腦血管病總論-甲組.ppt

腦血管病總論 CerebrovascularDiseases 目的及要求 了解急性腦血管病的分類(lèi) 掌握短暫性腦缺血發(fā)作 腦血栓形成 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn) 診斷和治療原則 概念 腦血管疾病 cerebrovasculardiseases CVD 是各種病因使腦血管發(fā)生病變引起的腦部疾病的總稱(chēng) 腦卒中 stroke 是指急性起病 迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管病性臨床事件 高發(fā)病率 高死亡率 高致殘率 高復(fù)發(fā)率 腦卒中 卒中的負(fù)擔(dān) 全球3大死亡原因之一后天性殘疾的第1大原因癡呆的第2大原因腦卒中后有50 出現(xiàn)抑郁個(gè)人和家庭的巨大痛苦天文數(shù)字的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)代價(jià)可能增加 期望壽命 吸煙 糖尿病 肥胖 2001年中國(guó)人群前四位死亡原因 癌癥 腦卒中 心臟病 呼吸系統(tǒng)疾病 城市 農(nóng)村 20 21 19 20 第五屆世界卒中大會(huì) 溫哥華 2004 6每年6月24日世界卒中日 臨床流行病學(xué) 流行病學(xué)資料和臨床表明 腦血管病并非僅僅是老年人所患的疾病 在發(fā)病上有明顯年輕化的傾向 45歲腦卒中6305例 45歲卒中病例58253例 36家醫(yī)院調(diào)查總數(shù)統(tǒng)計(jì) 9 77 90 23 全部卒中病例64 558 北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍調(diào)查36家醫(yī)院 歷時(shí)5年 于2002年6月完成 腦血管解剖 腦由4條大動(dòng)脈供血 即左 右頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈 前循環(huán) 兩條頸內(nèi)動(dòng)脈 起自頸總動(dòng)脈 入顱后分支主要包括 眼動(dòng)脈 后交通動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 供應(yīng)眼部 大腦半球前3 5部分 額 顳 頂 基底節(jié) 前循環(huán) 大腦前動(dòng)脈 在大腦半球內(nèi)側(cè)走行 分支供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3 4及額頂背外側(cè)面上1 4的皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì) 深穿支為基底節(jié)區(qū)前部 內(nèi)囊前肢 部分膝部 尾狀核及豆?fàn)詈饲安?前循環(huán) 大腦中動(dòng)脈 供應(yīng)大腦半球背外側(cè)面2 3深穿支 內(nèi)囊膝 后肢前2 3 殼核 蒼白球 尾狀核 后循環(huán) 兩側(cè)椎動(dòng)脈 發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈 行走于兩側(cè)頸1 6橫突孔內(nèi) 入顱后在腦橋腹側(cè)合成基底動(dòng)脈 主要分支 小腦后下動(dòng)脈 小腦前下動(dòng)脈 腦橋支 小腦上動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈 供應(yīng)大腦半球后2 5及小腦 腦干 丘腦 交通動(dòng)脈Willis環(huán) 前交通動(dòng)脈 雙大腦前動(dòng)脈之間后交通動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈之間 調(diào)節(jié) 代償作用 左右 前后 顱內(nèi)和顱外的血管間也有吻合支 當(dāng)某些動(dòng)脈發(fā)生閉塞時(shí) 可以提供一定的側(cè)支循環(huán) 有一定的代償作用 但腦深部的穿動(dòng)脈吻合支少 且細(xì)小 所以代償作用差 腦血循環(huán)的病生理特點(diǎn) 腦血流量豐富 占每分心搏出量的20 腦代謝旺盛 耗氧 耗糖量占全身供給的20 25 幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備所以腦對(duì)缺血 