血制品輸注原則ppt課件.ppt

血制品輸注原則 1 正常人血液容量與體重密切相關 一般為體重的8 9 其中血漿占55 60 血細胞占40 45 血漿中絕大多數為水分 占91 92 其中固體成分只占8 9 固體成分中 主要是蛋白質 如白蛋白 球蛋白和各種凝血因子 其他為少量無機鹽類和有機物質 血細胞則包括紅細胞 白細胞和血小板 2 全血輸注 3 全血是指血液的全部成分 包括血細胞及血漿中各種成分 它具有運輸 調節(jié) 免疫 防御及凝血止血功能 并能維持細胞內外平衡和起緩沖作用 因而輸血能改善血液動力學 提高攜氧量 維持氧化過程 補充血漿蛋白 維持滲透壓 保持血容量 4 全血也可改善凝血機制 達到止血目的 改善機體生化功能 提高免疫功能 增強抵抗疾病能力等 全血中紅細胞約占全血體積的一半 白細胞與血小板數量有限 且其存活期甚短 血漿中主要是白蛋白和免疫球蛋白 5 全血還有少量的凝血因子 但其存活期均不長 因而全血的功能主要是紅細胞與血漿的功能 也就是攜氧和維持滲透壓 將血液采入含有抗凝劑或保存液的容器中 不作任何加工 即為全血 我國現將200ml全血定為1個 單位 6 一 全血種類與保存全血有庫存全血 保存全血 和新鮮全血兩種 一 庫存全血根據保存液 抗凝劑 不同種類 其保存期也有所不同 7 ACD 枸櫞酸 枸櫞酸鈉 葡萄糖保存液 全血為21天 CPD 枸櫞酸 枸櫞酸鈉 磷酸二氫納 葡萄糖保存液 全血為21 28天 ADCA ACD 腺嘌呤 和CPDA CPD 腺嘌呤 全血為35天 全血一般保存在4 2 C 8 通常血液成分變化隨著保存期延長而增加 如全血在4 C保存一天后喪失了粒細胞和血小板功能 第VIII因子在全血中保存24小時后 活性下降50 第V因子保存3 5天活性也損失50 9 全血中比較穩(wěn)定的是白蛋白 免疫球蛋白和纖維蛋白原 故庫存全血的有效成分主要是紅細胞 其次是白蛋白和球蛋白 后者含量也不多 為了滿足臨床需要 最好輸注某種血液成分 10 二 新鮮全血在4 C保存下 5天以內的ACD全血或10天以內CPD全血均可視為新鮮全血 11 二 全血的優(yōu)點與適應癥 一 優(yōu)點全血的主要優(yōu)點是含有近一半的紅細胞和一半多的血漿和保存液 輸注時較流暢 12 二 適應證適用于同時補充紅細胞和血容量 血漿 的情況 例如大出血 嚴重創(chuàng)傷 換血等 但對于出血 也應根據出血程度和患者的具體情況施行成分輸血 13 三 全血的缺點和禁忌證 一 缺點 1 由于血漿存在 易引起輸血過敏反應 2 全血內的白細胞 血小板 血漿蛋白可以致敏患者 產生相應的抗體 從而引起非溶血性發(fā)熱性輸血反應 14 3 由于血漿存在 全血的容量較大 對某些患者可引起循環(huán)超負荷而發(fā)生心力衰竭 4 全血內的血漿含有高濃度的抗凝劑 酸 鉀 增塑劑 氨等 過量輸注可引起中毒反應 5 全血內的各成分相對不濃 不純 含量少 達不到預期的療效 15 二 禁忌證 1 血容量正常而需要輸血的貧血患者 2 嬰幼兒 老年人 慢性病虛弱 心功能不全和心力衰竭的患者 3 因輸血或妊娠已產生抗白細胞或抗血小板抗體的患者 4 對血清蛋白型不合 IgA缺乏而產生抗IgA的患者 5 預期需長期或反復輸血的患者 如珠蛋白合成障礙性貧血 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 