安排何種檢查 通過診治計(jì)劃體現(xiàn)出對患者的整體診治思路 不得使用 進(jìn)一步完善檢查 擇期手術(shù) 詳見醫(yī)囑 等一類套話 八 病程記錄 A 首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 B 記錄內(nèi)容主要包括病例特點(diǎn) 擬診討論和診療計(jì)劃 放在同一段落中書寫 C 不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄 首次病程記錄要求 注意事項(xiàng) 病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄 每天至少一次 記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 病重患者至少2天記錄一次 病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄 01 手術(shù)前一天 術(shù)后連續(xù)3天 出院當(dāng)天或出院前一天 次日早晨出院 也應(yīng)書寫病程記錄 02 術(shù)前病程記錄中 應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄 術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中 應(yīng)有一次術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄 03 出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中 應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄 04 二 日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性 連續(xù)性記錄 上級(jí)醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 副主任 主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完成 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 補(bǔ)充的病史和體征 診斷依據(jù)與鑒別診斷 當(dāng)前治療措施和療效分析 下一步診療意見 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí) 認(rèn)真記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的分析與意見 不得使用 上級(jí)醫(yī)師同意目前診治方案 等套話 上級(jí)醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱 修改下級(jí)醫(yī)師書寫的上級(jí)醫(yī)師查房記錄并簽名 01 02 03 04 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對患者病情 診斷 鑒別診斷 當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 九 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 接班記錄內(nèi)容包括入院日期 接班日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 接班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名等 3 交班記錄內(nèi)容包括入院日期 交班日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 交班注意事項(xiàng) 醫(yī)師簽名等 2 1 第四節(jié)交 接 班記錄 交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成 接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成 交 接 班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí) 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄 第五節(jié)轉(zhuǎn)科記錄 第八十條轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí) 經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意 以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后 由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄 第八十一條轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 緊急情況除外 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成 第八十二條轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期 轉(zhuǎn)出日期 轉(zhuǎn)入科室 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 轉(zhuǎn)科目的 上級(jí)醫(yī)師同意轉(zhuǎn)科意見 同意轉(zhuǎn)入科室會(huì)診醫(yī)師的姓名 職稱和意見 注意事項(xiàng) 醫(yī)師簽名等 第八十三條轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期 轉(zhuǎn)入日期 轉(zhuǎn)出科室 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 轉(zhuǎn)科目的 轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名等 第八十四條書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出 轉(zhuǎn)入日期和時(shí)間 居中書寫 某某科轉(zhuǎn)出 入 記錄 另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容 第六節(jié)階段小結(jié)第八十五條階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié) 第八十六條階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次 記錄內(nèi)容包括入院日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名等 交 接 班記錄 轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié) 第七節(jié)搶救記錄 第八十八條搶救記錄指患者病情危重 采取搶救措施的記錄 第八十九條因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫搶救記錄的 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 并加以注明 第九十條記錄內(nèi)容包括病情變化情況 搶救時(shí)間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱 家屬談話或知情告知等 死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸 心跳停止時(shí)間 停止搶救時(shí)間 時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘 第九十一條書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄搶救日期和時(shí)間 居中書寫 搶救記錄 另起行空兩格書寫具體內(nèi)容 第九十二條有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進(jìn)行的各種診斷 治療性操作 如胸腔穿刺 腹腔穿刺 腰椎穿刺等 的記錄 寫在病程記錄中 第八節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄 第九十三條內(nèi)窺鏡 介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫 第九十四條內(nèi)容包括操作原由 操作名稱 指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱 開始操作時(shí)間 患者體位 操作步驟 結(jié)果及患者一般情況 結(jié)束操作時(shí)間 操作過程是否順利 有無不良反應(yīng) 標(biāo)本送檢情況 操作后注意事項(xiàng)及是否已向患者說明 操作醫(yī)師簽名 