淺談病案對醫(yī)保工作的重要性.doc

題 目： 淺談病案對醫(yī)保工作的重要性 1畢業(yè)設計（論文）任務及要求（包括設計或論文的主要內(nèi)容、主要技術(shù)指標，并根據(jù)題目性質(zhì)對學生提出具體要求）在醫(yī)保工作中，病案信息以其特殊性日益得到重視。醫(yī)療保險與病案有著非常密切關(guān)系，同時病案在醫(yī)保工作中發(fā)揮著重要作用：在醫(yī)療保險監(jiān)督審核中的作用、在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中的作用、為險種的制定提供科學依據(jù)。2畢業(yè)設計（論文）的原始資料及依據(jù)（包括設計或論文的工作基礎、研究條件、應用環(huán)境等）在醫(yī)療保險活動中病案對核查醫(yī)保人員的醫(yī)療信息至關(guān)重要。通過在濟南市第五人民醫(yī)院的實習以及對各種資料的參考，總結(jié)出病案對醫(yī)保工作的重要性以及如何提高病案質(zhì)量。3主要參考資料、文獻王成英,黃清榮.談我院病案管理在醫(yī)療保險理賠中作用.中國病案.2003.第四卷增刊:160.謝思萍.病案資料在醫(yī)療保險中的應用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計.2012,12,第19卷第6期:379. 劉俊英.醫(yī)院病案管理在醫(yī)保管理中的實際意義.內(nèi)蒙古科技與經(jīng)濟.2012,12,第24期:274.張連波,李玉權(quán),劉敬偉.醫(yī)保辦在醫(yī)療保險管理的作用J.吉林醫(yī)學,2009, (18) .劉蕓.病案在醫(yī)療保險中的作用.中國病案.2003.第四卷增刊:161.指導教師評語 本論文選題符合專業(yè)培養(yǎng)目標，能夠達到綜合訓練目標，參考了豐富的文獻資料，其時效性較強。另外論文格式正確，書寫規(guī)范，條例清晰語言流暢。見后要進一步總結(jié)經(jīng)驗，對醫(yī)療保險制度進行比較，這樣才能把醫(yī)保工作做得更好，論文能及時交稿，經(jīng)過認真修改，已經(jīng)達到專科論文的要求 建議成績：優(yōu) 良 中 及格 不及格 指導教師簽字 年 月 日最終評定成績：優(yōu) 良 中 及格 不及格系主任簽字 年 月 日目 錄一、病案與醫(yī)療保險的關(guān)系.1二、病案質(zhì)量管理工作對醫(yī)療保險的影響.1（一）直接影響到病種結(jié)算分類的準確 .1（二）有利于醫(yī)療保險費用核實.1三、病案信息在醫(yī)療保險中的作用.2（一）在醫(yī)療保險監(jiān)督審核中的作用.2（二）在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中的作用.2（三）為險種的制定提供科學依據(jù).2四、提高病案質(zhì)量管理工作的具體措施.2（一）嚴把病案質(zhì)量關(guān).2（二）保證電子病案信息質(zhì)量.3（三）建立病案質(zhì)量管理制度.3參考文獻.4淺談病案對醫(yī)保工作的重要性摘 要：近年來，醫(yī)療保險行業(yè)的改革與醫(yī)療費用償付形式上實行按病種核算支付款結(jié)算，即普通定額結(jié)算、專項定額結(jié)算、項目結(jié)算等，給醫(yī)院病案管理工作帶來了不少挑戰(zhàn)性難題。病案不但服務于醫(yī)院醫(yī)、教、研、管理工作，更是公安機關(guān)、司法部門工傷事故鑒定、醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。有針對性地強化病案質(zhì)量管理，為醫(yī)療保險行業(yè)提供保障已成為病案管理工作發(fā)展的必然趨勢。關(guān)鍵字：病案；醫(yī)療保險；意義一、病案與醫(yī)療保險的關(guān)系病案是病人診療過程的全部資料“集合體”，包括各種輔助檢查、用藥記錄等詳細內(nèi)容。因此，在醫(yī)療保險活動中病案對核查醫(yī)保人員的醫(yī)療信息至關(guān)重要。同時對醫(yī)療保險行業(yè)來說，病案為疾病病種的分類和諸多并發(fā)性疾病的評價以及制定和修訂病種醫(yī)療保險費用標準提供可靠依據(jù)，有利于醫(yī)療保險審核和特殊病種的費用分析，對病人身份識別、是否存在著騙保行為及排除不屬于醫(yī)保報銷范圍的病種項目具有不可替代的原始憑證作用1。