再障和白血病的貧血等 16 四 全血的輸注劑量與方法 一 輸注劑量 全血的輸注劑量是以血紅蛋白的增加量來衡量的 較合理的方法是 在輸血及輸血后24小時 測定血紅蛋白 紅細胞計數和血細胞容積 然后據此進行劑量調整 輸血總量及間隔時間應視患者的具體情況而定 17 二 輸注方法常用的輸血途徑是靜脈內輸注 輸血時 必須ABO血型相同 輸全血前 常規(guī)進行輸血前檢查 包括患者的ABO血型的正反向定型 Rh D 血型鑒定 患者與獻血員間交叉配合試驗 鹽水 酶和抗人球蛋白三種介質 18 在條件允許的情況下 還應進行紅細胞不規(guī)則抗體篩選 HLA交叉配合試驗等 另外 醫(yī)護人員必須嚴格檢查全血外觀 還必須認真核對患者和獻血員的姓名 性別 年齡 門診號 住院號 ABO和Rh D 血型 交叉配合試驗結果 血袋條形碼 編號 血液類型和血量等 在兩人核對無誤 方可執(zhí)行 19 一般情況下 血液臨輸注前 才從冷藏柜內取出 在室溫中停留時間不得超過30分鐘 輸注時應使用血液制品濾過器 輸注初期 10 15分鐘或輸注最初30 50ml血液時 醫(yī)護人員必須嚴密觀察有無輸血不良反應 如果發(fā)生不良反應 需立即停止輸血 并及時給予診治 同時通知輸血科 血庫 醫(yī)師或工作人員進行必要的原因調查 20 紅細胞輸注 21 在生理情況下 每天約有紅細胞總數1 120衰老死亡 同時又有相等的紅細胞生成 單核 巨噬細胞系統(tǒng)包括肝 脾是清除衰老和受損破壞紅細胞的場所 紅細胞的生理功能是運輸氧和二氧化碳 是有紅細胞中的血紅蛋白來完成 臨床上需要輸血的患者 有80 以上需要補充紅細胞 22 一 紅細胞制品種類和保存 一 紅細胞制品種類1 少漿血 移去少部分血漿的血液 血細胞容積約0 50 目前已很少應用 2 紅細胞懸液 移去大部分血漿的血液 血細胞容約0 70 0 80 23 3 祛白細胞紅細胞 去除99 9 白細胞的紅細胞制劑 4 洗滌紅細胞 洗滌去除大部分其他血細胞及血漿的紅細胞制劑 5 低溫保存紅細胞 加抗凍劑在低溫冰凍保存的紅細胞制劑 6 輻射紅細胞 經 o輻射后的紅細胞制劑 24 二 紅細胞的保存紅細胞懸液保存方法和全血相同 洗滌紅細胞因在采血后經用生理鹽水反復洗滌3 6遍 為了避免污染 應該盡可能在6小時內輸注完畢 25 低溫保存紅細胞在輸注前 應使用鹽水洗滌法或糖液洗滌法進行脫甘油 洗滌后 在4 C下保存不超過24小時 祛白細胞紅細胞在4 C下保存也不超過24小時 輻射紅細胞在4 C下保存不超過72小時 26 二 紅細胞的優(yōu)點和適應證1 紅細胞懸液與全血具有同樣運氧能力的紅細胞 而容量為全血的一半至三分之二 因而減少了輸血后循環(huán)負荷過重的危險 又已移去了大部分的血漿 避免或減少了血漿中的抗體或血漿蛋白成分引起的發(fā)熱和過敏等輸血不良反應 27 減少了血漿中鉀 鈉 氨和枸櫞酸鹽的含量 因而減少了對心 肝 腎等的毒性作用 分離出的大部分血漿可供臨床輸用或進一步制備血漿蛋白制品 適用于任何慢性貧血 特別是伴有充血性心力衰竭時 28 2 祛白細胞紅細胞 去除99 9 白細胞的紅細胞制劑 因此可有效地降低因血液中白細胞所致的各種輸血不良反應及相關性疾病 29 3 洗滌紅細胞由于血漿 白細胞 血小板等已基本從制品中去除 因此可有效地降低輸血不良反應的發(fā)生 洗滌紅細胞缺乏抗A 抗B 因此O型洗滌紅細胞可以輸給任何ABO血型的患者 