以中樞性眩暈為癥狀神經(jīng)科常見(jiàn)疾病的治療.ppt

朱振國(guó)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腦血管病和眩暈 目錄 眩暈的概況 眩暈的診治原則 尼麥角林臨床應(yīng)用 眩暈的臨床現(xiàn)狀 國(guó)人眩暈患病率為5 1在神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診以眩暈為主訴而就診者占5 10 在耳鼻喉科門(mén)診者占7 1 眩暈是臨床上常見(jiàn)的癥狀之一 是患者就醫(yī)原因的第3位 僅次于發(fā)熱和頭痛2 國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù) 歐洲數(shù)據(jù) 歐洲研究報(bào)道約30 的普通人群中有過(guò)中重度的頭暈 其中25 為眩暈 人群中前庭性眩暈終身患病率為7 8 年患病率為1 5 3 1 國(guó)人眩暈癥的病因及治療綜合分析 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志2005 25 8 2 神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診眩暈的疾病分析 四川醫(yī)學(xué)學(xué)2008 29 2 3 頭暈診斷流程建議 中華內(nèi)科雜志2009 48 5 頭暈與眩暈的關(guān)系 頭暈診斷流程建議 中華內(nèi)科雜志2009年48 5 頭暈 是一組非特異性的癥狀包括 眩暈 眩暈 一組非特異性的癥狀 表現(xiàn)有周?chē)矬w或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué) 暈厥前 失衡 頭重腳輕 眩暈發(fā)作的特點(diǎn) 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí) 中華神經(jīng)科雜志2010年48 5 眩暈的主要病因 前庭周?chē)哉呙黠@多于前庭中樞性者 是后者的4 5倍 以下病因占前庭周?chē)匝灥闹饕糠諦PPV 約占1 2 前庭神經(jīng)元炎 約占1 4 梅尼埃病 前庭周?chē)?前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 其病因多樣但均少見(jiàn) 包括 血管性外傷腫瘤脫髓鞘神經(jīng)退行性疾病 前庭中樞性 頭暈診斷流程建議 中華內(nèi)科雜志2009 48 5 眩暈的病因分析 一項(xiàng)對(duì)神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門(mén)診的812例患者的病因構(gòu)成結(jié)果 頭暈診斷流程建議 中華內(nèi)科雜志2009 48 5 眩暈的常見(jiàn)病因分析 12項(xiàng)來(lái)自于全科醫(yī)生門(mén)診 急診或?qū)？崎T(mén)診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估 共納入連續(xù)的頭暈患者4536例分析其病因構(gòu)成 眩暈的常見(jiàn)病因分析 眩暈的病因分析 頭暈診斷流程建議 中華內(nèi)科雜志2009 48 5 周?chē)匝?迷路動(dòng)脈 前庭動(dòng)脈 耳蝸動(dòng)脈 良性位置性眩暈BPPV橢圓囊耳石膜的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管 后半規(guī)管多 A 發(fā)作的時(shí)機(jī) 總在體位變化時(shí) 起床 躺下 抬低頭時(shí) B 持續(xù)時(shí)間 多數(shù)在一分鐘以?xún)?nèi)C 眼震特點(diǎn) 疲勞性位置性眼震 向地性眼震D 轉(zhuǎn)換性 頭回到原來(lái)位置可再次誘發(fā)眩暈 E 發(fā)作后基本恢復(fù)正常 良性位置性眩暈 BPPV 的特點(diǎn) 眩暈特點(diǎn) 急性發(fā)病 病前病毒感染史 兒童相對(duì)較少 自主神經(jīng)癥狀劇烈 持續(xù)數(shù)天 之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感 耳病前庭反應(yīng)減弱 冷熱試驗(yàn) 前庭神經(jīng) 元 炎 2006年貴陽(yáng)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)1 發(fā)作性眩暈2次或以上 持續(xù)20min至數(shù)小時(shí) 常伴自主神經(jīng)功能紊亂 無(wú)意識(shí)喪失 2 波動(dòng)性聽(tīng)力損失 早期多為低頻聽(tīng)力損失 隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重 至少一次純音測(cè)聽(tīng)神經(jīng)性聽(tīng)力損失 可出現(xiàn)重振現(xiàn)象 3 可伴有耳鳴和 或 耳脹滿感 4 前庭功能檢查 可有自發(fā)眼震和前庭功能異常 5 排除其他疾病引起的眩暈 梅尼埃病 Meniere sDisease 梅尼埃病 臨床分期早期 間歇期聽(tīng)力正?