所以，病案內(nèi)容是否真實、可靠、全面地反映醫(yī)療過程既是醫(yī)療保險工作順利進行的保障，也有效促進病案質(zhì)量管理工作的方法途徑，彼此間具有互補互助關(guān)系。二、病案質(zhì)量管理工作對醫(yī)療保險的影響（一）直接影響到病種結(jié)算分類的準確醫(yī)療保險按病種實行“動態(tài)均值定額結(jié)算”的支付形式，是建立在病種核算的基礎上，而病種核算則離不開疾病的分類，并且對各種并發(fā)性疾病、病情輕重程度、治愈等級等諸多疾病因素都具有直接或間接性影響，作為證明病種醫(yī)療保險費用標準的依據(jù)，疾病分類工作非常重要，要嚴格按照國家衛(wèi)生部規(guī)定使用的國際疾病分類(ICD)作為疾病分類的統(tǒng)一標準。因此，病案管理不嚴、質(zhì)量不高，往往給醫(yī)療保險病種結(jié)算帶來不良的后果。（二）有利于醫(yī)療保險費用核實醫(yī)保人員在報銷醫(yī)療費用時如果是按病種結(jié)算，那么醫(yī)療保險機構(gòu)在管理方面需面對著一個較為困難的問題，就是醫(yī)保人員的醫(yī)療費用核算，特別是各種病種醫(yī)療費用隨著時間和物價指數(shù)的變化而變化，醫(yī)療保險機構(gòu)的費用標準也要在一定時期內(nèi)進行調(diào)整，如惡性腫瘤、慢性腎衰、特殊傳染病等重大疾病。在這種情況下，只有做好病案質(zhì)量管理工作，利用病案中記錄的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)參數(shù)對醫(yī)保病人醫(yī)療費用進行綜合測算，才能更好地了解其費用使用情況，逐一進行核實，從而提高效率又能保障了醫(yī)保人員的利益三、病案信息在醫(yī)療保險中的作用（一）在醫(yī)療保險監(jiān)督審核中的作用健全的醫(yī)療保險業(yè)務運作制度，要求醫(yī)療保險機構(gòu)作為第三方提負著監(jiān)督審核醫(yī)療費用合理使用的任務，這包括監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和參保人兩方面.可以杜絕醫(yī)療機構(gòu)為了經(jīng)濟利益，對參保人亂開藥，濫檢查，小病大醫(yī)，重復使用多種抗生素，做一些不合理項目的檢查等。通過建立病案審核制度，增加透明度，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，醫(yī)療保險機構(gòu)可以利用病案信息進行審核和監(jiān)督，杜絕患者和醫(yī)院的不良行為，控制醫(yī)療費用，保障參保人和醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益。另外，參保單位和參保人對醫(yī)療收費或醫(yī)療質(zhì)量有異議時，可以取出參保人病案，重新核查保人住院情況和收費情況，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、參保單位、參保人四者的關(guān)系。（二）在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中的作用伴隨著醫(yī)療保險的深入發(fā)展，醫(yī)療保險業(yè)務量的不斷擴大，對醫(yī)療保險的管理要求不斷提高，醫(yī)療保險機構(gòu)必須對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控，包括治愈率、死亡率、搶救成功率、術(shù)后并發(fā)癥、單病種平均住院日數(shù)、術(shù)前平均住院日、平均費用等指標。這些指標都是建立在病案管理的基礎上。通過病案首頁計算機系統(tǒng)指標的綜合分析，與去年同期對比、累計對比的動態(tài)監(jiān)測，及時反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、工作效率，為醫(yī)保機構(gòu)了解醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務情況、技術(shù)水平增加透明度，為醫(yī)院了解醫(yī)保政策，不斷改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療水平提供可靠依據(jù)。