藥品生產(chǎn)過程中防止差錯(cuò)與混淆管理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告.doc

藥品生產(chǎn)過程中防止差錯(cuò)與混淆管理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告目 錄1 目的42 適用范圍43 定義44風(fēng)險(xiǎn)管理成員及其職責(zé)45風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估56風(fēng)險(xiǎn)分析76.1 藥品生產(chǎn)過程差錯(cuò)與混淆風(fēng)險(xiǎn)分析表76.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)87.風(fēng)險(xiǎn)控制87.1降低風(fēng)險(xiǎn)控制措施表88 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)論99風(fēng)險(xiǎn)管理結(jié)果和回顧9 1 目的：本次風(fēng)險(xiǎn)管理主要是按藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（2010年修訂）要求，對(duì)藥品生產(chǎn)過程中產(chǎn)生差錯(cuò)與混淆的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理活動(dòng)的策劃。通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確認(rèn)藥品生產(chǎn)中差錯(cuò)與混淆的潛在風(fēng)險(xiǎn)，以及應(yīng)采用的控制措施以最大限度地降低風(fēng)險(xiǎn)。2 適用范圍： 適用于藥品生產(chǎn)過程中防止產(chǎn)生差錯(cuò)與混淆措施的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3 定義：3.1風(fēng)險(xiǎn)：危害發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性組合。3.2質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理：在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中采用前瞻和回顧的方式，對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、控制、溝通和審核的過程。3.3質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)為危害出現(xiàn)的可能性和危害嚴(yán)重性的結(jié)合。3.4風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：系統(tǒng)的使用信息以確定危害的可能來源，是關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)問題或問題描述。3.5風(fēng)險(xiǎn)分析：與一些確定危害相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)。3.6風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程中，用于支持風(fēng)險(xiǎn)決定的信息進(jìn)行組織的系統(tǒng)程序。3.7風(fēng)險(xiǎn)控制：執(zhí)行質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理決定的措施3.8風(fēng)險(xiǎn)降低：為了降低傷害出現(xiàn)的可能性和嚴(yán)重性而所采取的措施3.9風(fēng)險(xiǎn)接受：接受風(fēng)險(xiǎn)的決定3.10風(fēng)險(xiǎn)溝通：在決策者和相關(guān)方之間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理方面的交流和共享。4風(fēng)險(xiǎn)管理成員及其職責(zé)：序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)委員會(huì)部門職務(wù)職責(zé)1XXX質(zhì)量部主任批準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃；批準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告；負(fù)責(zé)對(duì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理人員的資格認(rèn)可。4.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組成員及及其職責(zé)序號(hào)成員部門職務(wù)職責(zé)1XXX生產(chǎn)部組長(zhǎng)全面監(jiān)督、組織實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)；參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)；對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的結(jié)果組織驗(yàn)證；審評(píng)風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告。