第九十五條有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫 第九十六條書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間 居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱 另起行空兩格記錄具體內(nèi)容 第九十七條術(shù)前小結(jié)是患者手術(shù)前 由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié) 第九節(jié)術(shù)前小結(jié) 第九十八條內(nèi)容包括簡要病情 術(shù)前診斷 手術(shù)指征 擬施手術(shù)名稱和方式 擬施麻醉方式 擬輸血液品種和數(shù)量 注意事項(xiàng) 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等 如有術(shù)前討論需將討論意見寫入小結(jié) 第九十九條書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間 居中書寫 術(shù)前小結(jié) 另起行空兩格書寫具體內(nèi)容 第一百條術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄 第十節(jié)術(shù)后首次病程記錄 第一百零一條內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間 術(shù)中診斷 麻醉方式 手術(shù)方式 手術(shù)簡要經(jīng)過 術(shù)后處理措施 輸血情況及有無不良反應(yīng) 術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等 重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等 避免寫成手術(shù)記錄 第一百零二條手術(shù)切除組織時(shí) 病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目 組織已送病理檢查 第五章特殊記錄 第一百零四條疑難病例討論記錄指由科主任 主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄 應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中 第一節(jié)疑難病例討論記錄 第一百零五條三級(jí)醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次 三級(jí)以下醫(yī)院每月至少討論1次 第一百零六條內(nèi)容包括診斷 鑒別診斷 診療變更的動(dòng)因 需進(jìn)一步完成的檢查等 第一百零七條書寫時(shí)要求記錄討論日期 地點(diǎn) 主持人 參加人員 具體討論意見 主持人小結(jié)意見 一 所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱 二 一 二 三級(jí)醫(yī)師 護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言 三 首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷 記錄中可省略 然后由參加討論者分別發(fā)言 每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱 詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容 最后由主持人匯總形成小結(jié)意見 所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中 記錄者簽名 主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱 簽名 四 病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見 并于討論當(dāng)日或次日完成 第一百零八條會(huì)診記錄 含會(huì)診意見 指患者在住院期間需要其他科室 科間會(huì)診 或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 院外會(huì)診 協(xié)助診療時(shí) 分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄 應(yīng)記錄于專用的會(huì)診單內(nèi) 第二節(jié)會(huì)診記錄 第一百零九條常規(guī)科間會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成 科間急會(huì)診時(shí) 會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá) 并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄 科間會(huì)診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成 第一百一十條申請會(huì)診記錄應(yīng)簡要介紹患者病情及診療情況 申請會(huì)診理由和目的 申請會(huì)診醫(yī)師職稱與簽名 第一百一十一條會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見 會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 會(huì)診時(shí)間 急會(huì)診記錄到分鐘 會(huì)診醫(yī)師職稱與簽名 第一百一十二條申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日書寫病程記錄 記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況 第三節(jié)術(shù)前討論記錄第一百一十三條術(shù)前討論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大 三 四級(jí)手術(shù) 術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下 對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論 應(yīng)記錄在術(shù)前討論記錄本中 第一百一十四條討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況 手術(shù)指征 手術(shù)方案 可能出現(xiàn)的意外及防范措施等 第一百一十五條書寫時(shí)要求記錄討論日期 地點(diǎn) 主持人 參加人員 具體討論意見 主持人小結(jié)意見 一 所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱 二 參加手術(shù)者 護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言 三 首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷 記錄中可省略 然后由參加討論者分別發(fā)言 每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱 詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容 最后由主持人匯總形成小結(jié)意見 所有討論內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本中 記錄者簽名 主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱 簽名 四 病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見 并于討論當(dāng)日或次日完成 術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示 第一百二十條手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況 手術(shù)經(jīng)過 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄 應(yīng)另頁書寫 第一百二十一條手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成 特殊情況下由第一助手書寫 經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名 第六節(jié)手術(shù)記錄 第一百二十二條記錄內(nèi)容包括患者姓名 性別 科別 病房號(hào) 床位號(hào) 住院病歷號(hào) 手術(shù)日期 術(shù)前診斷 術(shù)中診斷 手術(shù)名稱 手術(shù)者及助手姓名 麻醉方法 手術(shù)經(jīng)過 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等 術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類 