洗滌紅細胞中鉀 鈉 氨 枸櫞酸鹽已基本去除 所以更適合于心 肝 腎疾病的患者 30 因此 除具有紅細胞懸液的大部分適應證外 還特別適用于 自身免疫性溶血病 缺IgA抗原而已產生相應抗體的患者 31 4 低溫保存紅細胞適用于稀有血型和自身血儲存 也作為4 C庫血的一種補充 另外 輸注自身血又可避免輸血不良反應及輸血相關疾病的傳播 32 5 輻射紅細胞懸液可有效預防輸血相關性移植物抗宿主病 適用于嚴重免疫功能缺陷陷或免疫抑制 造血干細胞移植后輸血患者 33 三 紅細胞的缺點和禁忌證常用的紅細胞懸液均含有白細胞層 故不能用于已有或懷疑有白細胞抗體的患者 或需長期輸血的患者 對于有免疫缺陷或免疫抑制的患者 不能使用未經照射的全血以及所有的紅細胞制品 34 四 紅細胞輸注劑量和方法1 輸注劑量正常人每周生成紅細胞150 200ml 一般貧血患者可在每2周輸注紅細胞400ml 在3小時內輸完 速度不宜太快 一般成人200ml h 或1 3ml kg h 對心血管病患者及兒童患者不宜超過1ml kg h 以避免循環(huán)系統(tǒng)負荷過重 35 急性失血而發(fā)生貧血者可加快輸注 一般輸注400ml紅細胞大約可使血紅蛋白升高10g l 血細胞容積升高0 03 具體量根據當時患者的血紅蛋白和血細胞容積而定 輸注開始的10 20分鐘應嚴密觀察患者基本生命體征 呼吸 脈搏 體溫和血壓 36 2 輸注方法紅細胞輸注前 各項常規(guī)檢查和全血輸注相同 應注意 徹底搖均壓緊的紅細胞 使用雙頭輸血器 一頭連接紅細胞袋 另一頭連接生理鹽水瓶 濾網豎直安裝 靜脈注射針選用較粗的針頭 37 粒細胞輸注 38 由于粒細胞是正常血液中數量最多的白細胞 因此 通常輸注白細胞主要是指粒細胞 機體因外來病原體與抗原等侵入會受到白細胞的防御 中性粒細胞作為機體的第一道防線 它在骨髓中發(fā)育成熟 然后進入血循環(huán)中 其主要功能具有趨化 吞噬和殺菌功能 39 一 粒細胞的制備和保存 一 粒細胞的制備通常利用離心 過濾和沉降等原理進行制備 可分為 血細胞分離機單采白細胞 過濾法單采白細胞 沉降法單采白細胞和離心擠白膜法 二 粒細胞的保存一般采用室溫22 2 C 不振蕩的方法保存 最長時間不超過8小時 40 二 適應癥在臨床上主要應用于治療因粒細胞缺乏癥伴有敗血癥或威協(xié)生命的嚴重感染時 如果粒細胞絕對值高于0 2 0 5 10 L 則不必輸注 因為在此數值以上的感染采用抗生素的療效一般較好 但預防性粒細胞輸注是無保護作用的 故不提倡預防性應用 41 三 輸注方法和療效評價 一 輸注方法從血液分離開始到給患者輸注 最好能在4 6小時內完成 一般認為每日至少應輸注15 30 109 L個粒細胞 甚至更多才能取得較好的療效 一般主張連續(xù)輸注4 6天 或直至感染消失 骨髓恢復功能為止 42 另外 輸注前還應給患者做紅細胞交叉配合試驗 以保證ABO及Rh等血型配合 有條件情況下 可行HLA配合試驗 43 二 療效評價輸注后觀察患者感染是否得到控制或體溫是否下降 而不是觀察粒細胞絕對數是否增加 因為粒細胞輸注后很快離開血循環(huán) 而在肺部積聚 以后重新分布于肝 脾 感染時粒細胞常移動至炎癥部位 因此 不能以外周血粒細胞數評價輸注療效 44 四 不良反應 一 最為常見的是畏寒 發(fā)熱反應 嚴重反應時應立即停止輸注 可給予解熱藥物 二 