缺氧十分敏感 腦血管病分類(lèi) 腦血管疾病分類(lèi) 1995年 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò) 一 短暫性的腦缺血發(fā)作 頸動(dòng)脈系統(tǒng) 椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng) 二 腦卒中 蛛網(wǎng)膜下腔出血1 動(dòng)脈瘤破裂引起 先天性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤 感染性動(dòng)脈瘤2 血管畸形3 顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4 其它5 原因未明 腦出血1 高血壓腦出血2 繼發(fā)于梗塞的出血3 腫瘤性出血4 血液病引起5 淀粉樣腦血管病6 動(dòng)脈炎引起7 藥物引起8 腦血管畸形或動(dòng)脈瘤引起9 其他10 原因未明 腦梗死1 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死2 腦栓塞 心源性 動(dòng)脈源性 其他3 腔隙性梗死4 出血性梗死5 無(wú)癥狀性梗死6 其它7 原因未明 三 椎 基底動(dòng)脈供血不足四 腦血管性癡呆五 高血壓腦病六 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 先天性動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤 感染性動(dòng)脈瘤 外傷性假動(dòng)脈瘤 其它 七 顱內(nèi)血管畸形 腦動(dòng)靜脈畸形 海綿狀血管瘤 靜脈性血管畸形 Galen靜脈瘤 顱內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 毛細(xì)血管瘤 腦 面血管瘤病 顱內(nèi)顱外血管交通性動(dòng)靜脈畸形 其它 八 腦動(dòng)脈炎 感染性動(dòng)脈炎 大動(dòng)脈炎 主動(dòng)脈弓綜合癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 顳動(dòng)脈炎 閉塞性血栓性脈管炎 其它 九 其它動(dòng)脈疾病 腦動(dòng)脈盜血綜合癥 顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥 動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良 淀粉樣血管病 動(dòng)脈壁夾層病變 其它 十 顱內(nèi)靜脈病 靜脈竇及腦部靜脈血栓形成 海綿竇血栓形成 上矢狀竇血栓形成 直竇血栓形成 橫竇血栓形成 其它 腦血管病的病因 血管壁病變 如高血壓性動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈炎 先天性血管病 血管損傷 腫瘤等 腦血管病的病因 心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變 高血壓 低血壓 各種心功能障礙如心衰 房顫 傳導(dǎo)阻滯 心瓣膜病等 腦血管病的病因 血液成分及血流變學(xué)改變 血粘稠度升高 如高血脂 高血糖 脫水 紅細(xì)胞增多 血小板增多 白血病等 凝血機(jī)制異常 紫癜 血友病 抗凝劑應(yīng)用 DIC 產(chǎn)前 產(chǎn)后 避孕藥應(yīng)用等 腦血管病的病因 其他 血管外因素 頸椎病 腫瘤壓迫血管血管內(nèi)因素 各種栓子 脂肪 空氣等 卒中的危險(xiǎn)因素 可以改變的危險(xiǎn)因素 無(wú)法改變的危險(xiǎn)因素 高血壓 Hypertention 吸煙 Smoking 心臟病 Heartdisease 高膽固醇水平 Hypercholesterolemia 糖尿病 Diabetes 肥胖 無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄過(guò)量飲酒 alcohol 紅細(xì)胞比積升高 即紅細(xì)胞增多 口服避孕藥 特別是吸煙的女性 高同型半胱氨酸血癥 吸毒和長(zhǎng)期應(yīng)用麻醉藥 久坐的生活習(xí)慣精神緊張 年齡 性別 種族 有卒中和TIA病史或家族史 短暫性腦缺血發(fā)作 