；蛴休p度低頻聽(tīng)力損失 中期 間歇期除2kHz外 低 高頻率均有損傷 晚期 全頻損失達(dá)中重度以上 無(wú)聽(tīng)力波動(dòng) 迷路炎 有慢性化膿性中耳炎病史 長(zhǎng)期流膿 伴發(fā)膽脂瘤 并出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈者 可診斷根據(jù)感染的部位和性質(zhì) 一般分為三類(lèi) 局限性迷路炎漿液性迷路炎急性化膿性迷路炎對(duì)癥治療 控制感染 及早手術(shù) 中樞性眩暈 眩暈較輕 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 多有意識(shí)障礙伴其他CNS損害的癥狀和體征絕大部分病灶位于后顱窩需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則 主要累及延腦 腦橋 小腦影像學(xué) 神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據(jù) 中樞性眩暈 發(fā)病急驟 椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變?cè)\斷及治療均需遵照腦血管病診治指南 血管源性 癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈顱神經(jīng) 小腦或枕葉損害發(fā)作間期無(wú)異常DWI 磁共振彌散加權(quán)成像 無(wú)新鮮梗死灶 椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA 發(fā)作性眩暈神經(jīng)損害的體征 球麻痹 復(fù)視 面部感覺(jué)障礙等顱神經(jīng)損害 皮質(zhì)盲 視覺(jué)變形等枕葉損害 霍納征 早期MRI DWI掃描證實(shí)組織梗死大血管重度度狹窄或閉塞 也可為基底動(dòng)脈的深穿支病變 小腦或腦干梗死 可能損害前庭的藥物 卡馬西平 可逆性小腦損害 苯妥英鈉 小腦變性 汞 鉛 砷等重金屬 耳蝸 前庭 小腦 有機(jī)溶劑甲醛 二甲苯 苯乙烯 三氯甲烷 小腦 急性酒精中毒 半規(guī)管 小腦可逆性損害 藥物性眩暈 偏頭痛性眩暈 癲癇性眩暈 頸性眩暈 外傷后眩暈 其他少見(jiàn)的中樞性眩暈 四重機(jī)制全面改善 眩暈病因與診斷的誤區(qū) 我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)將大量中老年人的慢性頭暈診斷為推基底動(dòng)脈供血不足 VBI 并認(rèn)為其為即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài) 大量臨床研究證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI引起 后循環(huán)缺血 PCI 頭暈診斷流程建議 中華內(nèi)科雜志2009 48 5 國(guó)際的缺血性腦血管疾病分類(lèi)和國(guó)際疾病分類(lèi)均無(wú)VBI 認(rèn)為它是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA 而絕非單獨(dú)且特異的疾病 頸性眩暈 為許多醫(yī)生所使用 但對(duì)該診斷定義的準(zhǔn)確性 診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性都缺乏認(rèn)真的臨床研究 眩暈與后循環(huán)缺血 突發(fā)的 類(lèi)似周?chē)圆∽兊墓铝⑿曰蛭恢眯匝?聽(tīng)力喪失伴或不伴耳鳴 在病因未確定之前 不能排除血管源性 有時(shí)是后循環(huán)缺血的信號(hào) 是后循環(huán)TIA的一種 后循環(huán)缺血 PCI 有血管病危險(xiǎn)因素的患者 需檢查病人是否有椎或基底動(dòng)脈狹窄 后循環(huán)缺血 posteriorcirculationischemia 是常見(jiàn)的缺血性腦血管病 約占缺血性卒中的20 后循環(huán)的定義 后循環(huán)又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 由椎動(dòng)脈 基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成 主要供血給腦干 小腦 丘腦 枕葉 部分顳葉及上段脊髓 后循環(huán)的定義 中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí) 中華內(nèi)科雜志2006 45 9 后循環(huán)缺血定義和意義 其同義詞 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)的TIA與腦梗死椎基底動(dòng)脈疾病椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病 PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死 號(hào)召不再使用 椎基底動(dòng)脈供血不足 VBI 后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史 中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí) 中華內(nèi)科雜志2006 45 9 后循環(huán)缺血的病因 穿支小動(dòng)脈病變15 大動(dòng)脈粥樣硬化 BA VA 鎖骨下A 