肺部合并癥發(fā)生率可達19 57 臨床上表現為呼吸道窘迫 可能是由于肺水腫及輸入白細胞聚積成團 造成微小栓子所致 故需停止輸注 45 三 粒細胞輸注比輸注其它血液制品更易感染巨細胞病毒 四 由于粒細胞輸注時 制劑中常有大量具有免疫活性淋巴細胞輸入 在免疫缺陷 聯(lián)合化療或骨髓移植患者中 可發(fā)生移植物抗宿主病的危險性 五 可對粒細胞特異性抗原產生同種免疫反應 46 血小板輸注 47 血小板是止血機制中一個重要因素 它來自于骨髓巨核細胞 后者是由于多能造血干細胞經巨核系祖細胞分化而來 血小板實際上是一個多功能的細胞 其重要功能是止血及參與血液凝固過程 此外 還具有促使血塊收縮和維護血管內皮完整性等功能 48 一 血小板的種類和保存臨床上使用的血小板制劑有單采血小板和含較多血漿成分的血小板懸液 目前本市以前者為主 49 因單采血小板采自單個供血者 每單位所含的血小板的濃度為2 0 2 5 1011 約為普通血小板懸液的10倍 白細胞和紅細胞的污染率很低 因此能有效地減少輸注血小板而產生的同種免疫反應 血小板的保存以在22 2 中不斷輕輕振蕩為佳 保存期3 5天 50 二 血小板輸注的適應證 一 血小板生成障礙引起的血小板減少 血小板數與臨床上出血程度是決定是否需要輸注血小板的重要因素之一 一般以血小板20 109 L為是否需要輸注的指征 同時伴有齦血 尿血 便血等嚴重出血 51 二 血小板功能障礙性疾病 血小板數雖正常 但有功能障礙時 如伴有嚴重出血及進行手術或有創(chuàng)傷時 52 三 預防性輸注 在大手術或嚴重創(chuàng)傷時 如血小板數低于50 70 109 L 輸注血小板來防止出血是有益的 如血小板數低于20 109 L 則必須血小板輸注 但對免疫性血小板減少性紫癜 ITP 等疾病 因輸入的血小板很快會被破壞 故一般輸血小板效果欠佳 53 三 血小板的輸注方法以含較多血漿的血小板濃縮液為例 按10kg體重輸血小板一個單位 或4單位 m2計算 血小板的半存活期為3 4天 所以輸注間隔時間不宜過長 最好1 2天輸注1次 直至達到血小板數上升 起到止血效果為止 1個單位單采血小板約為 個普通血小板懸液量 54 臨床應用時必須根據適應證 不要濫用 應選擇ABO血型與患者相配合的供者血小板 Rh血型不必相配 最好使用單采血小板 可減少和減輕同種免疫的發(fā)生率和病情 55 輸注前要了解患者的血小板數或血小板功能 血容量等情況 以及過去的輸血情況等 輸注速率以患者可以耐受為準 一般輸注速率越快越好 以達到止血高峰 血小板輸血后 應對患者作輸注后的效果評價 56 四 輸注后的效果評價輸注后的療效 應對患者進行血小板計數 包括 輸前立即計數輸后1小時計數輸后18 24小時計數輸入的血小板總量一般以血小板計算增高指數 CCI 和輸注后血小板回收率作為判斷標準 57 一 血小板計算增高指數 CCI 絕對增加數 體表面積 m2 輸入血小板數 10 CCI大于10表示有效 小于7 5 10 0認定為輸注無效 輸注后計數為輸注后1小時測定值 58 二 輸注后血小板回收率 絕對增加數 血容量 L 輸入血小板總數的2 3 因有1 3進入脾臟 回收率 1小時應大于60 24小時應大于40 59 五 不良反應 1 血小板的保存溫度不當易導致輸注后的細菌感染 2 由于輸注了血小板血型或ABO血型或HLA不配合的血小板 可發(fā)生血小板輸注無效 