Transientischemicattack TIA 頸動(dòng)脈或椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過(guò)性供血不足 導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性功能障礙 歷時(shí)短暫 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至2小時(shí) 24小時(shí)內(nèi)完全緩解 不留后遺癥 經(jīng)常反復(fù)發(fā)作 病因機(jī)制 血流動(dòng)力學(xué)型 微栓塞型 動(dòng)脈 動(dòng)脈 心源性 梗死型 短暫性腦缺血發(fā)作 不同血管的TIA表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA偏身運(yùn)動(dòng)障礙偏身感覺(jué)障礙單眼一過(guò)性黑蒙一過(guò)性語(yǔ)言障礙 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈平衡障礙復(fù)視吞咽困難和構(gòu)音不良交叉性運(yùn)動(dòng)障礙和 或感覺(jué)障礙猝倒發(fā)作 治療 1 去除危險(xiǎn)因素 積極治療高血壓 一般血壓在140 90mmHg以下 糖尿病患者在130 85mmHg以下 戒煙 合理治療冠心病 心律失常 心衰和瓣膜病 禁止過(guò)度飲酒 輕中度飲酒 1 2drinks d 可減少卒中的危險(xiǎn) 治療血脂異常 ATPIII 空腹血糖 126mg dl 體力活動(dòng) 每次30 60分鐘 每周3 4次 停用絕經(jīng)后雌激素替代治療 治療 2 藥物治療 治療 3 手術(shù)治療 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 血管內(nèi)治療 腦梗死 cerebralinfarction 腦血液供應(yīng)障礙 導(dǎo)致局限性腦組織的壞死和腦軟化包括 腦血栓形成 腦栓塞 分水嶺腦梗死 腔隙性腦梗死 腦血栓形成 cerebralthrombosis 各種原因?qū)е履X動(dòng)脈管腔狹窄 閉塞 血栓形成 使血流中斷 供血區(qū)發(fā)生缺血 缺氧 腦組織壞死原因 動(dòng)脈粥樣硬化 病理生理 血栓形成機(jī)制 凝血瀑布 神經(jīng)細(xì)胞缺血性損傷機(jī)制 缺血瀑布 凝血瀑布 coagulationcascade 神經(jīng)細(xì)胞缺血性損傷機(jī)制 Thromboembolizedbloodvesselwithrecanalization PICA PosteriorInferiorCerebellarArtery InternalCarotidArtery VertebralArtery Athroscleroticplaque Thrombus Embolus Occlusivethrombus CerebralCirculationandThromboembolicLesions 圖 為傳統(tǒng)概念的缺血性半暗帶的 模型 淺顏色代表 的異常區(qū) 為梗死的核心區(qū) 黃顏色代表灌注異常區(qū) 為半暗帶區(qū) 圖 為新的缺血性半暗帶的 模型 分四個(gè)區(qū)域 良性低灌注區(qū) 粉紅色 灌注異常區(qū) 黃色 彌散異常區(qū) 淺藍(lán)色 核心壞死區(qū) 深藍(lán)色 淺藍(lán)色及黃色為半暗帶區(qū) 缺血性半暗帶的 模型 影像表現(xiàn) CBF和腦組織改變的關(guān)系 臨床表現(xiàn) 臨床類(lèi)型 完全型 進(jìn)展型 可逆性腦缺血性神經(jīng)功能缺失 RIND 數(shù)小時(shí)至數(shù)天到達(dá)高峰不同動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn) 缺血性卒中的臨床證候 輔助檢查 CT 低密度灶MRI 長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)時(shí)間問(wèn)題 輔助檢查 頭顱CT頭顱MRIDWIPWI血管造影CTAMRADSATCD頸部血管彩超腰穿檢查 各類(lèi)型缺血性腦卒中鑒別診斷簡(jiǎn)表 治療 原則 超早期溶栓 減少再灌注損傷 早期康復(fù)卒中單元 strokeunit 的概念 