2XXX質(zhì)量審查組員全面監(jiān)督、組織實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)；參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)；參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所需進(jìn)行的驗(yàn)證。3XXXQC辦組員提供質(zhì)量控制人員資質(zhì)及培訓(xùn)要求與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的信息；參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)。4XXXQA辦組員參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)； 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定驗(yàn)證方案。5XXX驗(yàn)證辦組員參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)； 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定驗(yàn)證方案。6XXX生產(chǎn)部組員提供生產(chǎn)過程與風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的相關(guān)信息；參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)。7XXX生產(chǎn)部組員8XXX物資部組員參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)。9XXX工程部組員參與產(chǎn)品與設(shè)備相關(guān)的工藝參數(shù)的制定，并反饋相關(guān)信息；參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)。10XXX工程部組員11XXXGMP辦組員參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)。12XXX行政辦組員負(fù)責(zé)相關(guān)人員的培訓(xùn)；參與風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)。5風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法【遵循FMEA技術(shù)（失效模式與影響分析）】： 5.1.1 風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)：可能影響產(chǎn)品質(zhì)量、產(chǎn)量、工藝操作或數(shù)據(jù)完整性的風(fēng)險(xiǎn)；5.1.2 風(fēng)險(xiǎn)判定：包括評(píng)估先前確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)的后果，其基礎(chǔ)建立在嚴(yán)重程度、可能性及可檢測(cè)性上；5.1.3 嚴(yán)重程度(S)：測(cè)定風(fēng)險(xiǎn)的潛在后果，主要針對(duì)可能危害產(chǎn)品質(zhì)量、患者健康及數(shù)據(jù)完整性的影響。嚴(yán)重程度分為四個(gè)等級(jí)：嚴(yán)重程度(S)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致的結(jié)果的描極高4直接影響產(chǎn)品質(zhì)量要素或工藝與質(zhì)量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性。此風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致產(chǎn)品不能使用；直接影響GMP原則，危害產(chǎn)品生產(chǎn)活動(dòng)高3直接影響產(chǎn)品質(zhì)量要素或工藝與質(zhì)量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性。此風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致產(chǎn)品召回或退回；不符合GMP原則，可能引起檢查或?qū)徲?jì)中產(chǎn)生偏差中2盡管不存在對(duì)產(chǎn)品或數(shù)據(jù)的相關(guān)影響，但仍間接影響產(chǎn)品質(zhì)量要素或工藝與質(zhì)量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性；此風(fēng)險(xiǎn)可能造成資源的極度浪費(fèi)或?qū)ζ髽I(yè)形象產(chǎn)生較壞影響低1盡管此類風(fēng)險(xiǎn)不對(duì)產(chǎn)品或數(shù)據(jù)產(chǎn)生最終影響，但對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量要素或工藝與質(zhì)量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性仍產(chǎn)生較小影響5.1.4 可能性程度(P)：測(cè)定風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能性。根據(jù)積累的經(jīng)驗(yàn)、工藝/操作復(fù)雜性知識(shí)或小組提供的其他目標(biāo)數(shù)據(jù)，可獲得可能性的數(shù)值。