并可產生非溶血性輸血發(fā)熱反應和過敏反應以及粒細胞減少等 3 可引起巨細胞病毒感染和移植物抗宿主病 60 六 影響血小板輸注療效的因素 一 對同種抗原的敏感性 特異抗體的同種免疫可使患者對輸入的血小板破壞加速 二 脾臟腫大和脾功能亢進 61 三 彌漫性血管內凝血或消耗性凝血障礙 這類患者可大量消耗血小板 從而使輸注效果不明顯 四 感染 嚴重感染特別是革蘭氏陰性桿菌敗血癥患者易合并血小板減少 可能是由于感染使血小板存活期縮短 或免疫復合物抑制骨髓有關 故應用血小板時需加大劑量 62 血漿及血漿蛋白制劑輸注 63 一 血漿輸注 一 血漿的種類和保存血漿包括普通冰凍血漿和新鮮冰凍血漿 FFP 二種 普通冰凍血漿是從采血之日起5天內從全血中制備的血漿 保存期為 30 左右保存5年 它與新鮮冰凍血漿的區(qū)別在于缺少 因子和 因子 新鮮冰凍血漿是在采血后6小時內制備的 在 30 左右可保存1年 融化后等于新鮮血漿 64 二 適應證和禁忌證1 適應證 嚴重肝臟疾病 凝血因子缺乏 香豆素藥物作用的逆轉 心臟直視手術 大量輸血 彌漫性血管內凝血 DIC 燒傷 抗凝血酶 AT 缺乏 血栓性血小板減少性紫癜 TTP 65 2 禁忌證對輸血漿發(fā)生一次以上原因不明的過敏反應者 或已知對血漿蛋白敏感的患者 以及血容量正常的老幼患者或心功能不全的患者 臨床上許多不合理使用 補充血容量 補充營養(yǎng) 消除水腫或腹水 增強免疫力 不必要地補充凝血因子 66 三 血漿的輸注方法和劑量冰凍血漿在臨用前必須放入37 恒溫水浴中快速融化 也可用特制的微波爐融化 融化后 不可在10 放置超過2小時 不可再冰凍 如在4 暫時存放 應于24小時內輸注 輸注的速度不應超過10ml min 67 冰凍血漿的輸注劑量取決于臨床表現和適應證 一般凝血因子缺乏初次劑量在15ml kg體重左右 大出血和手術的初次劑量在30 60ml kg體重 平均劑量變化在5 15ml kg體重 68 然而 新鮮冰凍血漿對提高凝血因子的能力是有限的 倘若為了提高凝血因子水平而加大輸注量 就可能引起循環(huán)超負荷 因此最好使用冷沉淀或凝血酶原復合物來治療血友病和其它凝血因子缺乏者的出血 四 血漿輸注的副反應 傳播肝炎的危險 同種免疫反應 變態(tài)反應 69 冷沉淀物 70 冷沉淀是新鮮冰凍血漿在1 5 條件下不溶解的白色沉淀物 其主要成分及含量如下 因子 促凝血活性 F C 80IU瑞斯托霉素輔因子 VWF 60IU纖維蛋白原 FI 1200 3000mg纖維蛋白穩(wěn)定因子 F 80IU纖維結合蛋白 FN 60mg 71 雖然1單位血漿分離出的冷沉淀只有幾毫升 但卻含有大部分的 因子 故用于治療甲型血友病患者不必擔心循環(huán)超負荷的危險 而且還適用于其他出血性疾病的患者 72 冷沉淀制品具有 1 制備過程簡單 2 用于治療甲型血友病比第 因子濃縮劑傳播病毒性肝炎的危險性小 制備冷沉淀的血漿取自為數很少的獻血者 3 價格低廉等優(yōu)點不足之處 1 必須在 30 保存 要有合適的低溫冰箱 使用不方便 2 各袋凝血因子含量有差異 難以掌握確切劑量等 73 一 適應證 1 先天性凝血因子缺乏 用于治療甲型血友病 血管性假血友病 2 獲得性凝血因子缺乏 可用于治療彌散性血管內凝血 DIC 嚴重肝病和尿毒癥等 3 纖維結合蛋白 FN 含量降低 纖維結合蛋白是已知的最重要的調理