TIMEisBRAIN 卒中單元 新的病房管理模式 集藥物治療 肢體功能康復(fù) 語(yǔ)言訓(xùn)練 心理康復(fù)和健康教育為一體 按不同時(shí)間分期來(lái)確定治療方針 卒中分類(lèi)定義治療方針 超早期 指發(fā)病6小時(shí)之內(nèi) 此時(shí)半暗帶還存在 為治療的最關(guān)鍵時(shí)期 溶栓 降纖 抗凝 抗血小板聚集劑 血液稀釋療法 腦保護(hù)劑等 早期 指發(fā)病后6 72小時(shí) 此時(shí)半暗帶已消失 此期溶栓治療已無(wú)意義 降纖可試用 但時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng) 抗凝也可試用 但效果不一定 抗血小板聚集劑可用 腦保護(hù)劑應(yīng)在此時(shí)使用 急性期后期 指發(fā)病后72小時(shí)到1周 仍然處于急性期 但病期相對(duì)延長(zhǎng) 此期主要控制感染和其他并發(fā)癥 治療以抗血小板聚集劑為主 溶栓 降纖意義不大 抗凝可試用 但效果不肯定 腦保護(hù)劑應(yīng)在此期用 恢復(fù)期 指發(fā)病1周以后 此期病情穩(wěn)定 肢體功能逐步恢復(fù) 治療以抗血小板聚集劑為主 腦保護(hù)劑也重要 應(yīng)積極配合康復(fù)治療 腔隙性腦梗死 lacunarinfarct 腦深部組織的缺血性微梗死腔隙狀態(tài)常見(jiàn)的腔隙綜合征 腦栓塞 cerebralembolism 各種栓子進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)造成血流阻塞 引起供血區(qū)域腦組織缺血壞死及腦功能障礙栓子來(lái)源 最常見(jiàn)為心源性臨床表現(xiàn) 發(fā)病最為急驟 數(shù)秒 數(shù)分鐘 分水嶺腦梗死 cerebralwatershedinfarction 由于血流動(dòng)力學(xué)因素引起相應(yīng)較大血管供血區(qū)的局限性缺血 腦出血 intracerebralhemorrhage 非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血原因 高血壓動(dòng)脈硬化是最常見(jiàn)原因長(zhǎng)期高血壓 形成微動(dòng)脈瘤 血壓突然升高 造成破裂腦出血?jiǎng)用} 豆紋動(dòng)脈 臨床表現(xiàn) 數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰一般癥狀不同部位的癥狀輔助檢查 CT高密度影與其他昏迷的鑒別治療 內(nèi)科治療 注意降壓方法 外科治療 蛛網(wǎng)膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱(chēng)原發(fā)性 軟腦膜血管破裂繼發(fā)性 其他部位出血破入蛛網(wǎng)膜下腔病因 先天性動(dòng)脈瘤 腦血管畸形 高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤 臨床表現(xiàn) 發(fā)病急驟 數(shù)分鐘 頭痛 腦膜刺激征 并發(fā)癥 血管痙攣 再出血 腦積水輔助檢查 CT 腦脊液 DSA CTA MRA治療 制止繼續(xù)出血 預(yù)防腦血管痙攣 去除出血原因 防止復(fù)發(fā) 出血性腦卒中鑒別簡(jiǎn)表 治療 內(nèi)科治療外科治療 急性中風(fēng)治療6D原則 Detection 發(fā)現(xiàn) 早期發(fā)現(xiàn)癥狀Delivery 輸送入院 迅速將患者送到醫(yī)院Door 住院 經(jīng)急診室分類(lèi)后收住普通病房 中風(fēng)診療所或ICUData 數(shù)據(jù) 迅速開(kāi)始CT檢查 體檢和病史采集Decision 決斷 應(yīng)用藥物還是其他治療Drug 藥物 適時(shí)開(kāi)始治療 腦血管病的三級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防 控制腦卒中的主要危險(xiǎn)因素 控制高血壓 防治心臟病 糖尿病和高脂血癥 特別防治老年人常見(jiàn)的房顫 以免引起腦栓塞 具有腦梗死的危險(xiǎn)因素但還沒(méi)有發(fā)生腦梗死的高危人群進(jìn)行預(yù)防 以防止腦梗塞的發(fā)生 二級(jí)預(yù)防 通過(guò)早期診斷和早期治療 防