數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等 手術(shù)切除組織時(shí) 應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情況 使用人體植入物或特殊物品時(shí) 應(yīng)記錄名稱 型號(hào) 使用數(shù)量 廠家等 術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入手術(shù)記錄中 第九節(jié)出院記錄 第一百二十七條出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié) 應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成 應(yīng)另頁書寫 第一百二十八條記錄內(nèi)容主要包括入院日期 出院日期 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 出院診斷 出院情況 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等 出 入院診斷有差異時(shí) 應(yīng)在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因 第一百二十九條書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間 居中書寫 出院記錄 另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容 第十節(jié)死亡記錄 第一百三十條死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄 應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成 應(yīng)另頁書寫 第一百三十一條記錄內(nèi)容包括入院日期 死亡時(shí)間 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 重點(diǎn)記錄病情演變 搶救經(jīng)過 死亡原因 死亡診斷等 記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘 第一百三十三條死亡病例討論記錄指患者死亡一周內(nèi) 由科主任 主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持 對死亡病例進(jìn)行討論 分析的記錄 應(yīng)書寫在死亡討論記錄本中 所有死亡病例必須有死亡病例討論記錄 第十一節(jié)死亡病例討論記錄 第一百三十四條討論內(nèi)容包括疾病的診斷 治療 死亡原因和死亡診斷等 第一百三十五條書寫時(shí)要求記錄討論日期 地點(diǎn) 主持人 參加人員 具體討論意見 主持人小結(jié)意見 一 所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱 二 護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言 三 首先由經(jīng)治醫(yī)生匯報(bào)病歷 記錄中可省略 然后由參加討論者分別發(fā)言 每位發(fā)言人討論意見起始處應(yīng)注明姓名和職稱 詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容 最后由主持人匯總形成小結(jié)意見 所有討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中 記錄者簽名 主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱 簽名 四 病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見 并于討論當(dāng)日或次日完成 第一百四十四條病危 重 通知書指因患者病情危 重 時(shí) 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情 并由患方簽名的醫(yī)療文書 應(yīng)另頁書寫 第五節(jié)病危 重 通知書 第一百四十五條記錄內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 科別 目前診斷及病情危重情況 患方簽名 醫(yī)師簽名并填寫日期 通知書應(yīng)一式兩份 一份交患方保存 另一份粘貼在下達(dá)病危 重 醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面 通知患者病危 重 后 應(yīng)即時(shí)書寫相關(guān)的病程記錄 第一百四十六條患者法定代理人 被委托人 患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時(shí) 可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽名證明 第七章醫(yī)囑書寫要求 一般情況下 醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑 確因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)當(dāng)中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí) 護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍 經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行 搶救或手術(shù)結(jié)束時(shí) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名 第二節(jié)長期醫(yī)囑單第一百五十一條長期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上 當(dāng)醫(yī)生開出停止時(shí)間后失效的書面醫(yī)學(xué)指令 第一百五十二條長期醫(yī)囑單的一般項(xiàng)目包括患者姓名 科別 床號(hào) 住院病歷號(hào) 頁碼等 第一百五十四條醫(yī)囑內(nèi)容與順序?yàn)?一 護(hù)理常規(guī) 如按某某科 某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理 二 護(hù)理級(jí)別 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 三 飲食 四 體位 五 其它護(hù)理要求 如陪護(hù)等 六 病危或病重 七 生命監(jiān)測項(xiàng)目 八 一般治療 如鼻導(dǎo)管給氧 保留尿管等 九 治療用藥 要求先開具口服藥物 后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物 十 出院醫(yī)囑 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等 第三節(jié)臨時(shí)醫(yī)囑單第一百五十九條臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的書面醫(yī)學(xué)指令 應(yīng)在指令時(shí)限內(nèi)一次完成 第一百六十一條臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開具日期與時(shí)間 開具項(xiàng)目 醫(yī)師簽名 執(zhí)行時(shí)間 執(zhí)行護(hù)士簽名等 一 開具項(xiàng)目包括檢驗(yàn)和檢查 臨時(shí)用藥 藥物過敏皮試 穿刺操作 擬施行的手術(shù)和術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中非麻醉用藥 輸血 輸液 采取的監(jiān)護(hù)與治療措施 一次性護(hù)理 臨時(shí)治療 出院帶藥等 1 需做藥物過敏皮試 如青霉素皮試 時(shí) 醫(yī)囑后標(biāo)注括號(hào) 陽性結(jié)果用紅筆書寫 陰性結(jié)果用藍(lán)黑水筆書寫 由執(zhí)行護(hù)士將結(jié)果添入括號(hào)內(nèi) 2 臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目內(nèi)不得書寫每日幾次 如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開具臨時(shí)醫(yī)囑 或長期醫(yī)囑 3 出院帶藥僅書寫藥品名稱 單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥 第十一章病案排序 第一百八十五條住院期間病歷排序 運(yùn)行病歷 一 體溫單 按日期先后倒排 二 長期醫(yī)囑單 按日期先后倒排 三 臨時(shí)醫(yī)囑單 按日期先后倒排 四 入院記錄 五 住院記錄 學(xué)生或者2年以內(nèi)住院醫(yī)師書寫的大病歷 七 術(shù)前討論記錄 八 麻醉術(shù)前訪視記錄 九 會(huì)