為建立統(tǒng)一基線，建立以下等級(jí)：可能性(L)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致的結(jié)果極高4極易發(fā)生高3偶爾發(fā)生中2很少發(fā)生低1發(fā)生可能性極低5.1.5 可檢測(cè)性(D)：在潛在風(fēng)險(xiǎn)造成危害前，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的可能性，定義如下：可檢測(cè)性(D)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致的結(jié)果極低4問題總是檢測(cè)不到，沒有可行的檢測(cè)手段，可認(rèn)為是無法檢測(cè)到的。低3問題有時(shí)能被檢測(cè)到，但是更傾向于檢測(cè)不到。中2出了問題有方向能檢測(cè)到，發(fā)生的時(shí)候很有可能檢測(cè)到。高1只要出了問題就能被檢測(cè)到。5.2風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)5.2.1 RPN=嚴(yán)重性（S）可能性（P）可檢測(cè)性（D）5.2.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)及措施要求測(cè)量范圍RPN風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)描述嚴(yán)重性性發(fā)生可能可測(cè)性18低此風(fēng)險(xiǎn)水平為可接受，無需采用額外的控制措施916中此風(fēng)險(xiǎn)要求采用控制措施，通過提高可檢測(cè)性及（或）降低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能性來降低最終風(fēng)險(xiǎn)水平。所采取的措施可以是規(guī)程或技術(shù)措施，但均應(yīng)通過驗(yàn)證。16高此為不可接受風(fēng)險(xiǎn)，必須盡快采用控制措施，通過提高可檢測(cè)性及降低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能帶來降低最終風(fēng)險(xiǎn)水平。驗(yàn)證應(yīng)先集中確認(rèn)已采用控制措施且持續(xù)執(zhí)行。6風(fēng)險(xiǎn)分析6.1 藥品生產(chǎn)過程差錯(cuò)與混淆風(fēng)險(xiǎn)分析表序號(hào)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)描述風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致的結(jié)果產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)原因風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)SPDRPN1人員資質(zhì)人員資質(zhì)不符不能勝任本崗位工作，在藥品生產(chǎn)過程中，易產(chǎn)生差錯(cuò)與混淆資質(zhì)不符合要求43224高未經(jīng)培訓(xùn)考核合格上崗不熟悉操作規(guī)程，導(dǎo)致生產(chǎn)操作出現(xiàn)差錯(cuò)。人員培訓(xùn)不到位44232高2清場(chǎng)管理清場(chǎng)不徹底產(chǎn)品混批、物料平衡不符合要求，同時(shí)可能出現(xiàn)交叉污染未按清場(chǎng)管理要求做好清場(chǎng)工作43224高2物料狀態(tài)標(biāo)志管理無狀態(tài)標(biāo)志或標(biāo)志錯(cuò)誤混藥或混批，導(dǎo)致批信息中斷，無法繼續(xù)生產(chǎn)操作者工作失職，無專人復(fù)核43336高3開工前檢查開工前檢查不徹底遺留有上批物料或產(chǎn)品混入下一批產(chǎn)品生產(chǎn)中，產(chǎn)生混淆。開工前檢查不到位3216低4生產(chǎn)操作未按規(guī)程操作操作人員的隨意性或主觀性操作，導(dǎo)致生產(chǎn)發(fā)生差錯(cuò)。操作不規(guī)范33218中5稱量差錯(cuò)配料不準(zhǔn)確產(chǎn)品不符合藥品標(biāo)準(zhǔn)，整批報(bào)廢，生產(chǎn)出現(xiàn)差錯(cuò) 稱量器具未校準(zhǔn)、未有效復(fù)核43224高6配料注射用水稱量不準(zhǔn)確產(chǎn)品不符合藥品特性，整批藥液報(bào)廢稱量模塊未校準(zhǔn)或未進(jìn)行有效復(fù)核32212中7中間站管理堆放不規(guī)范可能混批，無法查找混淆批次產(chǎn)品未按批碼放，每個(gè)容器上未標(biāo)識(shí)該批產(chǎn)品信息32212中8包裝車間兩個(gè)批號(hào)以上（含兩個(gè)）同時(shí)包裝時(shí)未采取有效隔離措施產(chǎn)品混批且無法查找混淆產(chǎn)品，導(dǎo)致批信息中斷，產(chǎn)品不再受控未采取有效隔離措施43324高產(chǎn)品領(lǐng)頭包裝管理不規(guī)范易丟失或拼箱時(shí)，易混批，導(dǎo)致質(zhì)量事故發(fā)生。領(lǐng)頭管理不規(guī)范34336高說明書未計(jì)數(shù)發(fā)放包裝時(shí)，容易出現(xiàn)多放或少放，導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生標(biāo)簽管理不規(guī)范32318高9批記錄批記錄信息傳遞錯(cuò)誤導(dǎo)致批生產(chǎn)記錄、批包裝記錄、各類指令單、傳遞卡中記錄和傳遞生產(chǎn)關(guān)鍵信息錯(cuò)誤，導(dǎo)致生產(chǎn)發(fā)生差錯(cuò)或混淆，影響產(chǎn)品質(zhì)量。藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)信息傳遞錯(cuò)誤43224高10關(guān)鍵操作缺乏獨(dú)立復(fù)核導(dǎo)致操作過程發(fā)生差錯(cuò)未執(zhí)行復(fù)核制度43224高11文件系統(tǒng)系統(tǒng)文件可操作性不強(qiáng)執(zhí)行困難，起不到指導(dǎo)性作用，易產(chǎn)生差錯(cuò)混淆文件制定不切合實(shí)際32212中6.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：藥品生產(chǎn)過程防止差錯(cuò)與混淆的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)主要中高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)存在于人員資質(zhì)、清場(chǎng)管理、物料狀態(tài)標(biāo)志管理、生產(chǎn)操作、稱量誤差、配料中間站管理兩個(gè)批號(hào)以上（含兩個(gè)）同時(shí)包裝未采取有效隔離措施、產(chǎn)品領(lǐng)頭包裝管理不規(guī)范及批記錄信息傳遞錯(cuò)誤等，因此。在藥品生產(chǎn)中應(yīng)作為檢查監(jiān)控的重點(diǎn)，防止藥品生產(chǎn)過程產(chǎn)生差錯(cuò)與混淆。7.風(fēng)險(xiǎn)控制7.1降低風(fēng)險(xiǎn)控制措施表風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)描述風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)控制措施是否產(chǎn)生新的風(fēng)險(xiǎn)人員資質(zhì)人員資質(zhì)不符高制定崗位操作人員任職資質(zhì)及工作經(jīng)驗(yàn)要求，嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)行。否未經(jīng)培訓(xùn)考核合格上崗高加強(qiáng)員工培訓(xùn)，實(shí)行隨時(shí)監(jiān)控。否清場(chǎng)管理清場(chǎng)不徹底。高1、制定清場(chǎng)管理規(guī)程2、QA人員按照清場(chǎng)檢查要求進(jìn)行監(jiān)督檢查。否物料狀態(tài)標(biāo)志管理無狀態(tài)標(biāo)志或標(biāo)志錯(cuò)誤高1、制定狀態(tài)標(biāo)識(shí)管理規(guī)程2、加強(qiáng)狀態(tài)標(biāo)識(shí)管理培訓(xùn)否開工前檢查開工前檢查不徹底低加強(qiáng)開工前檢查要求否生產(chǎn)操作未按規(guī)程操作中1、加強(qiáng)員工崗位操作培訓(xùn)；2、QA人員加強(qiáng)監(jiān)督管理要求否稱量誤差配料不準(zhǔn)確高定期對(duì)電子天平及稱量模塊進(jìn)行校驗(yàn)否配料注射用水稱量不準(zhǔn)確中定期對(duì)配料系統(tǒng)的稱量模塊進(jìn)行校驗(yàn)或校準(zhǔn)。否中間站管理堆放不規(guī)范中按照中間產(chǎn)品堆碼要求進(jìn)行管理否包裝車間兩個(gè)批號(hào)以上（含兩個(gè)）同時(shí)包裝時(shí)未采取有效隔離措施高未采取有效隔離措施，禁止進(jìn)行包裝活動(dòng)否產(chǎn)品零頭管理不規(guī)范高1、制定產(chǎn)品零頭管理規(guī)程；2、設(shè)置零頭產(chǎn)品管理設(shè)施。否說明書未計(jì)數(shù)發(fā)放高嚴(yán)格按照標(biāo)簽管理規(guī)程進(jìn)行發(fā)放和使用。否批記錄批記錄信息傳遞錯(cuò)誤高加強(qiáng)批記錄的復(fù)核管理否關(guān)鍵操作缺乏獨(dú)立復(fù)核高加強(qiáng)關(guān)鍵崗位操作的復(fù)核管理。否文件系統(tǒng)生系統(tǒng)文件可操作性不強(qiáng)中1、制定詳實(shí)文件管理規(guī)程；2、嚴(yán)格執(zhí)行文件的制定、審核和批準(zhǔn)規(guī)定。否8 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)論生產(chǎn)過程產(chǎn)生差錯(cuò)和混淆可考慮到的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，都以FMEA的方式進(jìn)行了辨識(shí)。所有的風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)推薦的防范措施已在FMEA表格中按影響差錯(cuò)和混淆的質(zhì)量因素進(jìn)行分析，所有可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)可以進(jìn)行控制并在可接受范圍內(nèi)。將存在的中高風(fēng)險(xiǎn)作為藥品生產(chǎn)過程防止差錯(cuò)和混淆的監(jiān)控重點(diǎn)，防止產(chǎn)生新的風(fēng)險(xiǎn)。9風(fēng)險(xiǎn)管理結(jié)果和回顧10.1 通過對(duì)藥品生產(chǎn)過程防止差錯(cuò)和混淆的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)論，針對(duì)不同等級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)采取不同的控制措施，并通過人員資質(zhì)、藥品生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)