主動(dòng)脈弓50 心源性20 30 后循環(huán)缺血的癥狀表現(xiàn) 頭暈 眩暈 肢體 頭面部麻木 肢體無(wú)力 頭痛 嘔吐 復(fù)視 短暫意識(shí)喪失 視覺(jué)障礙 行走不穩(wěn)或跌倒 后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 肢體癱瘓 感覺(jué)異常 步態(tài) 肢體共濟(jì)失調(diào) 構(gòu)音 吞咽障礙 視野缺損 聲嘶 Homer綜合征等 出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn) 后循環(huán)缺血的常見(jiàn)體征 中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí) 中華內(nèi)科雜志2006 45 9 目錄 眩暈的概況 眩暈的診治原則 尼麥角林臨床應(yīng)用 眩暈的病因診斷臨床不實(shí)用 眩暈 習(xí)慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車(chē)院颓巴ブ袠行?再按類(lèi)別予以描述 傳統(tǒng)上的病因分類(lèi) 按照病因分類(lèi) 邏輯性強(qiáng) 但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周?chē)曰蛑袠行?分類(lèi)流程本身不能指導(dǎo)如何來(lái)區(qū)別或診斷 故臨床上并不實(shí)用 頭暈診斷流程建議 中華內(nèi)科雜志2009 48 5 眩暈的臨床病史診斷流程 眩暈的持續(xù)時(shí)間 數(shù)秒 BPPV 頭暈診斷流程建議 中華內(nèi)科雜志2009 48 5 梅尼埃病 TIA 偏頭痛相關(guān)眩暈 前庭神經(jīng)元炎 中樞性病變 數(shù)分 數(shù)小時(shí) 數(shù)小時(shí) 數(shù)天 精神心理性 數(shù)周 數(shù)月 使用該流程的醫(yī)生必須對(duì)各種疾病有比較好的認(rèn)識(shí) 因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù) 其他的表現(xiàn)甚至更為重要 臨床表現(xiàn) 建議診斷 眩暈的臨床病史診斷流程 眩暈的發(fā)作頻度 單次嚴(yán)重眩暈 前庭神經(jīng)元炎 血管病 頭暈診斷流程建議 中華內(nèi)科雜志2009 48 5 梅尼埃病 偏頭痛 后循環(huán)缺血 伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作眩暈 BPPV 反復(fù)發(fā)作性位置眩暈 反復(fù)發(fā)作性眩暈 臨床表現(xiàn) 建議診斷 不同疾病會(huì)伴隨不同癥狀 包括耳悶 耳痛 頭痛 耳鳴 耳聾 面癱 失衡 明顯畏光和畏聲或其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征 眩暈的臨床病史診斷流程 眩暈的伴隨癥狀 頭暈診斷流程建議 中華內(nèi)科雜志2009 48 5 有些眩暈為自發(fā)性或位置性 有些則是在感染后 應(yīng)激 耳壓 外傷或持續(xù)用力后發(fā)病 眩暈的誘發(fā)因素 眩暈的治療原則 病因治療病因明確者應(yīng)及時(shí)采取針對(duì)性強(qiáng)的治療措施對(duì)癥治療前庭抑制劑 鎮(zhèn)靜劑 止吐劑 抗精神病藥物手術(shù)治療藥物難以控制的持續(xù)性重癥周?chē)匝灮颊咔巴タ祻?fù)訓(xùn)練針對(duì)前庭功能低下或前庭功能喪失其他推薦使用尼麥角林等藥物全程治療 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí) 中華神經(jīng)科雜志2010年48 5 目錄 眩暈的概況 眩暈的診治原則 尼麥角林臨床應(yīng)用 尼麥角林治療眩暈的三大機(jī)制 39 Alvarez GuerraM BertholomN GarayRP ElectiveblockadebynicergolineofvascularresponseselicitedbystimulationofalphaIA sdrenoceptorsubtypeintherat J FundamClinPharmacol 1999 13 1 1 4BenziG DeBernardiM ManzolL etal Effectoflysergideandnicergolineonglucosemetabolisminvestigatedonthedogbrainisolatedinsitu J JPharmSci 1972 61 348 352NagakawaY AkedoY KakuS etal Effectofnicergolineonplateletaggregation plasmaviscosityanderythrocytedeformabilityingeriatricpatientswithcerebralinfarction J Arzheimittelforschung 1990 8 862 864 1 1受體阻滯劑 可以改善中樞及外周循環(huán) 治療前庭 內(nèi)耳供血不足引起的眩暈 2 抑制腺苷酸環(huán)化酶 減少腦內(nèi)ATP的分解 3 抑制凝血酶產(chǎn)生的前列環(huán)素 降低血小板聚集和血漿粘滯度增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力 