（三）為險種的制定提供科學依據(jù)醫(yī)療保險的原則是“基本保障，廣泛覆蓋”，保證廣大人民群眾的基本醫(yī)療保健需求。醫(yī)保機構(gòu)必須了解當前情況下的常見病、多發(fā)病、易復發(fā)病、特殊疾病及其合理的基本治療項目和費用等，抑制不合理的醫(yī)療消費，保證衛(wèi)生資源的合理優(yōu)化配置，使醫(yī)療保險基金收支平衡，醫(yī)院得到合理補償。四、提高病案質(zhì)量管理工作的具體措施（一）嚴把病案質(zhì)量關(guān)保證紙質(zhì)病案規(guī)范化，病案書寫質(zhì)量的好壞是醫(yī)療保險行業(yè)的重要保障。案管理人員從收集病歷開始就必須做到層層把關(guān)，認真核對醫(yī)保證、身份證，病人姓名、性別、年齡、工作單位等信息，身份證號及醫(yī)保號不能空白或偽造。對醫(yī)師所寫的各項記錄、檢查、醫(yī)囑進行核查，看記錄是否真實、完整、準確、規(guī)范，診斷是否正確，用藥是否合理，從源頭上杜絕病案質(zhì)量問題，以高要求高標準提高病案書寫質(zhì)量，對檢查過程中出現(xiàn)的問題，要及時更正補充，確保紙質(zhì)病案的真實有效。嚴格落實質(zhì)控管理，為了適應醫(yī)療保險制度發(fā)展，醫(yī)院必須有針對性地加強病案管理和病案書寫質(zhì)量，實行科學合理的管理，重點強化各項質(zhì)控制度和要求的落實，才能真正使其發(fā)揮作用。病案質(zhì)量直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平和現(xiàn)代化管理水平，在病案質(zhì)控管理工作中，落實三級責任制是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵，也是提供病案窗口服務和減少醫(yī)療糾紛的保證。（二）保證電子病案信息質(zhì)量建立病案信息資源庫。病案電子化發(fā)展是時代的趨勢，也是病案管理工作的必然。目前隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展，檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)保病人費用，關(guān)系到醫(yī)院的直接經(jīng)濟利益3。病案質(zhì)量管理與醫(yī)保工作將更加密切，在紙質(zhì)病案管理的基礎上，將病案內(nèi)容轉(zhuǎn)化為電子信息，以計算機管理并建立全院性或地方區(qū)域性的病案信息資源庫，對具有醫(yī)保信息的病人數(shù)據(jù)加以錄入共享，便于日后檢索，以及鄰近地區(qū)醫(yī)保機構(gòu)查詢，如各種術(shù)前住院日、醫(yī)保費用的比例和構(gòu)成，自付費用的構(gòu)成等，為醫(yī)保住院病人的信息分析做好準備工作。強化電子病案質(zhì)量管理，適應醫(yī)保制度改革對醫(yī)院尤其重要。建立病案質(zhì)量管理制度。病案管理人員要嚴格按照衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范，制定醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并嚴格執(zhí)行。對病案書寫資料的準確性、真實性和科學性進行審核，加強病案質(zhì)量的檢查。同時嚴格遵循病人出院后24小時內(nèi)回收病歷，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案，杜絕各種醫(yī)師代簽與冒名簽字等違規(guī)行為4。另外，病案室可采取全面檢查與個別科室抽查相結(jié)合的方法，定期與臨時檢查相結(jié)合，嚴格執(zhí)行病案質(zhì)量管理制度，對病案書寫質(zhì)量進行考評打分，考核科室病案質(zhì)量，并與科室以及個人獎懲相掛鉤。以制度作為后盾，以質(zhì)量作為目的，妥善保管病案，完整真實地提供病案，確保病案在醫(yī)療保險中具有的經(jīng)濟價值和切實的證據(jù)作用。參考文獻： 1 王成英,黃清榮.談我院病案管理在醫(yī)療保險理賠中作用.中國病案.200