尼麥角林通過(guò)增加血供 增加腦內(nèi)ATP 降低血液粘稠度三個(gè)機(jī)制達(dá)到治療眩暈的目的 尼麥角林治療中樞性眩暈療效確切 一項(xiàng)前庭功能紊亂患者的開(kāi)放性安慰劑對(duì)照研究 納入超過(guò)3000例45 85歲的中樞性眩暈患者 結(jié)果顯示 尼麥角林組患者的DARS評(píng)分平均減少68 可以有效改善中樞性眩暈癥狀 40 FelisatiG PignataroO DiGirolamoA etal ArchGerontolGeriatrSuppl2004 9 163 70 尼麥角林治療后循環(huán)缺血性眩暈效果顯著 一項(xiàng)研究納入87例后循環(huán)缺血眩暈 PCIV 的患者 隨機(jī)分為尼麥角林組 n 45 尼麥角林10mg tid 和對(duì)照組 n 42 甲磺酸倍他司汀6mg tid 隨訪2個(gè)月 研究結(jié)果顯示 治療8周后 尼麥角林組總有效率更高 DHI評(píng)分比對(duì)照組下降明顯 且椎基底動(dòng)脈血流流速以及聽(tīng)覺(jué)通路的傳導(dǎo)均顯著改善 以腦干上段最明顯 41 治療后第8周DHI評(píng)分 DHI 眩暈障礙調(diào)查表 p 0 047 治療后第8周臨床療效 p 0 05 李志軍 唐娜 尼麥角林治療后循環(huán)缺血性眩暈的療效觀察 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2013 32 3 291 295 尼麥角林治療椎 基底動(dòng)脈缺血性眩暈效果優(yōu)于尼莫地平 該研究納入198例椎 基底動(dòng)脈供血不足患者 分為尼麥角林組 10mg tid 4周 n 100 和尼莫地平組 10mg tid 4周 n 98 以經(jīng)顱多普勒對(duì)治療前后椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈平均血流速度的比較來(lái)評(píng)價(jià)其療效 研究結(jié)果顯示 尼麥角林組總有效率優(yōu)于尼莫地平組 91 vs44 p 0 01 42 王惠青 張瑩 魏其達(dá) 尼麥角林治療椎 基底動(dòng)脈缺血性眩暈 中國(guó)新藥與臨床雜志 2001 20 3 203 204 總有效率 p 0 01 尼麥角林改善椎 基底動(dòng)脈血流效果優(yōu)于尼莫地平 該研究納入198例椎 基底動(dòng)脈供血不足患者 分為尼麥角林組 10mg tid 4周 n 100 和尼莫地平組 10mg tid 4周 n 98 以經(jīng)顱多普勒對(duì)治療前后椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈平均血流速度的比較來(lái)評(píng)價(jià)其療效 研究結(jié)果顯示 2組治療前后血流速度改善均有非常顯著意義 但組間比較尼麥角林組改善更明顯 43 王惠青 張瑩 魏其達(dá) 尼麥角林治療椎 基底動(dòng)脈缺血性眩暈 中國(guó)新藥與臨床雜志 2001 20 3 203 204 尼麥角林改善中樞性平衡障礙患者眩暈癥狀效果良好 一項(xiàng)意大利的前瞻雙盲安慰劑對(duì)照研究納入了86例平均年齡67歲的中樞性平衡障礙患者 分別給予尼麥角林 30mg bid n 44 和安慰劑 n 45 治療3個(gè)月 研究結(jié)果顯示 尼麥角林組的DARS和DHI評(píng)分較安慰劑組顯著降低 且尼麥角林組的患者超過(guò)50 改善的比例更大 44 FelisatiG BattagliaA etal ClinDrugInvest2002 22 11 731 740 眩暈評(píng)估量表 DARS 評(píng)分 眩暈障礙調(diào)查表 DHI 評(píng)分 尼麥角林改善眩暈癥狀不受年齡限制 45 FelisatiG PignataroO DiGirolamoA etal ArchGerontolGeriatrSuppl2004 9 163 70 一項(xiàng)意大利的前瞻雙盲安慰劑對(duì)照研究納入了86例平均年齡67歲的中樞性平衡障礙患者 分別給予尼麥角林 30mg bid n 44 和安慰劑 n 45 治療3個(gè)月 尼麥角林治療組的療效響應(yīng)速度優(yōu)于對(duì)照組 且尼麥角林的治療作用對(duì)65歲以上的老年人和較年輕的病人同樣有效 該數(shù)據(jù)顯示 不考慮年齡情況下 尼麥角林治療組顯示了較大的評(píng)分改變 與此同時(shí) 安慰劑組則展現(xiàn)些許年齡相關(guān)性 較年輕受試者和大于65歲的受試者DARS評(píng)分改變的比較柱形圖 尼麥角林可改善偏頭痛患者的腦血流 為了研究尼麥角林對(duì)成人偏頭痛患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響 該研究納入156例偏頭痛患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組 尼麥角林10mg tid 2周 n 76 和對(duì)照組 布洛芬300mg qd 2周 n 80 隨訪6個(gè)月 研究結(jié)果顯示 尼麥角林組頭痛側(cè)大腦中動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度降低 且與健康對(duì)照組差異不明顯 說(shuō)明尼麥角林可明顯改善偏頭痛患者的腦血流 防止偏頭痛發(fā)作 46 夏烈新 趙成三